作者：大同市第五人民医院骨科    王军

传统治疗理念认为，踝关节不稳定是指踝关节外侧不稳定。这一事实反映了踝关节内侧不稳定（MAI）很少被人重视，在文献中也很少讨论。严重的踝关节扭伤可能会损伤内侧韧带复合体，此时，如果得不到合适的治疗，导致病情进一步恶化，出现慢性踝关节不稳定（即内侧和内外侧踝关节不稳定）。在一项前瞻性研究中，在治疗慢性外侧踝关节不稳定期间进行的内侧韧带关节镜探查显示，20%的患者伴有内侧韧带损伤。因此，踝关节内侧韧带损伤并不罕见，只是临床上没有给予足够的重视，尤其是踝关节轻微外伤的情况下，更容易被忽视。原因是对内侧韧带在维持踝关节稳定中的作用缺乏足够的认识，对踝关节内侧韧带的损伤，缺乏统一的诊断标准。基于此，本文就踝关节内侧韧带损伤诊断、治疗的最新进展综述如下。

踝关节内侧韧带解剖

踝关节内侧韧带又称为内侧韧带复合体、三角韧带复合体（DLC），其强度是踝关节外侧韧带强度的2倍。故踝关节内侧韧带复合体在踝关节稳定中的作用尤为重要。踝内侧韧带由于宽大厚实且强劲，是使踝关节内侧保持稳定的主要结构，临床上少有踝内侧不稳的病例，而踝内侧不稳的病例常在内踝骨折或起止点撕脱时发生，单纯韧带撕裂引起者则更为罕见，一旦发生，终成严重后患。内侧韧带复合体由浅层、深层和弹簧韧带（跟舟韧带）组成。弹簧韧带通常包含在内侧韧带复合体中，通过胫弹簧韧带连接到内侧韧带来帮助稳定踝关节的内侧结构。内侧韧带浅层由4部分组成：即胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫距韧带及胫后浅韧带。每个组成部分都起源于内踝的前丘，横跨踝关节和距下关节。内侧韧带深层比浅层短且厚，由以下韧带组成：胫距浅韧带和胫距深韧带均起于内踝的前内侧表面，附着于距骨的上前表面。

踝关节内侧韧带损伤的原因

急性损伤      踝关节因其面积小、负重大，在行走、跳跃及车祸等致伤因素作用下易发生骨折，踝关节骨折多合并内侧韧带（三角韧带）损伤。Hintermann等对288例急性踝关节骨折患者进行关节镜下评估，发现22.2%的患者内侧韧带发生了完全撕裂。内侧韧带损伤常见于踝关节的旋前-外展、旋前-外旋型及旋后-外旋型损伤。旋前外展型损伤：足处于旋前位，距骨受外展力牵拉内踝，导致内侧韧带撕裂，或致内踝撕脱性骨折；旋前外旋型损伤：足处于旋前位，距骨受外旋应力并在踝穴中冲击踝内侧结构，导致内踝及内侧韧带损伤；旋后外旋型损伤：足处于旋后位，距骨受外旋应力，以踝穴内侧为轴向外冲击外踝并向后移位，暴力继续可致内踝撕脱性骨折或牵拉致内侧韧带断裂。在这些损伤中，内侧韧带在旋前外展型及旋前外旋型I度就可能有损伤，其在II度以上必然有损伤，在旋后外旋型中，内侧韧带虽是最后累及的，但在X线片上发现外踝在胫腓下联合附近的螺旋骨折时，就应考虑内侧韧带的损伤。

慢性损伤      国内外多项研究表明，踝关节急性损伤处理不当，持续反复的踝关节扭伤被认为是内侧韧带慢性损伤的主要原因。踝关节急性损伤后，由于主动肌肉保护不足，导致内侧韧带的慢性劳损。内侧韧带本身的病理性松弛是造成内侧韧带慢性损伤的另一个主要原因，另外，距腓前韧带损伤，使后足内旋增加，进一步压迫内侧副韧带，导致踝关节内侧韧带损伤（即外侧和内侧不稳定）。

踝关节内侧不稳定的诊断

病史及临床表现      踝关节外翻和/或外旋创伤后，内侧韧带复合体的急性损伤通常表现为踝关节内侧不适、严重疼痛和内侧足踝肿胀以及无法承重等症状。内侧韧带慢性损伤表现为：（1）内侧韧带断裂，患者通常主诉踝关节前内侧疼痛，尤其是在不平坦的地面上行走时疼痛，也可因后足外翻而导致外侧纤维下撞击，出现外侧疼痛；（2）关节内撞击：滑膜增生肥大、前内侧骨赘、骨软骨损伤等均可引起关节内撞击，进一步发展，可能会出现机械症状，如关节卡住或锁定。在排除足踝部畸形或其他疾病导致的上述症状时，可考虑踝关节内侧不稳定的诊断。

