作者：廊坊市第四人民医院手外科 张伟波
舟月韧带（SLIL）损伤多由跌倒或高能量外伤所致，是最常见的腕部韧带损伤，也是腕背中央疼痛和腕关节不稳的常见原因。在腕关节扭伤中，SLIL损伤的发生率为5%，在腕关节
SLIL的解剖特点
SLIL是一个马蹄形结构，由背侧、近端和掌侧3个主要部分组成，血供主要来自桡动脉。韧带的背侧区域是最厚的部分，约为3mm，由横向胶原纤维组成，抗拉强度为260~300N，提供了韧带的大部分拉伸强度，主要作用是维持腕关节屈曲和背伸时的稳定性。相比之下，近端无血管的膜部被认为是韧带最薄弱部分，其抗拉强度为20~65N。韧带的掌侧部分主要由斜向的胶原纤维组成，厚度约为1mm，抗拉强度为120~150N。这些胶原纤维位于长桡月韧带（LRL）的背侧，主要作用是维持腕关节旋转时的稳定性。掌侧和背侧部分共同作用，限制舟骨和月骨之间的旋转和平移，而中间部分在稳定性方面几乎没有作用。舟月关节除主要稳定结构（SLIL）外，次要稳定结构包括掌侧的桡舟月韧带（RSL）、LRL、短桡月韧带（SRL），同时背侧的背侧腕骨间韧带（DICL）和背侧桡腕韧带（DRCL）对舟月关节的稳定也有着重要作用。
SLIL损伤的诊断和分期
腕关节外伤史、桡腕关节疼痛、腕背舟月间隙（SLG）压痛等提示SLIL可能损伤。在许多情况下舟骨移位试验作为一种应用广泛的临床查体操作，可用于SLIL不稳定的临床诊断，但该试验的敏感性较低。Schmauss等分析了447例因各种可疑腕关节损伤而接受舟骨移位试验和腕
Hafezi-Nejad等通过分析24项研究（1902次MRI检查）总结出1.5TMRI、3.0TMRI和MRA检测SLIL损伤的敏感性分别为45.7%、75.7%和82.1%，特异性分别为80.5%、97.1%和92.8%。腕关节镜检查仍然是诊断SLIL损伤的金标准，不仅可以对SLIL损伤进行分级，而且可以进行即时治疗。Geissler等将SLIL损伤分为4级；Ⅰ级：桡腕关节可见舟月韧带变薄、出血，腕中关节未见舟月关节台阶；Ⅱ级：腕中关节可见舟月关节出现台阶，且探钩可插入；Ⅲ级：桡腕及腕中关节均可见舟月关节台阶；探钩可以在舟月间隙内自由旋转；Ⅳ级：舟月关节极度不稳，2.7mm关节镜可插入舟月间隙内。为了更好的对SLIL损伤进行分类及选择恰当的治疗方法，Garcia-Elias等修改了之前发表过的治疗规范，由之前提出的影响SLIL损伤预后的5个问题6个分期，增加到了6个问题7个分期。6个问题为：（1）舟月韧带背侧部分是否完整？（2）舟月韧带背侧部分是否可以修复？（3）桡舟角是否小于45°？（4）月骨力线是否正常？（5）腕骨脱位是否能够复位？（6）关节软骨是否正常？一期为6个问题均未出现，此后每出现1个问题分期增加1期，直至7期为6个问题中的症状均出现。
陈旧性舟月韧带损伤重建术式
由于SLIL损伤的临床症状不典型，而且舟月关节的稳定结构复杂，不能仅仅依据损伤的时间决定治疗方案。SLIL损伤的手术治疗选择因撕裂的严重程度、舟月关节的可复性和损伤的慢性程度而异，包括关节镜清理术、热皱缩治疗、韧带直接修复术、关节囊固定术、肌腱重建术、骨-韧带-骨重建术、移植物重建术及腕骨摘除、腕关节融合或腕关节置换术等。SLIL的修复或重建手术常需克氏针固定舟月关节8~12周，以便为韧带的愈合提供稳定的环境。有学者试图在SLIL修复后使用腕骨间螺钉固定舟月关节。该方法允许腕骨间运动，但在愈合期间限制SLG，螺钉通常在放置后6~9个月取出。Larson等的研究表明，在短期随访中，与克氏针固定相比，螺钉固定的患者具有更小的SLG（1.3mmvs.3.1mm），并且在最终随访时，影像显示SLG和角度比克氏针组更好。
