作者：黄梅县中医医院 洪锦
颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术（ACAF）是史建刚教授团队2017年报道的新术式，该术式最初专门为治疗颈椎后纵韧带骨化症而设计。在此之前，颈椎前路椎体次全切除减压融合手术（ACCF）和后路颈椎管扩大成形术是治疗颈椎后纵韧带骨化症的典型术式，但是脑脊液漏及颈5神经麻痹分别是两者的主要并发症。颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术通过颈椎椎体前部骨质的切除及椎体两边的开槽来可控前移椎体骨化物复合体，对受压的颈脊髓实施前路原位减压，同时尽可能减少脑脊液漏及颈5神经麻痹等并发症的发生。经过近八年的临床应用及基础研究，该技术细节不断精进，同时也扩展了其在颈椎其他疾病中的治疗范围。本文旨在综述颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术的发展现状，提出尚存问题及其潜在的解决方向。
颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术治疗颈椎
后纵韧带骨化症的设计理念及操作步骤颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术的设计主要是针对目前治疗颈椎后纵韧带骨化症的主流前后路术式的缺点。颈椎后纵韧带骨化症是亚洲中老年人群的高发病。颈椎后纵韧带骨化是一个缓慢的病理过程，它从增厚开始，再出现不同程度的斑点状钙化灶，不断骨化增厚增长，甚至影响硬脊膜骨化对颈脊髓造成压迫，只有当这种压迫出现症状和体征时才称为颈椎后纵韧带骨化症。骨化的后纵韧带根据形态和部位的不同，分为结节型、不连续型、连续型和混合型四种。对于颈椎后纵韧带骨化症的治疗，外科手术是唯一且有效的方式。其中，结节型后纵韧带骨化可以通过颈前路椎间盘切除植骨融合术（ACDF）结合“喇叭状”减压处理，其余类型则需要其他外科方式处理。所有的手术方式分为前路和后路两大类，颈椎后纵韧带骨化椎管侵占率≥60％、后凸畸形（K线阴性）、颈椎失稳＞20°等是影响入路选择的因素。在已报道的多中手术治疗技术中，颈椎前路椎体次全切除减压融合手术和椎管扩大成形术两种术式的应用最为广泛。如果骨化物引起硬脊膜粘连甚至骨化，切除后纵韧带时有较高的硬脊膜损伤风险；脊髓被骨化物严重压迫后易在椎管内发生旋转，在椎板开门后脊髓发生飘移会不对称或过度牵拉神经根，发生颈5神经麻痹现象。针对后纵韧带骨化的以上特征及以往主流手术方式的相关并发症，史建刚团队设计出颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术。该团队将椎体后壁、骨化的后纵韧带及粘连的硬脊膜称为椎体骨化物复合体，颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术不再追求直接切除，而是通过前移骨化物复合体来实施脊髓原位减压，同时尽量避免上述并发症。手术步骤如下：1）颈前肌间隙入路（Smith＆Robinson入路）暴露至椎前，适当颈长肌下暴露颈椎钩突前角；2）骨化后纵韧带水平（中间间隙）加上下椎间隙（交界间隙）椎间盘切除；3）根据骨化后纵韧带厚度实施椎体前部截骨；4）左侧彻底开槽截骨加右侧部分开槽，上预弯钛板，螺钉固定上下椎体后在椎体骨化物复合体上预置提拉螺钉；5）进行右侧完全截骨之后游离椎体骨化物复合体，拧紧提拉螺钉来前移椎体骨化物复合体并固定。其中，截骨与提拉前移是最为关键的步骤。
颈椎体骨化物复合体的截骨
颈椎体骨化物复合体的截骨步骤是颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术过程中的难点。截骨主要来自于三个部位，即椎体前部、椎体两边、上下椎体后缘。术前颈椎CT扫描的参数测量与该步骤的操作至关重要。等比例CT扫描片上骨化物的厚度指导椎体前缘骨质的切除厚度。椎体前缘到椎体钩突前角连线长度约为5mm，可以作为椎体前截骨的参考界限。解剖研究提示每一椎体两钩突前角之间的连线长度C3为（19．28±1．78）mm，C4为（20．01±1．64）mm，C5为（21．34±1．96）mm，C6为（22．98±2．14）mm。从椎体钩突前角垂直开槽截骨可以包括绝大多数的骨化后纵韧带，而且可以避免损伤横突孔内的血管，因此钩突前角可以作为两边开槽截骨的解剖标志。正常情况下需要在后纵韧带骨化水平即上下正常椎间盘的水平切除椎间盘，不需要进行上下椎体后缘截骨来实施向前滑移。对于超过C2椎体下缘而不过C2后部中线的骨化物，需要向上楔形截骨制造“鸟巢”让骨化物前移归入“鸟巢”，史建刚教授将其命名为“鸟巢技术（Shelter）”。Guan等根据患者骨化物的形态将骨化物分为ABC形状，通过合理运用上、下截骨或同时上下截骨的方式，可以在不切除上下椎间盘前提下实行骨化物的滑移，作者将之称为华容道（Klotski）技术。这种楔形截骨向前滑移的技术的优势在于可以处理椎间盘水平稍高或低位的骨化后纵韧带，减少颈椎固定的节段进而减小邻近节段应力。