体格检查     在站立、行走和腿部放松的坐姿下仔细检查：（1）在患者负重时，观察患者踝部和足部，如有不对称和外翻、外展畸形，提示MAI；（2）应进一步触诊内侧韧带复合体、胫骨后肌腱、腓骨肌腱和跟腱等，触诊还应包括外侧韧带和关节间隙。典型的MAI患者会表现出触痛，主要在内侧沟、三角韧带和弹簧韧带上，特别是内侧沟；（3）患者在行走和运动时出现踝关节内侧和/或踝关节周围疼痛，表现出对自己踝关节的“屈服”和“不信任”；（4）外旋、外翻应力试验及前抽屉试验：浅内侧韧带的完整性可以通过“外旋试验”评估，而深内侧韧带可以通过“外翻应力试验”评估，外翻和外旋联合应力测试可同时检测内侧韧带深层和浅层。前抽屉试验是诊断内侧韧带损伤的一种有价值的检查。让患者坐立后倾，一手握住足跟，另一手握住胫骨，将足跟外翻倾斜，与对侧进行比较，然后，在保持足部轻微跖屈和外展的同时，施加前抽屉应力并再次与对侧比较。胫距间隙较对侧>2mm，或胫距间隙>5mm，前移增大，>5mm为阳性。

影像学表现     （1）负重位X线片检查：包括踝穴位、足踝部正侧位及Saltzman位。负重位X线片显示内侧间隙>2mm为阳性，即可诊断踝关节内侧韧带损伤；如内侧间隙>4mm则可以诊断内侧韧带损伤，但是即使内侧间隙>4mm，仍有10%的患者，其内侧韧带是完整的，还有10%患者的内侧韧带部分损伤，因此，不能单纯以X线片作为内侧韧带损伤的诊断依据。在某些情况下，可能需要行下肢全长X线片排除膝外翻因素；（2）CT检查：CT特别是CT三维重建对踝关节骨折移位情况有较大的诊断价值，在踝关节韧带病变方面诊断价值有限，但有助于确定相关的病理情况；（3）MRI检查：MRI对软组织具有较高的分辨率，是诊断急性踝关节内侧不稳定（AMAI）和慢性踝关节内侧不稳定（CMAI）的一种重要方式。根据MRI图像将损伤情况分为轻微损伤、不完全性撕裂及完全性撕裂3类，能准确诊断其损伤的部位、程度，与术中探查有较高的吻合度，是评估内侧韧带撕裂较精准的手段。并且对术前手术指征的判定、手术方案的制定及术后随访等有重要的指导意义。内侧韧带撕裂最常发生在近端。评估近端撕裂的最佳视角是胫骨平台水平的轴位图像，此处内侧韧带与内踝分离；冠状位图像上可见内侧韧带深层受累，表现为纤维不连续或缺失。位于更远侧的内侧韧带撕裂或弹簧韧带撕裂最易在矢状面图像上看到；（4）超声检查：与MRI相比，在急性韧带损伤中超声检查更有用，其检测距腓前韧带损伤撕裂的灵敏度高达93.8%，特异性达100%。此外，还可使用关节应力操作实时评估踝关节韧带稳定性和骨撞击。但超声检查受操作医师技术水平的影响较大。

诊断性关节镜检查     关节镜检查可发现内侧韧带功能不全和踝关节不稳定的解剖结构异常。在关节镜下：内踝裸露，前内侧韧带分离。在关节镜的控制下，通过轻微的踝关节外旋或外翻拉伸来压迫内侧韧带复合体，如果出现足外翻或旋前、内侧韧带不能稳定踝关节内侧且有明显的内侧间隙增大，则认为内侧韧带功能不足，韧带受累最常见的表现是内侧和外侧韧带联合损伤。影像学检查阴性，但临床怀疑MAI，可进行诊断性关节镜检查，以明确诊断。

治疗方法

AMAI的治疗    非手术治疗  非手术治疗适用于没有明显后足外翻合并稳定的韧带联合损伤（I级）或不稳定的韧带联合损伤（II级）。治疗包括：（1）休息、冰敷、加压和抬高患肢；（2）固定：支具或石膏外固定，根据损伤情况固定4~6周；（3）康复训练：去除外固定后，制定4~6周的步行和理疗训练计划。