一、二期陈旧性SLIL损伤的治疗 一期为SLIL部分损伤，仅是SLIL被牵拉或部分断裂，可选择保守治疗或热皱缩治疗。保守治疗包括活动调整、口服非甾体抗炎药、功能性夹板固定、制动、注射类固醇激素、本体感觉再锻炼和腕内旋后肌强化练习等。热皱缩治疗是利用等离子探头产生的高频交流电，将电磁能以热的形式转移到周围组织，使成纤维细胞发生核固缩，成纤维细胞开始通过使用这些解开的胶原原纤维作为支架产生胶原来修复韧带。除了“拉紧”韧带之外，热皱缩治疗的另一种临床疗效机制是去神经化。Burn等对9例GeisslerⅠ、Ⅱ和Ⅲ级SLIL损伤的患者进行了热皱缩治疗，平均随访7年；患者平均握力达到了非手术肢体的99%，90%的患者恢复到受伤前的功能水平。腕关节热皱缩治疗的长期疗效较肩和膝关节好，其原因可能为腕关节能够做到充分固定，为韧带的修复提供稳定的环境和足够的时间。
二期损伤为SLIL完全断裂，但可修复，修复后具有良好的愈合潜力。SLIL大多是自舟骨撕脱，修复技术集中于使用带线锚钉重新连接撕脱的韧带，但仍无法避免舟月分离甚至腕关节炎的出现，常需辅助关节囊固定术来增强，其原因可能是舟月韧带损伤时，其血运也遭到破坏。韧带修复术只是恢复了韧带和腕骨之间的物理性连接，缺血使其生理结构发生改变，韧带松弛也就在所难免。Lee等对19例急性和亚急性舟月骨分离的患者行关节镜下舟月骨韧带修复和背侧关节囊固定术治疗，与术前相比握力显著提高，改良Mayo腕关节评分（modifiedMayowristscore，MMWS）明显高于术前；在19例患者中，18例患者（94.7%）MMWS评分达到了优秀或良好，16例患者（84.2%）恢复了以前的活动，取得了满意的效果。
三、四期陈旧性SLIL损伤的治疗 三、四期为SLIL完全损伤且不可修复，舟骨力线正常或舟骨屈曲畸形可复位，关节面无退变，可选择韧带重建术，如关节囊固定术、肌腱编织重建术、骨-韧带-骨重建术、新的移植物重建术等。
关节囊固定术：关节囊固定术最早使用附着于桡骨茎突的部分腕背关节囊来束缚舟骨的远端，并限制其过度掌屈，以抵消沿矢状面的舟骨旋转，防止舟骨与桡骨发生碰撞而导致疼痛。然而，这种跨关节的固定会导致腕关节的活动度下降。Mayo法对Blatt法进行了改良，试图通过使用远端腕骨间韧带的一部分来纠正舟骨的掌屈，将一条5mm长的腕骨间背侧韧带用锚钉固定到舟骨远端。生物力学研究表明，与Blatt关节囊固定术相比，使用Mayo关节囊固定术在舟月角度和间隙方面有更好的影像学结果，而且不穿过桡腕关节，术后腕关节活动度更好。Omokawa等报道了一种新的改良DICL关节囊固定术治疗舟月分离，也可作为SLIL修复后的加强手术。术中首先复位舟月关节，用螺钉或克氏针固定，然后使用背侧入路暴露DICL，将DICL向近端转移，用锚钉分别固定于舟骨的顶点和月骨的背极以加强SLIL。