作者：同济大学附属同济医院创伤骨科 朱行飞
坐骨大切迹位于骨盆后侧，是髋关节的重要解剖结构，承担着支撑身体重量和维持运动功能的关键作用。尽管坐骨大切迹骨折相对少见，但由于其复杂的解剖位置和对髋关节功能的重大影响，使得该类型骨折的治疗成为一个亟需深入研究的领域。近年来，随着影像学技术的进步和外科技术的发展，坐骨大切迹骨折的治疗方法不断更新，治疗效果也显著提升。坐骨大切迹骨折通常与高能量外伤有关，可能导致髋关节不稳定，影响患者的生活质量。研究表明，坐骨大切迹的损伤可能会伴随其他骨盆结构的损伤，如髋关节的软组织损伤和神经、血管损伤，使得骨折治疗更加复杂。此外，坐骨大切迹骨折的临床表现多样，患者可能出现髋关节疼痛、活动受限及功能障碍等症状，因此，及时准确的诊断和有效的治疗方案至关重要。影像学技术的进步为坐骨大切迹骨折的诊断和治疗提供了重要支持。三维CT重建技术能够更清晰地显示骨折的类型和程度，有助于制定个体化的手术方案。
近年来，外科技术的不断进步也为坐骨大切迹骨折的治疗带来了新的希望。通过微创技术，外科医生能够在减少创伤的同时，达到良好的骨折复位和固定效果。例如，采用经皮逆行固定技术能够有效解决后柱骨折的问题，这种方法在保持骨折稳定的同时，减少了对周围组织的损伤。此外，研究还表明，采用新型的手术入路和固定装置，可以进一步提高手术的安全性和有效性。本文系统综述坐骨大切迹骨折的解剖学基础、损伤生物力学、影像评估策略及最新治疗进展，旨在为临床决策提供循证依据。
坐骨大切迹的解剖学特点与损伤机制
坐骨大切迹的解剖结构 坐骨大切迹由坐骨体与髂骨后缘围成，其前界为坐骨棘，后界为髂后下棘，形成一弧形凹陷的骨性切迹。该区域是骨盆后环力学传导的关键节点，约60%的垂直负荷经此传递至下肢。该区域的血管走行和分布复杂，包括臀上动脉和臀下动脉，增加了在该区域进行手术的难度。手术相关解剖需重点关注以下结构：①臀上动脉，紧贴坐骨大切迹上缘走行，术中易因牵拉或骨折块移位受损，尸体研究表明，其距大切迹骨缘平均仅1～3.5cm；②坐骨神经，自梨状肌下孔穿出后沿大切迹后外侧下行，骨折后移位骨块可压迫神经，导致足下垂等运动功能障碍。由于坐骨大切迹处于骨盆的后方，且其形状不规则，这一部位的骨折在诊断和治疗上均存在挑战。骨折常常难以通过简单的X线检查清晰显示，且因其涉及多种复杂的解剖结构，手术过程中需要特别谨慎，避免损伤坐骨神经及臀上动脉。
坐骨大切迹的损伤机制 坐骨大切迹骨折通常由高能量创伤引起，如交通事故、高处坠落或直接暴力作用于髋部的外伤。这些创伤可能导致髋关节向不同方向剧烈移动，造成坐骨大切迹的骨折。直接暴力如由重物冲击髋部，或间接暴力如骨盆被挤压变形，都可能导致这一部位的骨折。此外，部分病例中，骨质疏松也可能是一个诱发因素，尤其是在老年患者中，这类患者的骨质脆弱，较低能量的创伤也可能导致骨折。此类骨折发生的主要机制包括剪切应力、轴向应力和屈曲应力。在骨盆遭受高能量创伤（如侧方撞击或前后挤压伤）时，髂骨与坐骨之间的力学传导路径发生异常偏移。当暴力使髋臼后柱承受横向剪切力时，坐骨大切迹作为髂骨与坐骨交界处的薄弱区域，其骨皮质和松质骨界面会产生应力集中。这种剪切力的持续作用超过骨小梁结构的抗剪切强度阈值时，将导致骨皮质连续性中断，形成线性或粉碎性骨折。在骨质疏松患者中，骨小梁稀疏化进一步削弱了该区域的抗剪切能力，使得低能量创伤也可能引发此类骨折。当暴力导致髋关节过度屈曲（如坠落时下肢固定而躯干前倾），坐骨大切迹前缘承受压应力，后缘则受到张应力。