作者：王文娟，刘宇亮，娄晶，广安门医院济南医院医学影像科

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是以胰腺水肿、出血和坏死为特点的一种炎症性损伤疾病，常因多种病因导致胰腺组织自我消化。临床特点为急性上腹痛和血淀粉酶或者脂肪酶水平升高。大多数患者病情较轻，预后良好；少数患者可能出现多脏器功能障碍、局部胰腺并发症并导致较高的病死率。

及早识别可能进展为重症的患者并积极采取有效监测和治疗措施，对于改善患者预后具有重要的临床意义。多个评分系统（ 如AP床边重症指数、APACHEⅡ、兰森评分）已被提出并应用于预测重症AP的发生，但这些评分系统均具有一定的局限性，无法满足临床需求。典型的CT检查表现是诊断AP的重要依据。MRI检查可用于有碘对比剂过敏、肾功能不全或孕妇患者，其在检测胰腺水肿方面比CT更具敏感性，也可用于评估是否存在局部并发症。

近年来，影像组学发展迅速并展现出了显著优势，相较于传统的临床评分和模型而言，提高了对AP严重程度、胰腺周围坏死、复发等方面的预测性能，为AP的诊断和治疗提供了更准确的指导。

1.　AP 严重程度分类临床研究进展

1992年在亚特兰大召开的会议确立了AP的分类方法，这是在AP诊治中首次达成的全球性共识，它颠覆了以往基于病理学变化的AP分类方式，这一分类系统按AP的严重程度将其划分为轻型AP与重型AP两大类。在多年的临床实践中，随着对疾病研究的深入和影像学技术的持续进步，该分类法开始显示出其固有的局限性，一项对1993年以后发布的超过400篇文献进行的研究表明，超过一半的文献改变了疾病严重程度分类、器官功能衰竭的亚特兰大定义，尤其在局部并发症的界定方面，认识分歧较大。

为更好地评价AP病情和纠正某些混乱观念，国际AP修订工作组发布了2012修订版亚特兰大分级（revised Atlanta classification，RAC），将AP严重程度分为轻度AP（mild acute pancreatitis，MAP）、中度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和重度AP（severe acute pancreatitis，SAP）三级。基于决定因素的分级（determinant-based classification，DBC）是临床上另一个常用的AP严重程度分级，该分级基于器官功能障碍和感染两项指标的预后因素，分为轻型、中型、重型、危重型AP。

鉴于RAC和DBC 在预测病死率、重症监护病房（intensive care unit，ICU）入住率及住院时间方面无明显差异，中国AP诊治指南（2021版）推荐：RAC和DBC均可应用于AP严重程度的分级分类。

2.　CT 检查在AP 严重程度评估中的应用

影像学检查通常用于诊断临床病情不明确的AP或者需要查明AP的根本病因，或者评估AP并发症或疾病严重程度，或者引导介入治疗。BALTHAZAR等提出的用CT平扫分级评价AP严重程度是最早的影像学分级系统，并将AP的严重程度划分成A~E级五个等级。该分级系统操作简便，无需静脉注射对比剂，但其缺点是不能准确地进一步说明胰腺坏死及腹膜后积液患者相关并发症的危险性。

随着螺旋CT检查的问世，AP影像学分级系统获得了进一步的发展，TASU等采用注射对比剂的方法发现测量胰腺组织的CT值能够判断出胰腺坏死，并且预测AP严重程度，但该样本量较少（仅28例患者），利用最新CT技术可重复性不佳，这些因素限制了结果的有效性。BALTHAZAR等分析了胰腺坏死与住院天数、并发症进展、死亡的关系，胰腺是否发生坏死以及坏死的面积差异，对预测患者的病死率及并发症的发生率都有重大意义，并且还提出了一个简明评分系统即CT严重指数（CT severity index，CTSI），包含BALTHAZA平扫分级评分（0~4分）和胰腺坏死评分（0~6分）两部分，总分最高为10分，其中轻度CTSI为0~3分，中度CTSI为4~6分，重度CTSI为7~10分。该评分系统将早期CT分级系统和胰腺坏死程度相结合，更好地、简明地评估患者病情严重程度。

之后BALTHAZAR综述了在评价AP预后方面临床、实验室、影像学检查各自的优势和局限性，并且强调了增强CT可帮助评价局部胰腺形态学改变、胰腺坏死的存在及范围，更好地评价患者的病情严重程度和预后。然而CTSI也有一些局限性，它不包括胰腺外或血管并发症，并在观察者间的分歧偏差较大。