通过20例舟月分离患者，平均17个月的随访发现，上肢功能障碍评分（DASH）从术前的42分显著改善到术后的11分，平均握力从22kg提高到33kg，SLG距离从4.4mm缩小到3.3mm，患者症状得到明显的改善。Borrel等将146例SLIL损伤患者在关节镜下通过SLIL及背侧关节囊一起缝合治疗，利用术后即刻的X线片测量的桡月角（RLA）和舟月角（SLA），然后在术后3、6和12个月再次测量，发现RLA从−7.2°增加到了4.4°，几乎等于健侧（5.2°）；SLA从74.6°降低到55.0°，也已接近健侧。这项技术可纠正DISI畸形，而无需任何固定或开放手术。Kakar等报道了一种关节镜辅助下掌侧SLIL修复及关节囊固定术，通过6例患者平均41周的随访发现，疼痛模拟评分（VAS）从术前的8.0分下降到术后的0.7分，MWS由术前的42分改善到术后80分；握力及活动度分别恢复到健侧的86%和81%；术后SLG、SLA均有所改善。总之，关节镜下背侧或掌侧关节囊固定术创伤较小，操作简单，疗效可靠，是较好的治疗选择。
肌腱重建术：肌腱重建术首次提出使用部分肌腱重建SLIL，随后报道了一种更安全的肌腱重建方法，即将桡侧腕屈肌（FCR）肌腱的远端带穿过舟骨骨道并固定在桡骨远端，以减少舟骨近端的背侧半脱位。有学者对该手术进行了改进，通过将FCR肌腱斜穿经舟骨隧道，绕过DRCL后，用锚钉固定于月骨，重建掌侧舟、大小多角骨（STT）韧带、背侧SLIL和DRCL，也称为三韧带肌腱重建术。改良Brunelli技术已被证明可将腕关节活动度恢复到对侧腕关节活动度的70%~80%，握力恢复到对侧腕的65%~75%，并且70%~80%的患者疼痛可缓解，因此得到了广泛的应用。Oeckenpöhler等通过背侧入路，用部分桡侧腕短伸肌肌腱穿过舟骨和月骨的V型骨道并于自身缝合重建舟月骨韧带，对36例患者（27例为SLACⅠ级），平均随访47个月，术后DASH评分中手功能评分达12分，腕关节活动度和握力分别恢复到健侧的77%和92%，疼痛明显减轻，患者满意度高；早期影像学结果正常，在长期随访中虽然复位有所丢失，但临床检查结果并没有恶化。有学者应用游离掌长肌重建SLIL也取得了良好的效果。Ying等利用掌长肌穿过舟骨及月骨的骨道，最后在舟月关节背侧固定，对7例GeisslerⅣ级SLIL损伤患者进行手术，通过平均15.3个月的随访，没有术后并发症发生；术后1年的MRI结果显示舟月关节的解剖结构恢复良好；VAS和DASH-Chinese评分均显著下降；与术前相比，患者腕关节屈伸范围、旋转范围和握力均有显著改善。此种方法一次性重建了SLIL掌侧和背侧韧带，操作简单，创伤较小，最大程度的保留了舟骨及月骨的血运，减少了腕骨缺血坏死的风险。Erdag等将游离的掌长肌肌腱编织后固定于舟骨及月骨的骨道重建SL背侧韧带，通过对42例患者平均69.4个月随访，发现患者的舟月间隙从4.7mm改善到了2.1mm，SLA从84°减少到了66°。VAS、DASH、MWS和SF-36评分在最后一次随访中均明显改善。