这种应力分布差异会在骨皮质中产生最大应力集中于大切迹弧顶区域。实验力学模型显示，当屈曲力矩超过骨皮质的弹性极限时，首先在张力侧（后缘）出现微骨折，随后压应力侧的骨小梁发生塌陷，最终形成由后向前延伸的楔形骨折线。老年患者因骨弹性模量下降，对屈曲应力的缓冲能力减弱，更易发生此类损伤。以上机制在临床实践中常呈现混合作用模式。例如，在交通事故中，骨盆遭受侧方撞击时，坐骨大切迹可能同时承受来自对侧骨盆反作用力的剪切分量和同侧髋关节屈曲力矩，最终导致了复杂性骨折。这些生物力学特征为临床制定手术方案（如后柱螺钉植入路径选择）提供了重要理论依据。
坐骨大切迹骨折的影像学特点与分类
坐骨大切迹骨折的影像学特点 影像学检查是诊断坐骨大切迹骨折的重要手段。X线检查（包括骨盆前后位、Judet斜位及入口位摄片）可作为初步评估工具，能显示大部分骨折线走向及整体骨盆形态。但由于坐骨大切迹的位置和解剖特点，受髂骨翼、骶髂关节等重叠结构的干扰，X线平片常难以完整显示无移位骨折或粉碎性骨折的细节（尤其是水平面移位）。为精确评估骨折粉碎程度、关节面受累情况及三维方向移位特征，需采用薄层CT扫描辅以三维重建。MRI虽然对骨髓水肿、软组织损伤（如骶结节韧带牵拉伤）及隐匿性骨折敏感，但其空间分辨率较CT低，在评估骨质移位的具体参数方面存在局限性。CT是目前评估坐骨大切迹骨折的主要工具，能够清晰显示骨折线的走向和骨折碎片的位置。CT还能帮助医生评估骨折是否伴有髋臼损伤或其他骨盆结构的损伤，这是制订手术计划的重要依据。对于神经、血管损伤的评估，MRI可敏感检测神经束膜水肿（T2高信号）及血管周围血肿（T1/T2混杂信号），但对动脉内膜撕裂或微小假性动脉瘤的识别存在局限性。因此，临床疑似血管损伤时应联合CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）进行综合判断。
坐骨大切迹的骨折分类 坐骨大切迹骨折作为骨盆骨折的一种特殊类型，其分类对于临床治疗方案的选择具有至关重要的指导意义（见表1）。根据骨折的发生部位、严重程度及是否伴随其他骨盆骨折等因素，坐骨大切迹骨折可被细分为多种类型。其分类方法是基于骨折线的走行和骨折块的移位情况。例如，简单的线性骨折可能仅涉及坐骨大切迹的一小部分，而复杂的粉碎性骨折则可能导致整个坐骨大切迹区域的破坏和不稳定。此外，骨折是否伴有髋关节脱位或其他骨盆环的损伤也是分类的重要考虑因素。
坐骨大切迹骨折的分型主要依托于髋臼骨折和骨盆骨折分型系统。Judet和Letournel在1964年建立了髋臼骨折分型系统，并在1974年进行了改进。这一分型是髋臼骨折分型的黄金标准，已经经受住了时间的考验，并且是大多数骨科医生的首选分型。Letournel-Judet分型是根据髋臼骨折的形态和位置，详细区分了不同类型的髋臼骨折，其中双柱骨折类型中包括坐骨大切迹骨折。这种分型方法不仅有助于医生对坐骨大切迹骨折进行全面认识，还能为手术方案的制定提供有力依据。Tile分型更注重骨盆骨折的稳定性和力的作用方向。其根据骨折后骨盆环的稳定性将骨盆骨折分为3型，每型又进一步细分为若干亚型。坐骨大切迹骨折在Tile分类中，可能被划归为某一特定亚型，这有助于医生评估骨折的严重程度及选择恰当的治疗策略。
坐骨大切迹的治疗策略