鉴于以上局限性，ALBERTI等提出了改进CT严重程度指数（MCTSI）进行评价，此评价体系由严重程度分级、胰腺坏死程度及胰腺外并发症三部分组成，AP 严重程度被划分为三个等级：轻度为0~3 分，中度为4~6 分，重度为7~10 分。MCTSI显著提高了对AP严重程度与器官衰竭进展关联性的识别能力，并在预测患者死亡率方面展现出良好的效能。DEWAELE 等首次提出以CT 检查为基础的胰外炎症评估体系（extrap pancreatic inflamation on CT score，EPIC），由胸腔积液、腹水和腹膜后炎症、肠系膜炎性反应四个部分构成，将AP的严重程度分为两个等级：轻度为0~3分，重度为4~7分。此评分操作简便，无需增强CT扫描，可在病程早期评价病情严重度及预测疾病转归，但缺点是不能辨别一过性和持续性器官衰竭。

AP的炎症反应可以从胰腺自身逐渐累及胰周脂肪，再蔓延至肾周间隙，腹膜后间隙、腹腔等，导致全身炎症反应综合征及胰腺外重要器官的功能障碍，如呼吸系统、肾脏等，炎症波及的范围或者相关部分并发症的出现可以反映AP的严重程度。CT检查显示肾筋膜和肾旁后间隙（posterior pararenal space，PPS）的解剖细节良好。

严志汉等研究了AP 累及PPS 与AP 严重程度及CTSI 相关性，表明PPS的CT形态及纵向扩展等级评分与AP严重程度之间存在正相关，对评估AP的严重性有一定参考意义，且只用CT 平扫便可评估。另有学者专注于AP导致肾周间隙内桥隔（bridging septa in the perirenalspace，BSPS）的CT特征，探讨了BSPS的增厚、积液情况及其分布范围广度与EPIC评分的关联性，研究发现BSPS的CT表现与EPIC评分两者呈正相关，有助于评估AP的临床严重性。此外，AP肺部常见并发症之一的胸腔积液（pleural effusion， PE）的发病率为4%~17%。研究表明与传统的Ranson评分和APACHE评分相比，PE的出现能更精确地预测疾病严重性。

贾玲燕等分析了246例AP患者病情严重程度与PE 之间的关联性，应用APACHE Ⅱ和CTSI对病情严重性进行评价，结果显示随着病情加重，PE的严重程度也逐渐加重。也有文献报道PE量对AP病情评估的价值，结果表明PE量越多AP病情越严重， SAP并发症也增多。另有研究发现AP患者胸部损伤的发生率及CT分级均与AP严重程度相关，可作为判断AP严重程度的影像学参考依据。CT灌注成像是通过静脉注射对比剂，而后采集灌注组织相关灌注参数，用以反映机体生理功能的一种功能性成像方法。

SKORNITZKE 等运用CT灌注显像研究胰腺病变，并测量了正常及不同病变的胰腺的灌注水平。CT检查对胰腺实质坏死和胰腺炎局部并发症的诊断具有较高的准确性，但对诊断早期小于30% 的胰腺坏死病变特异性较差。CT灌注成像能定量反映组织缺血状态，可以很好地解决这一问题。YAMAMIYA 等对84例AP 患者24 h以内的CT灌注成像进行分析，发现该技术可以用于评估AP严重程度。

KONNO 等也证实了CT灌注成像对SAP发生胰腺坏死较单纯血管成像更为精准，且坏死区仅存在于缺血与痉挛并存的部位。贾清等研究表明，CT灌注成像诊断胰腺坏死具有100%的敏感性和90. 9%的特异性，对SAP早期诊断及预后有一定的参考价值。目前CT检查仍然是AP的主要诊断方法，但患者若存在肾功能不全或对比剂过敏，一般在AP早期阶段不建议行CT增强检查。

3.　MRI 检查在AP 严重程度评估中的应用

MRI具有较好的软组织分辨力，无电离辐射及碘对比剂肾毒性、低致敏性。磁共振脂肪抑制、DWI等技术，极大地改变了MRI检查对胰腺病灶的显示，MRI检查用于AP严重程度的评价日趋广泛。YOKOE等首次使用不同场强MRI检查鉴别轻度和重度AP，发现1. 0 T MRI增强检查无法鉴别MAP及SAP；但在场强为1. 5 T MRI检查中，SAP相较MAP 信号强度明显减低。也有文献报道了MRI 严重指数（MRI severity index，MRSI），认为MRSI是评估AP严重程度的可靠指标，与CT检查相比，其禁忌证少，且对预测AP预后具有一定的临床意义。

