作者：张师前，毛天慧等，山东大学齐鲁医院妇产科

女性生殖系统疾病种类繁多，涵盖炎症、畸形、外伤、内分泌失调、良恶性肿瘤等多种疾病，严重影响女性的身心健康。手术在某些妇科疾病的治疗过程中扮演着至关重要的角色，甚至是许多疾病的首选或关键治疗手段，占据妇科疾病治疗的半壁江山，对患者的健康和生活质量有着深远的影响。然而，由于部分患者对疾病的认知不足，忽视早期症状，或由于某些疾病尤其是妇科肿瘤本身特有的侵袭性强、进展快等特点，导致患者就诊时已出现广泛转移乃至已累及周围脏器，使得手术难度及手术范围加大，甚至肿瘤无法切除。伴随手术复杂程度的提升，手术中及手术后并发症的发生风险相应增加。复杂的手术操作意味着更广泛的组织切除、更精细的技术把握以及更长的手术时间，不同等级医院以及医师手术技术水平决定术中意外和术后并发症发生率和严重程度。不规范的盲目手术或非计划二次手术可能给患者带来身体、经济上的双重压力。

经验表明，术中多学科协商会诊（intraoperative multidisciplinary consultation，IMDC）是解决术中关键难题的“最优解”，IMDC通常需要商请普外科、泌尿外科、血管外科等手术科室，有时还需要影像科、病理科甚至相关的内科专业等多个学科的专家协助参与术中复杂情况或潜在风险的即时讨论和决策，通过这种多学科协作模式，可以为患者提供更全面、更精准的个体化手术方案，并减少手术并发症的发生。

1  手术授权制度的实际和规定

《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法的通知》（后简称《通知》）提出医疗十八项核心制度中的手术分级管理制度，旨在保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理。 十八项核心制度基本要求涵盖：（1）按手术风险性和难易程度不同分为四级，具体要求按照国家有关规定执行。（2）医疗机构建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。（3）医疗机构建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。（4）医疗机构对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整［1］。根据《通知》精神要求，山东省卫生健康委在国内第一家印发了《山东省医疗技术临床应用管理办法实施细则》（后简称《细则》），旨在切实保障医疗质量和医疗安全［2］。

根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同，将手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大、资源消耗较多的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术［1-2］。现行的手术授权制度，根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限。三、四级手术应当逐项授予术者手术权限。《通知》和《细则》都强调，手术授权原则上不与术者的职称、职务挂钩［1-2］。

2  现行会诊制度的某些缺憾

目前运行的会诊制度概括为院内会诊和院际间会诊。前者包括常规会诊、院内多学科联合会诊及院内急诊会诊；院际间会诊包括邀请院外专家会诊、受邀外出参加会诊。这些会诊制度均为患者住院期间的会诊规定，仔细推敲会发现，尚缺乏对于术中发生的疑难、应急急救问题相对应的制度性文件，致使手术中紧急处置复杂问题相对迟滞，某种程度上影响手术质量甚至患者的治疗结局。随着妇科手术技术的更迭，加强术中单学科或（及）多学科会诊制度，为患者提供更加便捷化、个性化、精准化的治疗方案，已成为临床实践中亟需重视的迫切需求。

3  术中学科内协商会诊的必要性

现行的手术授权制度，手术分级与医师的职称、年资以及手术技术临床应用能力等因素相匹配。四级手术作为高风险、高难度的复杂手术，需要严格的授权管理。

然而，即使是经验丰富的主任医师，也可能面临术中手术复杂程度升级的情况，尤其是术前综合评估难以预判是否实施联合脏器切除情况。盆腔脏器廓清术、膈肌切除、心膈角病灶切除等手术，虽然属于四级手术，但并非所有的妇科肿瘤主任医师都能独自完成。术中还有可能出现的复杂情况，如肿瘤广泛浸润或与周围组织严重粘连，可能导致主刀医生面临手术决策和手术技能的双重挑战。这种情况下，主刀医师可能需要商请本专业更具丰富经验的专家协助手术，以确保手术的安全性和有效性。

