作者：阚延婷 南京市第二医院肝病一科

审校：吴卫峰 南京市第二医院肝病一科

          叶伟  南京市第二医院肝硬化治疗中心

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为进一步帮助肝病科医生拓宽临床视野，培养和强化临床思维能力，南京市第二医院杨永峰教授应邀医脉通肝病科联合南京市第二医院肝病科专家共同打造“病例集萃”专栏。本专栏旨在分享专家团队临床实践中的疑难及经典病例，通过病例深入剖析，重点梳理诊疗思路，讲解关键的临床决策过程，为临床实践注入活力，以供广大临床医生参考。

本期专家团队分享一例自身免疫性肝炎的诊治经验。

患者女，38岁，因“乏力、纳差、尿黄50天”入院。患者2023年11月23日当地医院查肝功能：总胆红素:160.6umol/L，直接胆红素:86umol/L，白蛋白:25.6g/L，谷丙转氨酶:156U/L，谷草转氨酶:287U/L，谷氨酰转肽酶:102U/L，碱性磷酸酶:143U/L；凝血酶原活动度35%；排除嗜肝病毒感染，常规予保肝、退黄等对症治疗，胆红素消退不理想，为进一步治疗至我院。既往无慢性病史，无家族遗传病及肝病史。

入院查：凝血功能：凝血酶原时间:22.60秒，凝血酶原活动度:31.8%；肝功能：总胆红素:173.8umol/L，直接胆红素:119.6umol/L，白蛋白:26.2g/L，谷丙转氨酶:134.5U/L，谷草转氨酶:183.0IU/L，谷氨酰转肽酶:107.9U/L，碱性磷酸酶:102.0U/L，免疫球蛋白G:26.9g/L↑；铜蓝蛋白:176mg/L↓；24小时尿铜395.67μg↑；自身免疫肝病抗体：抗核抗体ANA:阳性，抗核抗体HEP2/猴肝胞浆颗粒型:阳性1:320；肝炎检测全套阴性；全腹部CT平扫+增强,多排胸部平扫：1、两肺少许纤维灶；2、肝脏密度及强化不均，提示肝损害表现；3、肝内低密度灶，随诊复查；4、胆囊壁水肿；5、胰腺饱满；6、盆腔少量积液；7、肝门部及腹膜后淋巴结稍大。

患者目前急性发病，病因不明，查抗核抗体阳性，青年女性，免疫球蛋白G高，是否为自身免疫性肝炎？铜蓝蛋白降低，尿铜增高，是否为肝豆状核变性？为进一步明确病因完善肝穿刺活检及全外显子基因测序。

肝脏病理：肝小叶结构中-重度紊乱，局灶形成假小叶，小叶内肝细胞浊肿、变性及多个碎片状及融合性坏死，中度界板炎，汇管区-汇管区及汇管区-中央静脉之间融合性坏死及纤维化。

全外显子基因测序结果：未检出与受检者临床信息相关的致病性变异、疑似致病性变异。

根据基因检测结果，不考虑肝豆状核变性，排除病毒性肝炎、药物后，结合肝脏病理大片融合性坏死、中度界板炎等表现，诊断为自身免疫性肝炎。与患者沟通加用激素后，肝功能情况逐渐得到改善，免疫球蛋白G降低，目前激素维持治疗中，肝功能情况稳定。

肝豆状核变性任何年龄均可发病，临床表现多样，肝脏受累的表现可有无症状、急性肝炎、急性肝衰竭、肝硬化等多种表现形式。血清铜蓝蛋白降低及24h尿铜增加对于疾病有高度提示作用，在Leipzig评分中的占比较高，甚至当没有病理及基因检测时，仅这两项≥4分在Leipzig评分中可诊断肝豆状核变性。但铜蓝蛋白降低也可见于多种疾病，包括急性肝脏炎症、肝功能衰竭、营养不良、肾病综合征。同样，24 h 尿铜在自身免疫性肝炎等慢性活动性肝病、胆汁淤积性肝病，以及其他原因导致的急性肝衰竭患者也可升高。故仅仅依据这两项诊断肝豆状核变性依据并不充分。同时肝豆状核变性的病理表现多样，可有脂肪变、气球样变、小叶炎、汇管区炎、肝硬化等，故而单纯依靠肝脏病理亦难以明确诊断该病。最后确诊需综合判断，疑似患者行基因检测，发现ATP7B基因突变有重要确诊价值。

自身免疫性肝炎临床表现不典型，诊断依赖病理，可有基本病理特征为界面炎、玫瑰花结、淋巴浆细胞浸润，也有急性发病的小叶炎。当出现不典型AIH时，需与肝豆状核变性、病毒性肝炎、药物性肝炎等鉴别，需结合病史、病理、影像、基因测序结果等综合判断。

本病例血清学检查有免疫球蛋白升高，铜蓝蛋白降低，24h尿铜增高，肝穿刺病理大片融合坏死、界面炎，从目前这些检查仍难以完全鉴别肝豆状核变性与自身免疫性肝炎，最后依据基因检测结果从而排除肝豆状核变性，明确自身免疫性肝炎诊断。

➤对于不明原因肝衰竭的成年患者，需考虑有肝豆状核变性可能，行铜蓝蛋白及24h尿铜筛查；

➤铜蓝蛋白降低与24h尿铜增加难以明确诊断肝豆状核变性，需结合基因检测结果综合判断；

➤自身免疫性肝炎与肝豆状核变性肝脏病理表现多样。

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