颈椎体骨化物复合体的提拉前移
颈椎体骨化物复合体的提拉前移是颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术过程中最重要的步骤。放置钛板上下端各两枚螺钉予以固定，通过钛板中间预置的提拉螺钉旋转来前移颈椎体骨化物复合体，实施颈脊髓减压。前部合理彻底的截骨是椎体提拉成功的前提。椎体前部的截骨厚度不够可能导致骨化物复合体提拉前移的距离不足，此时可以通过增加板的弧度来弥补。sun等通过患者术前CT上生理曲度和弦角的参数构建公式，个性化设计出颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术钛板弧度尺来指导术中钛板弧度的预弯。在前部中椎体骨皮质已经被切除，此时提拉螺钉植入后的提拉把持力减弱，所以螺钉的种类选择较受关注。Chen等建议提拉螺钉为自转螺钉而非自攻螺钉，因为自攻螺钉头钝螺纹密容易切割骨质导致松钉；自转螺钉头尖螺纹稀，有更强的破口及旋转提拉把持力。提拉前移时，建议同一椎体预植入的两枚螺钉同时均匀提拉，避免螺钉提拉时椎体受力不均发生旋转，在骨槽内出现骨质间碰撞阻挡。重视截骨前椎间隙内椎体前或后缘骨赘的处理：中间间隙内椎体后缘骨赘会阻挡融合器放置到合适深度，在提拉时融合器前缘会顶住钛板使椎体骨化物复合体前移达不到预想的位置；交界间隙上位椎体前下缘骨赘会阻挡上位融合器前缘进一步影响下方椎体骨化物复合体的滑移。提拉螺钉旋转来前移颈椎体骨化物复合体的力量需均匀缓慢，在提拉过程中遇到阻力时不可强行提拉，建议用神经钩探查看开槽是否彻底，或宽基地骨化物是否在提拉过程中发生碰撞阻挡。设备允许下可以用O臂机或CT进行术中扫描判断，合体不完全的提拉是临床上较为常见的现象，如果骨化物前移距离不能达到骨化物厚度的100％，也至少要达到约80％，研究显示达到此程度的前移可以获得较理想的神经恢复效果。
椎体骨化物复合体的融合
颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术除了通过椎体骨化物复合体的前移达到颈脊髓的减压之外，恢复并稳定颈椎的生理序列是其另一目标，而且该目标是通过达到满意的融合来完成的。有限元及生物力学研究显示：尽管颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）较颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术在防止内固定沉降方面有优势，但是颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术相对于颈椎前路椎体次全切除减压融合手术表现出更好的生物力学特性，毕竟较理想的术后即刻稳定性是融合的有利条件。此外，颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术操作过程中重视开槽底部及头尾间隙的后纵韧带的保留，其可以为后期椎体骨化物复合体周围形成的骨愈合提供充足的血供。在手术视野冲洗完毕，置管引流之前将自体骨植入骨槽内可进一步加快骨长入融合的速度。颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术术后远期的随访发现，相对于椎管扩大成形术，椎管内的骨化物很少发生进展，其最终转化为椎管的前壁。不同于颈椎前路椎间盘切除融合术，颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术术后颈椎的前柱为钛板与部分椎体，中柱为后部椎体和骨化物，后柱为椎板及侧块关节。因此，前中柱融合后，后部的侧块亦会发生骨性融合，共同帮助构建并维持颈椎序列。
颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术对颈椎手术的翻修能力
颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术术式对常规的颈椎手术方式有较强的翻修潜能。椎管扩大成形术是以往治疗颈椎后纵韧带骨化症较常见的方式，该术式操作相对简单，但这种间接的减压方式并没有完全解除前面的致压物，以至于有患者仍有遗留神经症状。此外，骨化物在远期有进展的可能，其也是导致神经功能症状的另一因素，在早期已存在颈椎失稳的患者椎管扩大成形术后出现骨化物进展的概率更高。在此情况下，在翻修手术过程中，颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术是一种较理想的方式，除了可以避免原入路的手术疤痕外，还可以更直接地对前面的致压物减压。除了椎管扩大成形术外，颈椎前路椎体次全切除减压融合手术后需返修时，颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术术式也存在一定的解剖可行性，研究表明在钛笼垂直放置情况下，颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术的开槽可以包容钛笼的宽度，实施此类翻修可以达到较好的效果。初次颈椎前路椎间盘切除融合术的患者术后，由于早期的致病因素没有去除或前纵韧带损伤过多，后续出现邻近节段的退变的情况不在少数，出现神经症状需要再次手术时，除了寻求零切迹融合器或后路的翻修方式外，颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术可以在保留原融合器不变的前提下进行颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术翻修。总之，颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术可以翻修治疗后路椎管扩大成形术、颈椎前路椎间盘切除融合术及颈椎前路椎体次全切除减压融合手术后的再发神经功能障碍的患者。
新型设备和理念赋能颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术
当前，不断更新的医疗设备与精进的操作理念逐渐提高了颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术的操作简洁性和精确性。虚拟CT可以个性化模拟手术患者颈椎的各项参数，可进行术前手术模拟来预判患者真实术中的潜在问题，降低不良事件发生率。另外，适时O臂机术中扫描构建图像可以实时检测开槽操作和提拉前移程度，除了可以避免开槽时骨化物切除不全，还可以及时发现前移过程中骨槽内的潜在碰撞阻挡部位。关于骨化物前移距离的决定因素，除了颈椎前部骨质的切除厚薄之外，钛板的弧度也是一大影响因素。Sun等通过术前和弦角的测量及弧度尺的设计可以指导板的预弯，在改善椎体骨化物复合体前移的同时，更好地重建颈椎生理性前凸。螺钉的提拉是椎体骨化物复合体前移的关键步骤，传统钛板上同时在椎体骨化物复合体上面置入双枚螺钉进行提拉，此情况下有提拉力量不均的可能，或者骨化物太厚螺钉把持不够，提拉过程发生松钉的现象。颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术新研发的Tunnel板，配套设计了单枚中心提拉器，这样可以很大程度上避免上述操作缺陷。
颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术治疗颈椎其他疾病的潜能
颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术最初的理念构建和操作设计主要是针对颈椎后纵韧带骨化症，在后续的临床应用中，医生又发现了该技术在治疗颈椎其他疾病中的潜能。早期后路接受颈椎椎板切除术或椎管扩大成形术的患者，有遗留医源性的后凸畸形的情况，颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术可以从前路对这种情况进行矫形固定治疗。颈椎中央管综合征是颈椎较为常见的外伤性损伤之一，其主要病因是在颈椎管内已存在安全空间储备不足情况下，再受后伸性外伤激发导致颈髓损伤。Sun等报道了颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术通过前方来进行压迫的解除，其机制与处理骨化后纵韧带相似。Pavlov比值是反映
总结与展望
颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术主要通过对椎体骨化物复合体的截骨和向前滑移对脊髓实施原位减压，在达到缓解神经症状的同时最大程度避免脊髓漂移和硬脊膜的切除，减少了神经麻痹和脑脊液漏等并发症。迄今为至，该技术在近八年的临床应用和基础研究中不断完善相关理念和精进操作技巧，同时适应证也更加广泛。但是颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术的手术时间长，术后吞咽、长节段的骨化物滑移并固定会引起邻近上下节段应力集中加速退变等问题仍需客观看待。另外，笔者在颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术临床应用中发现：椎体骨化物复合体的开槽提拉关键步骤中，
来源：中国中医骨伤科杂志2025年10月第33卷第10期
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