不同类型的坐骨大切迹骨折可能需要采取不同的治疗方法，如保守治疗、手术治疗或两者结合。例如，对于稳定的、无移位的线性骨折，保守治疗可能更为合适；而对于不稳定的、伴有明显移位的粉碎性骨折，手术治疗则可能更为必要。随着医学影像技术的不断发展，如CT和MRI等高精度成像技术的应用，使得坐骨大切迹骨折的分类更加精确和细致。这些技术能够提供骨折部位的详细三维信息，帮助医生更准确地判断骨折的类型和移位程度，从而制定出更为个性化的治疗方案。
坐骨大切迹的保守治疗 坐骨大切迹骨折保守治疗的适应证主要为：①骨折稳定性，骨折线无移位（移位＜2mm）或轻度移位（2～5mm）且无进行性移位倾向；②患者特征，合并严重骨质疏松（T值≤-3.0）的老年患者（≥70岁）或存在多重手术禁忌证（如心功能Ⅳ级、凝血功能障碍）；③伴随损伤，无坐骨神经牵拉损伤体征（胫神经/腓总神经支配区感觉运动功能正常）。保守治疗的主要手段包括卧床休息、髋关节制动和逐渐增加的康复训练。通常建议患者在卧床休息的最初3～4周内避免负重，随后逐渐开始髋关节的被动和主动活动。研究显示，对于不伴有明显移位的简单骨折，保守治疗可能达到良好的效果，尤其是在骨折愈合后患者恢复了良好的功能。然而，保守治疗的局限性在于恢复时间较长，且有可能因长时间的卧床休息导致肌肉萎缩和关节僵硬。
坐骨大切迹的手术治疗 对于移位明显、髋关节不稳定或伴有髋臼、骨盆骨折的坐骨大切迹骨折，手术治疗是首选方案。手术的主要目标是恢复髋关节的解剖结构，确保骨盆及髋臼骨折的稳定性。坐骨大切迹骨折手术治疗的适应证包括骨折移位超过2mm、髋关节不稳定、骨折涉及髋臼或伴有骨盆环的不稳定。坐骨大切迹在解剖结构上属于骨盆后环。髋臼骨折及骨盆骨折合并坐骨大切迹骨折常伴有骨盆环严重的不稳定和髋臼头臼匹配丧失，一般都应手术治疗。手术时间的选择也至关重要，按照髋臼骨折及骨盆骨折的手术时间选择，通常建议在受伤后5～7d内进行，以减少组织肿胀和术后并发症的发生率。
手术入路选择 手术治疗的疗效取决于复位的准确性，而进行解剖复位的决定性因素是正确的手术入路选择。由于坐骨大切迹区域复杂的解剖结构及其邻近的神经和血管组织，手术入路的设计不仅需要确保骨折的充分暴露和有效固定，还要尽量减少对周围重要结构的损伤。对于此类骨折，主要依据髋臼骨折的手术入路进行骨折暴露。Letournel于1965年提出了髂腹股沟入路（IL）。该入路由3个窗口组成：第一个窗口提供髂窝和骶髂关节的通道；第二个或中间窗口从上方提供进入骨盆边缘和四边体表面的通道；第三个窗口位于髂外血管内侧，提供进入耻骨支的通道。该入路可以暴露髋臼前柱和骶髂关节，但从前方显露坐骨大切迹困难，特别是坐骨大切迹骨块向后旋转移位时。同时该入路软组织暴露大且技术上要求高，需要较长的学习曲线。1994年，Hirvensalo等及Cole等描述了一种新的髋臼前入路，现在称为改良STOPPA入路。在该入路中，腹直肌在中线处被劈开，进一步手术显露是在腹膜外直接进行，髂-耻筋膜从真骨盆边缘剥离，股血管向前牵拉，真骨盆的内表面被暴露，直至显露耻骨支至四边体表面。该入路结合髂窝入路，可以显露坐骨大切迹处骨折。与髂腹股沟入路相比，STOPPA入路不需要进行广泛的软组织解剖，而是从腹膜外直接进入骨盆内部，提供了对骨盆内结构的直接暴露。这种方法允许外科医生在不干扰腹部内容物的情况下，从骨盆内进行操作。改良STOPPA入路显露四边体较容易，但显露坐骨大切迹区域有一定困难。特别是当坐骨大切迹骨块旋转移位较大时，需结合髂窝入路对其进行复位固定。
