一名 59 岁汉族女性患者，右利手，有30年尿频及自主排尿困难病史。近 4 个月来，其排尿症状逐渐加重。过去3年间，患者偶尔出现头晕及意识障碍，每次症状均在数分钟内自行缓解。住院期间，患者出现头晕发作，并伴有恶心、呕吐症状。由于此前症状尚可耐受且存在经济困难，患者未接受过系统的医学评估。患者无高血压、糖尿病或恶性肿瘤病史，患者是一名农民，无吸烟、饮酒史，无药物、酒精或物质滥用情况，亦未发现相关环境危险因素，家族中无已知遗传性疾病史。

神经系统检查显示，患者反应迟缓、沟通障碍，具体表现为语言流畅度下降、语法错误增多。简易精神状态检查（MMSE）得分为 16/30 分，蒙特利尔认知评估（MoCA）得分为 17/30 分，在短期记忆、时间和空间定向力、计算力、注意力及视空间功能等领域均存在缺陷。未发现颅神经异常，感觉及运动系统检查无明显异常。Romberg 征阳性，指鼻试验显示左侧存在轻度不稳及动作不准，跟膝胫试验显示双侧共济失调。病理反射和脑膜刺激征均未见。

尿常规检查显示白细胞计数升高（白细胞：35/μL，↑），尿培养结果正常。包括肾功能检查在内的基础实验室检查均在正常范围内。超声检查及腹部CT扫描显示肾脏及膀胱无明显异常。尿流动力学检查提示压力性尿失禁及逼尿肌功能障碍。

认知障碍主要定位于大脑皮层。患者的意识障碍提示上行网状激活系统受累。Romberg 征阳性提示本体感觉通路受损。协调功能检查异常，提示病变可能定位于小脑半球。最后，患者的泌尿系统症状及尿流动力学检查显示逼尿肌功能障碍与膀胱感觉迟钝。逼尿肌功能障碍通常源于三大主要病因：神经源性因素、肌源性功能障碍及神经肌肉功能障碍。患者存在膀胱感觉迟钝，提示膀胱感觉神经支配可能存在异常。图 1 展示了调控排尿的整合神经环路，其中膀胱感觉传入通路以红色突出显示。

图 1 膀胱功能神经调节示意图

多系统受累表现强烈提示病变同时累及周围神经系统与中枢神经系统。自身免疫性疾病（如神经精神性系统性红斑狼疮、抗 CASPR2 抗体相关自身免疫性脑炎）可能导致认知障碍与自主神经功能障碍。其次，这些症状也可能提示代谢性疾病（如线粒体脑肌病、溶酶体贮积症），但未发现明显的多外周器官受累证据。第三，患者慢性进行性多系统受累表现高度支持神经退行性疾病诊断。最后，尽管家族史阴性，仍需考虑成人起病的脑白质营养不良等遗传性疾病。

脑部DWI显示双侧双侧皮质下白质沿皮质边缘呈高信号（图 2A）。FLAIR序列显示小脑旁蚓部及大脑半球皮质下白质存在弥漫性、对称性高信号（图 2A）。由于患者经济限制且认知障碍导致配合度差，未进行脑电图（EEG）检查。临床及影像学表现提示神经元核内包涵体病（NIID），这是一种罕见的神经退行性疾病，通常由细胞核内包涵体积聚引起。

皮肤活检电镜检查显示细胞核内存在含丝状物质的包涵体，且无界膜（箭头所示）（图 2B）。皮肤活检组织 p62 免疫组化染色显示成纤维细胞核内存在包涵体（图 2B）。该患者还合并小纤维神经病（SFN），与对照组相比，前臂远端表皮内神经纤维密度降低（2.23 根 / mm）²（图 2B）。基因检测（图2C）显示GGC异常扩增，患者 NOTCH2NLC 基因存在 121 次 GGC 重复序列，＞60，确诊为神经元核内包涵体病（NIID）。

图2神经元核内包涵体病（NIID）患者相关检查结果

（A）左图：脑部DWI序列显示，皮髓质交界区出现曲线状或带状高信号；右图：FLAIR显示，小脑旁蚓部及双侧大脑半球皮层下白质存在弥漫性、对称性白质高信号。（B）左图：皮肤活检组织 p62 免疫组化染色（比例尺 = 50μm）；中图：电镜下可见含丝状物质的核内包涵体，无界膜（箭头所示）（比例尺 = 10μm）；右图：蛋白基因产物 9.5（PGP 9.5）抗体染色显示表皮神经纤维减少，与对照组相比，前臂远端表皮神经纤维密度为 2.23 根 / mm（比例尺 = 50μm）。（C）患者 NOTCH2NLC 基因存在121 次 GGC 重复序列，＞60。

