儿童哮喘，尤其是重症和难治性哮喘，在临床治疗中一直面临较大挑战。然而，随着生物制剂的出现，这一局面正逐渐改变。目前生物制剂在儿童哮喘中的应用进展可概括为以下三个方面：

1. 哮喘治疗策略的改变。哮喘治疗已从过去依赖吸入性或口服激素的控制方案，转向基于表型的精准治疗，特别是针对2型（T2-high）的患者。生物制剂的出现使得这一精准治疗目标得以实现。

2. 生物制剂的适用人群正向低龄化发展。生物制剂最初主要应用于成人，现已逐步扩展至青少年，甚至覆盖到6~11岁的儿童群体。

3. 生物制剂的治疗靶点日益丰富，为临床提供了更多选择。目前已有作用于免疫球蛋白E（IgE）、胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）、白介素（IL）-4、IL-5及其受体等多个靶点的制剂，医生可根据患者具体情况灵活选用。

可以说，生物制剂已成为当前重症和难治性哮喘治疗的核心手段，其在临床应用中的优势可以概括为“降加重、降激素、提高生活质量”，即主要体现在以下几个方面：

1. 患儿的哮喘临床症状得到了明显改善，如哮喘急性发作次数明显减少，急诊就诊率和住院率明显下降。

2. 不仅提升患儿的生活质量，也明显减轻了照护者的负担。

3. 在肺功能和气道炎症方面表现出积极效果，如改善肺功能、降低嗜酸性粒细胞计数和呼出气一氧化氮（FeNO）水平。

4. 有助于患儿减少甚至停用口服激素，避免长期口服激素带来的代谢紊乱、口腔霉菌感染、全身性感染风险增加、对身高的影响以及骨质疏松等副作用。

5. 部分生物制剂还具有“一药多效”的作用。若患儿同时合并其他过敏性疾病，如慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或荨麻疹，生物制剂治疗有可能在控制哮喘的同时，改善其他过敏症状。

当然，在应用这类药物时，必须严格把握适应证，精准选择目标人群。应主要关注以下两点：

1. 患儿应为重症或难治性哮喘，即哮喘患儿在经过足量、规范的吸入性糖皮质激素（ICS）和长效β2受体激动剂（LABA）治疗，且确认患儿用药依从性良好、吸入技术掌握无误的前提下，哮喘控制仍不理想，表现为频繁发作或激素依赖。

2. 患儿应有生物标志物支持T2-high炎症的存在，如IgE升高、嗜酸性粒细胞计数增加或FeNO水平升高等。

只有同时具备相应的临床表现和生物标志物支持，才能筛选出适合接受生物制剂治疗的患儿，从而为其带来更理想的疗效。

生物制剂的应用需要一个相对较长的评估周期，且这一过程应当是系统性的。若按时间节点划分，治疗后的评估周期大致可分为以下三个阶段：

1. 第一阶段（治疗后的12~16周）：属于初期应答评估期。这一阶段主要判断治疗是否初步起效，评估指标包括患儿哮喘发作次数是否显著减少、相关疾病量表的评分是否趋于稳定或改善，以及实验室指标如嗜酸性粒细胞计数和FeNO水平是否明显下降。

2. 第二阶段（治疗后的6~12个月）：需要进行综合评估。评估内容涵盖年化急性发作率、口服激素累计使用天数、患儿与照护者的生活质量、急诊与住院次数，以及实验室指标和肺功能等指标。根据评估结果，决定后续治疗方案是继续维持还是进行转换治疗，或是停药治疗——特别是在疗效不显著或出现不良反应的情况下。

3. 第三阶段（长期评估）：通常为每年定期进行评估。评估重点在于判断是否延长治疗时间、减少治疗剂量，或是停止治疗的合适时机与方案。

在治疗过程中，也需密切关注药物的安全性。虽然这些生物制剂在国内外已有较长的临床应用历史，安全性数据相对完善，但结合我们中心的实际使用经验，总结出以下几个需特别关注的方面：

1. 首次注射最为关键。由于患儿免疫状态尚未稳定，仍可能处于气道高反应阶段，此时不良反应的发生率可能相对较高，尤其是首次注射后0~2小时是不良反应发生的高峰时段。随着治疗推进，不良反应多为散发性，但仍需持续监测。