Keel等于2012年提出腹直肌旁入路，该入路结合了STOPPA入路和髂腹股沟入路的优势，初步的临床研究结果较好。腹直肌旁入路的中间窗可直视下显露骶髂关节、坐骨大切迹及髋臼后柱内侧面，兼顾坐骨大切迹及髋臼的复位。后方的Kocher-Langenbeck入路对髋臼后方解剖结构的显露比较方便，但因坐骨大切迹有紧密贴行的臀上血管和神经，采用后方入路显露及复位坐骨大切迹骨块时很容易造成臀上血管、神经损伤，增加术中大出血的风险，同时该入路异位骨化发生率高。该入路单独使用，不易复位固定坐骨大切迹骨块。前后联合入路结合了前路和后路的优点，能够提供髋关节周围结构的全方位暴露，特别适用于复杂的髋臼双柱骨折。通过联合入路，外科医生可以更全面地评估和处理髋臼骨折，同时减少单一入路可能带来的暴露不充分的问题。但联合入路的手术时间较长，操作复杂，对外科医生的技术要求较高。此外，由于需要对多个部位进行操作，术中创伤较大，术后恢复时间较长，且术后并发症如感染、出血和髋关节功能障碍的风险较高。临床上应谨慎使用，避免相关并发症的发生。
综上，在对坐骨大切迹骨折进行复位固定时，建议使用腹直肌旁入路。该入路能够可直视下显露坐骨大切迹区域，同时兼顾坐骨大切迹、髋臼及髂骨的复位。随着手术技术的不断进步，尤其是微创技术和计算机辅助手术的应用，外科医生在处理坐骨大切迹骨折时可以选择更加精准和个性化的手术入路，以提高治疗效果并减少并发症的发生。
常见并发症的预防 在手术治疗坐骨大切迹骨折时，最常见的并发症是臀上动脉损伤。臀上动脉是髋关节和骨盆区域的重要血管，其供血区域包括髋关节的骨、软组织及周围肌肉。严重的骨盆骨折常伴随臀上动脉的损伤，导致局部血供不足，增加臀部肌肉坏死的风险。研究显示，臀上动脉损伤后，可能影响髋关节周围血液供应，影响该区域骨组织的再生和修复。此外，臀上动脉的损伤还可能导致下肢的缺血性并发症，进一步影响患者的功能恢复。因此，在手术治疗坐骨大切迹骨折时，术前利用CTA评估臀上动脉的状态及其供血区域的完整性，能够帮助外科医生制定更为合理的手术方案，从而提高骨折愈合的成功率和患者的生活质量。在手术过程中损伤臀上动脉主要源于不当的手术操作技术或者骨折块的卡压。研究表明，臀上动脉在髋关节手术中处于高风险区，尤其是在使用内固定器具时，操作不当可能导致动脉撕裂或压迫。此外，手术过程中对坐骨大切迹骨折块的牵拉或旋转复位也可能对臀上动脉造成张力和剪切力，增加损伤风险。在内固定过程中，若未能准确复位固定骨折块，也会引发血管损伤。骨折移位也可能导致血管受到牵拉或压迫，研究表明，坐骨大切迹骨折患者中，臀上动脉损伤的发生率显著高于其他类型的骨折。此外，该区域术后血肿的形成也可能对血管造成压力，进一步加大损伤的风险。综上所述，骨折的类型和移位程度，以及内固定手术的技术细节，都是影响臀上动脉损伤风险的重要因素。外科医生需在手术前进行充分的影像学评估；进行相关手术时，必须充分了解解剖结构，制订详细的手术计划，以降低臀上动脉损伤的发生率。
结论
坐骨大切迹骨折是一种复杂的骨折类型，治疗难度大，且易伴发严重并发症。随着影像学技术和手术技术的不断进步，坐骨大切迹骨折的治疗效果得到了显著改善，但仍存在许多尚待解决的问题。未来的研究应继续优化治疗策略，探索新型治疗方法，减少并发症的发生，提高患者的生活质量，为临床实践提供更加科学的指导。
来源：生物骨科材料与临床研究2025年10月第22卷第5期
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