骨-韧带-骨重建术：虽然关节囊固定术和肌腱重建术都能通过支撑舟骨远端来抵抗舟骨掌屈，但并不能恢复SLIL背侧解剖结构。骨-韧带-骨重建的优点之一是可通过用横向软组织桥直接连接舟骨和月骨，更好地复制了舟月关节。取自第三掌骨-韧带-头状骨的移植物在大小、结构和机械性能方面与SLIL非常相似，适合SLIL的重建。Della等通过关节镜辅助下掌骨-韧带-腕骨移植重建SLIL治疗了31例患者，最短随访50个月，发现患者握力和腕关节活动度较术前显著改善，并随时间推移而增加，未观察到腕关节不稳或腕关节炎，只有4例患者的SLG>3mm。自体骨-韧带-骨移植重建术重建了SLIL掌侧和背侧部分，避免了广泛的关节囊切开，功能显著改善，并随着时间推移得以效果维持，防止了关节面的退行性改变。Wu等对来自42项研究的1172例患者进行了评估，分析了当前流行的SLIL重建技术（关节囊固定术、肌腱固定术和骨-韧带-骨移植术）的临床、影像学和患者报告的结果数据，发现骨-韧带-骨重建术后患者VAS最低，为0.9分；功能结果百分比最高，为64.5%；DASH评分最高，为9.7分；患者自行腕关节评分（PRWE）在肌腱固定术患者中最高，为37.8分。这些技术在握力、活动范围和影像学结果方面差异无统计学意义，表明骨-韧带-骨重建术在减轻疼痛和改善损伤腕关节功能方面优于关节囊固定术和肌腱重建术。
移植物重建术：随着移植物、内固定和关节镜技术的发展，替代自体移植物的合成移植物的出现及更微创更牢固的固定物的发明，为全关节镜下SLIL重建提供了可能。研究证实使用编织聚乙烯缝合带（Arthrex）作为内支架来加强SLIL重建，可提供更强的生物力学强度，允许患者在不需要克氏针的情况下更早进行康复锻炼，所以功能恢复更好、满意率更高、恢复工作更快。Chung等报道了一种关节镜辅助下内支架加强SLIL重建的方法，其将掌长肌及缝合带穿过舟骨及月骨的骨道，通过锚钉将其固定，重建了SLIL的背侧及掌侧韧带，而且无须克氏针固定，患者能够早期锻炼，但其远期效果还有待继续观察。Wu等通过内支架增强术用锚钉将缝合带固定于月骨中心及舟骨远近端重建SLIL，对13例患者的14次SLIL修复结果，平均随访41个月，发现QuickDASH和PRWE评分分别为6.1分和9.6分。从术后到随访41个月时，影像学结果保持稳定，没有发现桡腕关节的变化。SLG及SLA从术前的5.3mm和79.5°下降到随访时的3.3mm和67.3°。所有患者的舟骨移位试验都是稳定的，表明SLIL内支架增强术具有良好的短期效果，术后1年随访疼痛、功能、满意度和腕骨排列均有改善。Park等用相同方法加用掌长肌重建SLIL，通过对9例患者超过1年的随访，发现术后的舟月间隙、SLA、RLA和舟骨背侧平移，腕关节主动活动范围、MMWS和VAS均较术前明显改善，取得了满意的效果。
随着腕关节镜技术的不断成熟，SLIL损伤的治疗也逐渐由之前的开放性手术向切口更小、创伤更少、恢复更快的关节镜下手术转变。关节镜下不仅能准确诊断SLIL损伤，而且能针对不同的损伤提供有针对性的治疗方案，值得推广。对部分损伤患者可行热皱缩手术或是关节囊磨削术，来提高舟月关节的稳定性；对于完全断裂的患者，关节镜下不仅可以对舟月掌侧韧带及背侧韧带进行缝合，而且同时可以对掌侧及背侧的关节囊进行固定；即使在肌腱重建术及骨-韧带-骨重建术也可以在关节镜的辅助下将创伤降低到最小；更能在新移植物及固定物的加持下完成全关节镜下的SLIL重建。Bustamante等报道了一种全关节镜下SLIL重建的方法，其将纤维带（Arthrex）穿过舟骨及月骨的骨道，通过推锁式无结缝合锚（Arthrex）将纤维带固定，此术式的远期效果还有待继续观察。
