当前，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的疾病负担持续加重，已成为全球范围内的主要致死原因。预计到2050年，ASCVD每年将造成1500万人死亡，防控形势极为严峻¹。中国是心血管疾病大国，患病人数已高达3.3亿，其中，60%的心血管死亡与动脉粥样硬化相关，已成为我国面临的重大公共卫生挑战^2-3。

血脂异常是动脉粥样硬化病变进展的持续性危险因素，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）长期控制在目标范围内，是降低心血管事件风险的关键策略。在降脂治疗路径中，他汀类药物始终居于基石地位，以他汀类药物为基础，联合非他汀类药物的“他汀+”联合治疗策略，将降脂治疗带入了全新时代。本期，海军军医大学附属长征医院厉娜医生分享了一例通过科学制定“他汀+”联合治疗方案，实现患者血脂水平精准管控达标的诊疗实践案例，为临床同类病例的管理提供参考。医脉通特邀海军军医大学附属长征医院梁春教授对本病例进行点评，深入解读极高危心血管疾病患者的个体化治疗策略。

病例简介

基本信息：男性，48岁，经商。现病史：体检发现血脂升高5年，总胆固醇（TC）9.6 mmol/L 、甘油三酯（TG）2.3  mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.8 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）7.24 mmol/L，未行规范治疗，无胸闷、胸痛、无头晕，无其他不适。精神可，饮食、睡眠、大小便可。

既往史：高血压史3年，最高血压160/110 mmHg，口服缬沙坦（80mg 1次/日），血压控制在130-145/90-100 mmHg，否认糖尿病及其他慢性病史。个人史：吸烟史25年，40支/日，未戒烟；饮酒史10年，白酒2两/天，未戒酒。

家族史：父亲高血压、冠心病史。     

完善相关检查

查体：体温36.3℃，血压146/95mmHg，脉搏92次/分，呼吸18次/分，神清，神可，口唇无紫绀，颈部浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音。心界无明显增大，心律齐，心脏瓣膜区未闻及病理性杂音，A2＞P2；腹平软，无压痛反跳痛，未扪及明显肿块，肝脾肋下未及。Murphy’s征阴性。移动性浊音阴性。双侧肾区无明显叩痛，双侧下肢无水肿。神经系统检查阴性。

辅助检查：

心电图：窦性心律，ST-T改变。

心脏超声： 轻微二尖瓣关闭不全，主动脉瓣退行性变伴轻中度关闭不全，左室舒张功能减退。

冠脉CTA：左主干（LM）见混合斑块，局部管腔轻微狭窄；左前降支（LAD）中段见钙化混合斑块，局部管腔中度狭窄；左回旋支（LCX）中远段见钙化混合斑块，局部管腔中度狭窄；右冠状动脉（RCA）重点见软斑块，局部管腔中度以上狭窄。 

诊断

• 混合型高脂血脂

  
  

• 冠状动脉粥样硬化性心脏病

  
  

• 高血压3级（很高危）

  
  

• 高尿酸血症

治疗方案

• 一般治疗：低盐低脂饮食，加强运动，严格戒烟

  
  

• 抗栓治疗：阿司匹林肠溶片100mg qd po

  
  

• 降脂策略：阿托伐他汀20mg qd po + 依折麦布10mg qd qd po + 依洛尤单抗140mg biw sc

  
  

• 降压策略：缬沙坦80mg qd po + 琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd po + 氨氯地平5mg qd po

  
  

• 尿酸管理：非布司他片40mg qd po

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随访

经过治疗，患者病情好转，血压、尿酸等指标均达标，具体血脂变化如下：

海军军医大学附属长征医院梁春教授对病例进行精彩点评：

本例患者有明确的动脉粥样硬化性心血管疾病，同时合并高胆固醇血症、高血压3级（很高危）、高尿酸血症、吸烟等多重心血管代谢疾病，属于动脉粥样硬化性心血管疾病极高危患者，面对此类患者，如何规范管理改善患者临床预后是心内科医生面临的难题。根据最新管理理念，以“改善心血管结局”为目标的心血管代谢危险因素强化综合管理（包括血脂、血压、尿酸等）是重要的环节，早期达标可提高患者的远期获益，最大限度的降低心血管风险。