由于患者存在自主神经系统功能障碍，给予口服 α 受体拮抗剂以缓解膀胱张力。针对认知障碍，建议患者进行认知训练及社交活动，以维持认知功能、延缓认知衰退。给予静脉输注 α-硫辛酸（0.6g，每日一次）及辅酶Q10（10 mg，每日一次），以调节细胞能量代谢、减轻氧化应激。

住院两周后，患者尿频症状有所改善，但认知功能无明显好转。出院后，患者继续服用艾地苯醌等抗氧化剂及线粒体保护剂，以减轻神经退行性损伤。尽管未获得脑电图（EEG）检查结果，仍经验性给予托吡酯治疗可能存在的癫痫发作。

确诊神经元核内包涵体病（NIID）18个月后，患者因病情进展出现食欲减退、全身乏力，前往当地医疗机构住院治疗。入院时临床评估显示认知障碍进一步加重，MMSE得分为 10/30 分。腹部CT显示膀胱明显尿潴留。患者被诊断为NIID、高钠血症、高氯血症及压疮。9 天后，患者因呼吸窘迫前往急诊科就诊，但家属拒绝住院治疗、气管插管及进一步治疗，最终患者在医生明确告知风险后仍办理出院。

神经元核内包涵体病（NIID）是一种神经退行性疾病，其特征是核内存在嗜酸性透明包涵体。由于累及多个系统，临床表现表现出高度异质性。既往研究将 NIID 分为 4 种亚型：痴呆为主型、运动障碍为主型、发作性症状为主型及肌无力为主型。常见症状包括发作性症状（66.8%）、自主神经功能障碍（64.0%）、运动障碍（50.2%）、认知障碍（49.4%）及肌无力（30.8%）。

本例患者最初以持续 30 年的排尿症状（自主神经功能障碍）为主要表现，导致诊断延迟。随后出现发作性头晕、晕厥及认知障碍，提示可能为自主神经功能障碍为主型 NIID。NIID 也可以排尿症状为首发表现，早期尿流动力学检查多表现为尿潴留，后期可能进展为膀胱过度活动症及尿失禁。这些排尿症状可较全身症状提前出现长达 12 年。因此，当患者出现早期排尿功能障碍合并认知障碍时，临床医生应考虑 NIID 等累及自主神经系统的神经退行性疾病作为鉴别诊断。

患者脑部磁共振弥散加权成像（DWI）显示皮髓质交界区出现特征性高信号，与 NIID 典型影像学表现一致。此外，FLAIR显示小脑旁蚓部存在弥漫性、对称性高信号，与患者的共济失调有临床相关性。

NIID 的遗传基础是NOTCH2NLC 基因中 GGC 重复序列扩增，该异常可导致神经毒性，并翻译产生含多聚甘氨酸的致病性蛋白。本例患者 NOTCH2NLC 基因存在 GGC 重复序列异常，＞60。目前，NIID 的诊断需同时结合NOTCH2NLC 基因检测及皮肤活检病理证实。本例患者皮肤活检显示核内包涵体及小纤维神经病（SFN），这不仅强调了SFN 在 NIID 发病机制中的作用，也强调了 SFN 在神经退行性疾病中的重要意义。NIID 尚无有效治疗方法，治疗以支持治疗及对症治疗为主。相关基因治疗研究正在进行中。艾地苯醌等抗氧化剂可能对 NIID 患者有益。

本病例提示，排尿功能障碍可能是 NIID 的首发表现。对于以排尿功能障碍为首发症状且合并认知障碍的患者，应警惕 NIID 的可能。在临床实践中，神经科医生应重视 NIID 患者的排尿功能障碍，因为该症状可能较其他症状提前数年出现。

参考文献：Bu S, Han Y, Liu N, Lu Y, Xie C, Wu D. Clinical Reasoning: A 59-Year-Old Female Patient With Urinary Dysfunction and Lightheadedness. Neurology. 2025 Nov 11;105(9):e214233.