五期SLIL损伤的治疗 五期为腕关节出现塌陷，虽然可以复位，但存在桡月韧带损伤，桡月关节不稳，关节软骨正常。因为月骨不稳，所以大多数将舟骨固定到月骨的SLIL重建手术恐将失败。因此，只有桡骨参与固定的重建手术才能实现关节的稳定，所以Chee等研发了抗旋前肌腱重建术；其将部分桡侧腕屈肌肌腱穿过舟骨，从舟骨背侧韧带的附着点处穿出，然后从三角骨的背脊部隧道穿入，自豌豆骨三角关节的内侧穿出，最后用锚钉固定于桡骨茎突的掌侧。Scott-Tennent等等用此方法治疗了1例SLIL五期损伤的患者，在术后39个月的随访中，患者保持了85%的对侧握力和腕关节活动度；X线片显示患者腕骨排列正常，未出现塌陷，证实了抗旋前肌腱重建术是治疗桡月关节不稳的五期SLIL损伤患者的有效方法。
六、七期SLIL损伤的治疗 治疗不及时的SLIL损伤将导致DISI畸形，最终发展为SLAC。有症状的SLAC的治疗取决于退化的阶段和患者的需求。非手术治疗包括口服非甾体抗炎药、腕关节夹板、活动调整、物理治疗和关节内类固醇注射，但是目前还没有长期研究。六期SLIL损伤出现腕关节塌陷且不可复位，但关节软骨正常，手术方案可选择部分腕骨融合术，如STT融合、舟月关节融合、舟头关节融合、桡骨茎突切除及桡舟月关节融合术等。七期SLIL损伤力线异常且难以复位并有软骨退变，治疗可选择近排腕骨切除（PRC）、四角融合术（4-CA）以及全腕关节融合术或全腕关节置换术。Ahmadi等在系统综述中纳入了15篇文章（322例4-CA、328例PRC），患者均为SLACⅡ期或Ⅲ期患者，发现如果没有腕中
李忠哲等通过舟骨切除头月关节融合术和舟骨切除四角融合术治疗SLAC和舟骨不愈合进行性塌陷（SNAC），26例SLAC和55例SNAC患者获得随访，头月关节融合组49例和四角融合组32例比较，术后腕关节疼痛程度、腕关节活动度、融合率和DASH评分差异均无统计学意义。头月关节融合组患者握力好于四角融合组。舟骨切除头月关节融合术和舟骨切除四角融合术均为治疗Ⅱ期、Ⅲ期SLAC和SNAC患者可靠的挽救性手术。头月融合相对于四角融合手术更为简单，在获得相同融合率的前提下植骨量更少，术后握力恢复更好，术后继发腕关节尺侧疼痛的概率更低。
SLIL的损伤可导致腕关节疼痛、不稳、握力下降、活动受限，治疗不及时往往将发展成腕关节炎。早期诊断后可通过关节囊固定、肌腱重建、骨-韧带-骨重建和新的植入装置重建SLIL的功能，手术创伤较小、疗效满意。其发展成腕关节炎后只能行腕关节融合或置换等挽救性手术，手术创伤大，且疗效较差。随着替代自体移植物的合成移植物的出现、更微创更牢固的固定物的发明及腕关节镜技术的发展，SLIL重建的手术方法也朝着切口更小、创伤更少、固定更牢靠、功能锻炼更早的方向前进，为实现SLIL损伤患者更好的功能结果、更高的满意度和更早的重返工作岗位的目标而不断推进。
来源：骨科临床与研究杂志2025年9月第10卷第5期
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