在血脂管理方面，《中国血脂管理指南（2023）》4建议极高危患者LDL-C需降至1.8mmol/L以下，且较基线降幅需超过50%，并明确强调他汀类药物在降脂治疗中的基石地位，建议依据患者个体化LDL-C目标，适时联合非他汀类药物，以实现血脂的强效与平稳控制。值得注意的是，在众多他汀类药物中，阿托伐他汀钙片（原研药）是目前国内唯一获批用于冠心病适应症的他汀，具备确凿证据支持其可降低主要不良心血管事件风险。本例患者在起始治疗阶段采用了“阿托伐他汀联合依折麦布与依洛尤单抗”的三联强化降脂方案，充分发挥了不同机制药物的协同增效作用：他汀类药物通过抑制胆固醇合成限速酶从源头抑制肝脏内胆固醇合成，稳坐降脂治疗最主要的机制通路，把控人体降脂“主战场；同时，其还可间接增加LDLR“数量”，加速血液胆固醇的摄取和代谢，进一步促进LDL-C的清除，在“分战场”发挥降脂作用，实现“双效驱动，高效降脂”⁵。依折麦布通过选择性抑制肠道NPC1L1活性，有效减少肠道内胆固醇的吸收⁶；而PCSK9抑制剂则是通过延长现有 LDLR 的“寿命”，减少其降解发挥作用⁷。三者联合实现LDL-C从7.24mmol/L 降至1.68mmol/L，显著降低动脉粥样硬化进展风险。

值得警惕的是，在出院8周后患者将降脂方案调整为“依折麦布联合英克司兰”，自行停用他汀后，患者血脂出现反弹，再次印证了他汀在血脂管理中不可替代的基石地位。多项临床研究提示，即使使用PCSK9抑制剂等新型降脂药物，若未能与他汀联用，其降脂疗效与治疗持续性均可能受到影响。例如，ODYSSEY APPRISE研究的事后分析⁸显示，在他汀治疗基础上联合PCSK9抑制剂，患者LDL-C达标率更高；另有回顾性研究9表明，未联合他汀或依折麦布即启用PCSK9抑制剂的患者，在一年内中断所有降脂治疗的风险显著增加。

此外，在血压与尿酸等代谢指标的协同管理方面，本例联合使用缬沙坦、氨氯地平与美托洛尔，实现血压和心率的平稳控制；非布司他有效降低血尿酸水平；并辅以生活方式干预改善糖代谢指标和甘油三脂水平，充分体现了“全面控制心血管代谢危险因素”的整合管理理念，有助于降低复合终点事件风险。

综上，对于合并多重代谢异常的动脉粥样硬化性心血管疾病患者，应进一步强化“以心血管结局为导向的多维度精准管理”策略，贯穿“个体化”与“全程化”的核心原则。在降脂路径中，仍应坚持以他汀为基础，根据患者具体情况科学联合依折麦布、PCSK9抑制剂等非他汀类药物，同时综合调控血压、尿酸等代谢指标，并积极推行生活方式干预，从而全面改善患者远期预后。

专家简介

梁春 教授

• 海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）

• 心内科主任主任医师/教授/博士生导师

• 欧洲及美国心脏学会Fellow（FESC、FACC）

• 中国中西医结合学会心血管病专业委员会  候任主任委员

• 中华医学会心血管病专业委员会   常务委员

• 上海市医学会心血管病专业委员会  主任委员

• 全军心血管病专业委员会  副主任委员

• 2025上海东方心脏病学会议（OCC）  执行主席

• 入选“国之名医·卓越建树”、上海市浦江人才、上海市医学领军人才、上海市科委优秀学术带头人等

专家简介

厉娜 教授

• 海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）

• 医学博士，副主任医师

• 以心力衰竭为主攻方向，擅长高血压、冠心病及心脏急危重症的救治

• 中国中药协会微循环用药专业委员会委员

• 中国医疗保健国际交流促进会心血管分会委员

• 上海市医学会心血管病专科分会心力衰竭学组成员

• 上海市医学会心血管病专科分会心脏康复学组成员

• 《中国心血管病研究》杂志青年编委

• 主持国家自然科学基金1项，参与编写医学及科普著作7部，以第一作者发表SCI论文及核心期刊论文20余篇

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