2. 不良反应以局部注射部位疼痛、红肿较为常见，部分患儿可能出现嗜酸性粒细胞计数波动，少数在用药后出现结膜充血或结膜炎等症状。这些不良反应需早期识别并及时对症处理。

对于合并免疫缺陷的特殊患儿，使用生物制剂前需进行风险-获益评估。评估这类患儿的指标与其他患儿基本一致，主要包括五类：

若使用生物制剂后患儿哮喘症状控制显著改善（如急性发作减少50%以上），且未明显增加感染风险，同时口服激素剂量得以减少，则通常建议继续维持治疗。反之，若用药后疗效不佳或仍频繁发作，口服激素也无法减量，则可考虑以下策略：更换其他靶点药物、延长治疗周期，或在出现严重不良反应时停药。

此外，该类特殊患儿在治疗期间还面临两个特殊问题：疫苗接种与寄生虫感染。根据现有共识，若患儿处于蠕虫等寄生虫感染急性期，通常建议暂停所有生物制剂治疗。如计划接种活疫苗，则需提前进行用药与接种时间的合理规划与管理。

生物制剂在临床应用中确实展现出其价值，但也暴露出若干值得关注的问题与挑战：

1. 目前生物制剂治疗主要基于表型，尤其是内表型的识别与驱动，然而现有的实验室检测手段与之匹配度仍显不足。许多生物制剂针对特定细胞因子发挥作用，但目前细胞因子检测的敏感度普遍较低，尚无法通过直接检测来准确评估患儿是否存在相关细胞因子通路异常，也难以依据此类指标精准指导治疗。因此，目前的评估方式整体仍较为粗略，主要依赖嗜酸性粒细胞计数、IgE和FeNO等常规炎症标志物。

2. 6岁以下儿童的治疗需求尚未得到充分满足。许多严重过敏性疾病，如重度湿疹，甚至部分重症哮喘，在6岁前就已发生。然而，目前大多数生物制剂主要适用于6岁以上人群，6岁以下的儿童仍然处于治疗盲区。

3. 部分区域生物制剂的可及性较差。我国地域广阔，区域经济发展不平衡，在贫困和边远地区，即使有明确适应证的患儿，也往往难以及时获得药物治疗。

4. 儿科医生在诊疗能力和专业水平上存在差异。对于需要使用生物制剂的患儿，通常需建立完善的随访体系，而现实中这一体系尚不健全。

5. 对患儿家长的治疗依从性与满意度的关注也普遍不足。此外，在真实临床环境中，医嘱与执行之间常存在较大差距。能够系统开展随访、记录并评估治疗相关问题及结局的医生仍然较少，影响了治疗效果的整体评估与优化。

针对上述问题，我们可考虑以下几个方面的对策与建议：

1. 密切关注国际前沿研究动态。国外同行在拓展生物制剂适应证方面已有诸多探索。此前我与国外专家交流时就发现，奥马珠单抗在国外已用于2岁以下花生过敏患儿的治疗，并在过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）或高IgE综合征等疾病的治疗中显示出潜力。这些实践为我国未来的临床研究与用药策略提供了参考。

2. 推动检测技术的精准化发展。随着技术不断进步，未来应致力于开发更为成熟、稳定且便捷的检测方法，使其能够有效识别疾病内表型，从而为临床诊断与治疗决策提供更精准的依据。

3. 完善院内多学科协作（MDT）诊疗模式。目前多家医院已设立MDT门诊，整合呼吸科、五官科、皮肤科、营养科、免疫科等资源，实现一站式诊疗服务。该模式不仅针对哮喘疾病，也同步管理如睡眠障碍、营养发育问题及腺样体肥大等共病，有助于实现疾病的综合管理、提高疾病治疗响应。

4. 呼吁国家政策向儿童健康倾斜，特别是弱势儿童群体。通过慈善救助或医保政策，提高生物制剂的可及性与可负担性，确保符合适应症的患儿能够真正“用得上、用得起”创新药物。

5. 加强儿童哮喘专科人才队伍建设。目前我国儿童哮喘患病人数约1500万，其中难治性与重症哮喘约占3%–5%，对临床诊疗能力提出较高要求。然而，从事儿童呼吸及哮喘方向的专业医师数量相对有限。因此，亟须提升相关医师的专业技能，优化儿童哮喘管理体系，从而更好地为儿童健康服务。

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