ROCHA等回顾性分析AP患者的MRI平扫及CT增强检查，发现CTSI与MRSI结果有良好的相关性，MRI 平扫诊断SAP 敏感性和特异性分别是100%、82. 6%，表明MRI可以精准评价AP 严重性。李娜等利用APACHEⅡ评分系统与MRSI对68例AP 患者进行严重程度评估，与APACHEⅡ评分相比，MRSI 更适合AP 局部并发症的严重程度评估。

另有研究表明，胰腺外炎症病变的MRI评分比胰腺外炎症CT评分更有助于AP严重程度的评估。DWI通过捕捉水分子微观运动反映机体的正常以及异常生理，目前已被广泛用于腹部病变临床诊断。有研究表明，对于在BALTHAZAR等级中形态改变较小的AP，DWI更能早期确诊A、B级AP，而ADC值在AP严重度分级中的应用价值不大。另有研究分析AP与对照组之间的DWI相关参数，如水分子扩散异质性指数值、快速扩散ADC 分数等，发现DWI联合MRI可准确地反映AP患者病情和组织异质性，提高鉴别诊断价值，对病情严重程度进行准确分级。现今临床上AP的影像学诊断方法主要依靠CT检查，无法使用CT检查或CT检查诊断效能不佳时，MRI检查可作为一种较好的替代检查方法。

4.　影像组学在AP 严重程度评估中的应用

影像组学是近年来快速发展的一门新兴学科，其通过高通量的方法提取定量特征，进一步将图像信息转化成高维数据，可以深入捕捉肉眼无法观察到的病变异质性信息，然后将患者的成像数据与复杂的生物信息学工具结合起来，构建成模型，可以显著提高AP诊断和预后预测的准确性。LIN等以259例AP患者为研究对象，构建了一种基于MRI增强T1WI的AP影像组学预测模型，其曲线下面积为0. 848，准确率为81. 0%，相较于APACHEⅡ、BISAP 以及MRSI 预测效能显著提升。

研究显示T1WI增强影像组学特征能较好地反映不同严重程度AP初期胰腺组织内的潜在差异。国内学者将200例AP患者的CT平扫和CT增强图像采用随机森林模型进行影像组学特征提取并对AP进行严重性预测。结果发现与CT平扫及增强检查相比，基于增强CT检查图像构建的三期联合RF模型可以更好地预测AP的严重性。

陈钰莹等选取152例胆源性AP患者行CT双期增强检查，利用ROC曲线下面积对各模型效能进行评估，相较于临床评分系统，CT增强影像组学模型对评估胆源性AP的严重性具有明显的优势，其中动静脉联合模型显示出更高的准确性。目前影像组学在临床应用中存在一定的挑战性，如感兴趣区的分割多为人工分割，过程冗繁，且医师个人的主观因素也是影响模型精度的重要因素。

常规影像学检查的一些特征在评价AP严重程度方面具备一定的可参考性，一些重要的评分及分级标准也为临床诊疗提供了可靠的指导意见，但是都存在其自身局限性，尤其在AP早期较难通过常规影像学检查判断严重程度；而影像组学能够更好地揭示病灶的异质性，由此建立的模型可以与常规影像学检查联合评价，有望为早期评价AP严重程度提供新的选择。

5.　总结与展望

对于AP病情严重程度的早期评估准确与否关系着患者整个治疗过程与预后。临床上虽然已有种类较多的评分标准评估AP病情，但是各自有不同的优势和局限性。影像学检查作为诊断AP必不可少的手段之一，在AP病情严重程度的评估、预测AP进展等方面发挥作用。随着CT、MRI等检查技术及影像组学的进一步发展，如何综合利用先进的影像学技术提高AP严重程度的早期临床诊断，从而改善患者预后仍是现阶段亟待解决的问题。

来源：王文娟,刘宇亮,娄晶.CT及MRI检查在急性胰腺炎严重程度评估中的应用进展[J].医学影像学杂志,2025,35(05):160-163+167.DOI:10.20258/j.cnki.1006-9011.2025.05.037.

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