作者：济南市中心医院骨科 辛培源
踝关节是运动损伤的高发部位，急性踝关节扭伤（AS）是最常见的损伤类型，约占所有运动损伤的15%~20%。大多数AS经过规范治疗可获得即时预后良好，但约40%的患者会出现反复扭伤伴疼痛、肿胀、关节不稳和功能受限等持续性症状。这种慢性病理状态被定义为慢性踝关节不稳（CAI），不仅影响患者的运动能力，还可能进一步导致踝关节
CAI发生及其损伤机制
AS的流行病学特征及损伤特点 AS在运动相关损伤中占有重要地位。流行病学数据显示，约70%的AS患者可能出现持续性后遗症状，其中排球（46%）、美式橄榄球（43%）、篮球（28%）和足球（19%）等运动中复发性损伤的发生率尤为突出。有证据表明，既往AS与未来踝关节损伤风险增加之间呈显著正相关。AS的特征是踝关节韧带拉伸或撕裂，从解剖学角度来看，踝关节外侧韧带复合体损伤最为常见，复合体主要包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带，其中距腓前韧带损伤约占73%。临床指南强调，在排除
CAI的临床特征及发展过程 AS患者经过规范治疗可获得即时预后良好，但是50%~70%的AS患者可能发展为CAI。CAI以持续性疼痛、关节不稳和功能障碍为主要特征，同时可能对患者的心理状态和社会功能产生负面影响。前瞻性队列研究显示，首次AS后1年CAI的患病率可达40%。CAI的发展机制较为复杂，主要涉及机械性不稳定和功能性不稳定这两个方面。当踝关节受到初始损伤时，外侧韧带复合体的功能会受到影响，出现功能不全的情况，进而导致韧带松弛，关节活动度也会出现异常。与此同时，损伤还会引发本体感觉缺陷，这进一步加剧了关节的不稳定程度。值得注意的是，CAI相关症状可能在初次损伤后6个月即可出现运动模式异常。
CAI的病理机制及危险因素 CAI的发病机制涉及多因素及因素之间相互作用，主要包括内源性和外源性因素。其核心病理链可概括为机械稳定性丧失、神经肌肉功能代偿不足与行为学风险因素的叠加效应。初次损伤后，韧带部分撕裂或愈合不良导致关节机械稳定性下降，表现为距骨异常内旋和踝穴增宽。反复损伤进一步损害本体感觉神经末梢，引发神经肌肉控制缺陷，具体表现为动态姿势稳定性下降和腓骨肌群反应延迟。当个体内源性危险因素（如关节松弛度、肌力失衡等）与外源性因素（如运动强度、场地条件等）叠加时，CAI的发生风险显著增加。因此，深入理解这些危险因素及其相互作用机制，针对不同损伤阶段采取针对性预防措施，对阻断CAI的进展具有重要意义（表1，图1）。
内源性因素
既往史 既往AS病史是再发性踝关节损伤甚至继发CAI最重要的危险因素。Wikstrom等通过研究证明与无受伤史人群相比，曾有AS病史人群再次发生AS的风险更高，既往AS会增加后续AS和CAI的风险。在一项纳入106名篮球、足球运动员的队列研究中也明确指出，AS病史是再发性踝关节损伤的最重要预测指标。Pourkazemi等通过对96名参与者随访建立AS预测模型，进一步证实近期AS病史是再发性AS和CAI的独立危险因素。这意味着既往AS患者需要更加警惕再次损伤和CAI的发生。
体质 年龄是AS和CAI的重要危险因素之一。Doherty等研究发现，儿童发生AS的风险更高，尤其是在参与室内和球场运动时。一项前瞻性队列研究表明，较小的年龄是AS复发的独立危险因素，这可能是由于儿童、青少年肌肉发育尚不完全，且关节稳定性较差。体重和
神经肌肉 神经肌肉因素主要包括姿势控制缺陷、肌肉力量不足和本体感觉障碍。姿势控制能力缺陷是CAI常见特征，姿势稳定性不足与踝关节损伤风险增加密切相关。Doherty等在一项前瞻性队列研究中发现患者踝关节损伤6个月后动态姿势平衡较差易进展成为CAI。一项关于青少年运动员的横断面研究显示，动态姿势控制能力不足与青少年运动员的CAI相关。CAI患者在静态姿势控制能力同样存在姿势控制缺陷。研究显示，患有踝关节不稳患者的踝关节力量更弱。Negahban等发现，CAI与踝关节背屈肌群和髋屈肌群的离心力量不足有关。Kawaguchi等指出髋关节外展肌力量不足是CAI的重要危险因素。髋关节强化锻炼被认为是CAI患者的有效干预方法。一项横断面研究发现肌肉力量不足是CAI和复发性损伤的重要因素，肌肉力量不足与踝关节损伤风险增加相关。CAI患者可能会因受损踝关节的机械感受器损伤和本体感觉传入神经功能障碍而出现踝关节力觉缺陷。Kawabata等发现距腓前韧带中机械感受器的退化和感觉神经元的机械敏感性降低可能导致CAI。与未受伤的对侧肢体和健康人相比，CAI患者受伤踝关节的本体感觉受损。但也有研究指出，单侧CAI患者运动感觉可出现双侧静态平衡、运动感觉缺陷。