手术治疗  下胫腓前韧带和骨间联合韧带损伤导致的不对称后足外翻和无法承重（II~III级）是手术治疗的适应证。术前诊断性踝关节镜检查以评估内侧韧带和韧带联合损伤的程度。踝关节镜检查后，如内侧韧带有损伤，可同时修复内侧韧带。俞光荣等报道了131例手术修复的与内侧韧带断裂相关的踝关节骨折患者。与术前相比，手术干预后所有结果值均有显著改善。张清林等通过回顾性研究，认为三角韧带加强修复术治疗有利于改善踝部骨折伴三角韧带损伤的临床效果。张景波等使用距骨侧锚钉与内踝部金属垫片修复术联合治疗踝关节骨折伴三角韧带深层断裂，术后踝关节功能恢复，效果可靠，并发症少。

CMAI的治疗   非手术治疗  保守治疗3~6个月，除非合并相关疾病需要早期手术。（1）理疗康复：通过理疗康复，可强化肌力，使肌肉间相互协调，以降低足踝扭伤的频率。据报道，在理疗康复效果良好的患者中，功能不稳定患者优于机械不稳定患者；（2）鞋垫：使用具有中间足弓支撑的足底鞋垫，有助于矫正后足外翻畸形。此外，鞋垫还可通过增加足底皮肤感觉功能，从而增加足部的功能稳定性；（3）支具、胶带或矫形器支架：目的是改善生物反馈机制。支具可以通过皮肤和机械感受器提供的神经反馈来增加稳定性。多项研究表明，充分应用支具或矫形器不会对足的功能产生不利影响。支具的设计应允许足背、足底弯曲，同时抵抗冠状位和旋转载荷。应协助患者戴上合适的支具，监督其进行康复训练，直到康复完成；（4）后足稳定鞋：主要应用于不适宜行手术治疗的严重踝关节内侧不稳定病例。

手术治疗  适应证：保守治疗无效的患者应考虑手术治疗。正在接受非手术治疗的患者，频繁出现踝关节不稳定的表现、反复发生踝关节扭伤、持续疼痛、畸形加重以及专业和娱乐活动受限等，需要进行外科手术治疗。手术目的是重建关节稳定性、矫正畸形、降低踝关节扭伤的风险，从而减少踝关节不稳定带来的继发性损伤。手术方案的选择，最终取决于韧带损伤的程度和局部软组织情况。术中将内侧韧带从远端到近端拉紧，如果内侧韧带组织质量足够，可通过挤压钉或锚钉修复固定。如果内侧韧带修复不能提供足够的踝关节稳定，则选择重建。如果合并足踝部畸形（后足外翻、前足外展、力线不正等）和软骨损伤、跗骨骨桥、关节炎等，应手术纠正，否则之前进行的韧带重建往往会失败。Zhao等将接受内侧韧带修复的患者与未进行内侧韧带修复的患者进行了对比，在平均随访53.7个月后，发现非修复组的复位不良率为20.4%，而修复组无复位不良。Shen等报道了三角韧带缝合锚钉修复后的影像学和临床结果，发现术后患者内踝间隙维持良好，临床效果满意。

小结

综上所述，MAI包括踝关节内侧韧带复合体的急性损伤和慢性损伤。无论AMAI还是CMAI，其诊断应包括详实的病史、全面的体格检查和辅助检查，诊断性关节镜检查是非常必要的，可以根据内侧韧带损伤的程度，制定最佳的手术方案。单纯内侧韧带复合体的急性损伤，初始治疗应采取非手术治疗，且临床疗效较好。内侧韧带的修复或重建，适用于非手术治疗失败的患者。如果合并其他相关损伤需要手术治疗，则行内侧韧带修复或重建时手术纠正。慢性踝关节内侧不稳定患者，采取保守治疗措施后，患者内侧不稳定症状持续存在、足部畸形增加以及专业和体育活动受限，是手术干预的指征。如果患者合并其他相关损伤（如外侧韧带损伤、胫后肌腱功能不全或距骨骨软骨损伤），经术前评估，软组织手术不足以稳定踝关节，则同时行矫正性截骨术来支持内侧韧带修复或重建，以减少内侧韧带的张力。MAI虽然可以通过手术恢复其稳定性，但其长期疗效还有待于进一步研究观察。由于内侧韧带短且厚的特点，重建后韧带的强度及使用寿命需长期观察。目前内侧韧带重建材料，临床应用时间有限，其实效性缺乏长期随访。

来源：中国矫形外科杂志2025年10月第33卷第19期

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