解剖结构 踝关节骨及韧带结构损伤同样可引发CAI。踝关节外侧韧带是维持关节稳定的重要结构，主要包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。韧带损伤后的愈合质量对踝关节的稳定性至关重要。如果韧带愈合不良或存在瘢痕组织，韧带的强度和弹性可能无法恢复到正常水平，导致踝关节再次受伤引发CAI。研究发现，AS可能导致骨折或骨性结构损伤，若未及时处理，可能导致CAI。此外，骨折愈合不良或畸形愈合可能改变踝关节的解剖结构，影响关节稳定性。研究显示，反复的AS可能导致距骨倾斜或骨性关节炎，距骨倾斜会改变踝关节的负重分布，增加CAI风险。一项针对运动员的研究表明，高弓足或扁平足会改变踝关节运动时的生物力线，增加扭伤和不稳的可能性。此外，踝关节的骨性结构发育异常（如距骨、跟骨形态异常）也会导致关节稳定性下降。骨性结构异常不仅直接影响踝关节稳定性，还可能通过改变软组织的力学环境，间接导致不稳。一项回顾性研究表明，下胫腓联合不稳定和慢性内侧踝关节不稳与CAI患者的不满意结局显著相关。踝关节软骨损伤或关节内病变（如骨软骨损伤）也会影响踝关节的稳定性。研究发现，约1/3的CAI患者存在软骨损伤，这些软骨损伤可能导致关节表面不平整，增加关节磨损和不稳的风险，从而促进踝关节损伤的复发。距骨软骨的损伤（如软骨缺损或软骨磨损）会破坏踝关节的正常力学平衡，进而影响关节的稳定性。因此，在治疗AS时，应重视关节内结构的评估和修复，以预防CAI的发生。
外源性因素
康复治疗 康复治疗不足是急性踝关节损伤复发和CAI的主要原因之一。研究表明，早期康复训练和适当的支具保护可以显著降低复发率，康复训练包括踝泵运动、活动度训练、本体感觉训练和平衡训练等，其中本体感觉和平衡训练可有效减少复发。此外，康复时间不足或过早恢复运动可能导致韧带无法充分愈合，增加复发风险。急性踝关节损伤后，康复治疗的不规范是导致复发的重要因素之一。许多患者在急性期后未能得到系统的康复指导，导致关节功能恢复不完全。部分患者在损伤后过早负重或未进行充分的关节活动度训练，可能导致关节僵硬、肌肉萎缩和韧带愈合不良。康复方法的选择对踝关节损伤的恢复至关重要。研究表明，运动疗法、平衡训练和本体感觉训练是踝关节损伤康复的重要组成部分，康复方法单一或不全面，可能导致关节稳定性不足，增加复发和进展为CAI的风险。仅依赖被动运动而忽视主动肌力训练和平衡能力恢复，可能无法有效提升关节的动态稳定性。
运动习惯和强度 运动习惯与踝关节损伤复发密切相关。一项纳入了32509例踝关节受伤患者的系统性回顾研究发现，运动中姿势和技巧的不当是踝关节损伤复发和CAI的重要原因，在跑步、跳跃或变向时，如果脚部着地姿势不正确（如过度内翻或外翻），会显著增加踝关节的负荷，导致损伤复发。踝关节损伤后，患者在运动时的动态姿势控制能力下降，若不进行针对性的康复训练，复发风险显著增加。热身不足是踝关节损伤复发的常见原因之一。一项纳入了220名运动员的随机对照研究发现，AS患者可以通过神经肌肉训练降低长期复发率，充分的热身可以增加关节灵活性和肌肉温度，减少受伤风险。运动强度过高或运动时间过长可能导致踝关节疲劳，降低关节稳定性。研究探讨了高强度运动（如体育舞蹈）中踝关节损伤的复发风险，结果表明高强度训练和频繁的高难度动作会导致踝关节肌肉疲劳和损伤复发。Talia等系统综述分析了高强度耐力运动中踝关节损伤的风险，指出累积性微创伤和运动强度过大是导致踝关节损伤复发和CAI的重要因素。
运动装备及场地环境因素 外部支撑（如护踝、足托等）可有效限制关节在正常生理范围活动，提供强有力的支撑保护踝关节，最大限度减少施加在关节上的应力，还可以强化自身本体感觉，增强对肌肉神经的运动控制。研究表明采取预防措施可有效降低CAI的患病率和预防首次扭伤。相比于平整的室内场地环境，室外环境甚至简陋不平的运动场地也更易导致CAI的发生。
总结与展望
AS是最常见的运动损伤之一，AS患者中有很大比例可能会出现疾病进展进而引发各项后遗症状。慢性踝关节不稳的发生发展与多种危险因素有关，主要为内源性和外源性危险因素，其中内源性危险因素包括年龄、性别、体重等一般资料和生物力学因素及解剖结构因素，外源性危险因素包括康复不足、运动习惯、运动场地等因素，仍有诸多尚未明确的潜在危险因素有待进一步研究证实。未来研究应聚焦人工智能驱动的个性化康复。借助AI、大数据整合多维度数据建立风险评估模型，预测CAI进展并生成个体化方案，研究不同人群解剖结构损伤的精准评估及个体化康复方案，以阻断CAI进展链，减少疾病发生。探索明确各种危险因素在慢性踝关节不稳发生发展中的作用机制并采取相应的早期预防措施，可提高慢性踝关节不稳的早期诊断率，选择行之有效的治疗方式改善CAI患者预后，提高生活质量。
来源：中国矫形外科杂志2025年10月第33卷第19期
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