术中学科内会诊需邀请经验丰富的妇科肿瘤专科医生参与，凭借其丰富的专业知识和手术经验对肿瘤性质、手术范围及手术方式适时做出决策调整，避免手术时间过长，降低手术并发症的发生风险，拥有“1+1＞2”的境界。妇科肿瘤手术的复杂性和不确定性往往要求手术团队每位参与人员在关键手术步骤上具备更精湛的个人手术技巧。例如，在子宫颈癌C型子宫切除术中，当宫旁组织致密、血运丰富、输尿管隧道界限不清晰时，可能面临输尿管游离困难、子宫血管损伤止血困难，进而导致创面弥漫性出血的情况，此时都需要本学科经验丰富的肿瘤专家上台会诊及兜底。这种精准的时机选择能够有效提升手术的成功率，降低术后并发症的发生率。

《通知》和《细则》均提出，医疗机构应当建立手术分级动态调整制度，根据本机构开展手术的效果和手术并发症等情况，动态调整本机构手术分级管理目录［1-2］。这意味着，即使医师已经获得某项四级手术的权限，如果在实际操作中发现手术复杂程度超出预期，医院应有能力及时调整手术方案，并安排更有经验的医师参与。

因此，为了降低患者面临终止手术或非计划二次手术等风险，医院职能部门需要在手术授权制度中明确，对于复杂四级手术，尤其是复发性妇科肿瘤、卵巢恶性肿瘤等可能涉及盆腔脏器廓清的手术，应建立紧急会诊和手术协商机制，确保在必要时能够及时调集资源，保障患者的治疗效果。

基于医院等级不同，面对的病人群体、病种、疾病复杂程度、手术难度、手术经验等存在差距，主刀医生难免会遇到术中无法准确决策治疗方案、无法完成精准手术治疗的问题，因此术中远程电话求助经验丰富的上级医院专家的情况时有发生。笔者根据个人远程辅助会诊经验，认为在无法精确术前确诊、分流的前提下，建立地区、省级、国家级远程IMDC会诊制度及会诊流程，成立远程IMDC专家组，对提升基层医院诊疗水平、挽救疑难复杂手术病人生命、降低医疗事故和纠纷发生、推动优质医疗资源下沉等均有重要意义。

然而，学科内会诊也有一定的局限性，即专业视角相对单一，对于涉及其他器官或系统的妇科手术，专科医师的技术及认知存在一定的专业局限性，甚至忽略了其他系统疾病对手术的影响。对于一些复杂的妇科肿瘤手术，可能需要其他学科的技术支持才能做出更准确的治疗决策。

4  术中学科间的协商会诊

经验告诉我们，手术中的实际病情与术前预估存在不一致可能，手术复杂程度有可能升级，致使主刀医生措手不及。复杂的妇科手术往往涉及多个器官和系统，如卵巢癌可能侵犯肠道、膀胱、输尿管、血管、肝脏、脾脏、膈肌等器官。不仅需要妇科医生具备高超的技术水平，而且还需要其他学科团队如胃肠外科、泌尿外科、血管外科、心外科、肝胆外科、输血科、病理科、超声科、影像科等的协作。这种跨器官系统的交叉手术在处理妇科恶性肿瘤、严重盆腔粘连、复杂生殖道瘘、生殖道重建等情况时尤为重要。

基于妇科肿瘤手术的特殊性和复杂性，手术中常涉及与以下兄弟学科的交叉。

4.1  与泌尿外科交叉  复杂妇科肿瘤手术，泌尿系统是常见的受累部位。妇科盆腔手术损伤是导致医源性尿瘘的主要原因。如子宫颈癌C1及C2型子宫切除术需要打开膀胱阴道间隙并完全游离输尿管［3］。该手术过程中若发生输尿管损伤或可疑损伤，应请泌尿外科医生协助明确损伤部位及原因，必要时行双J管植入术、输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术等修补手术。

就输尿管识别来说，除识别解剖结构及输尿管蠕动波外，对于术前影像学可疑输尿管受累患者可于术前预先置入输尿管支架（输尿管导管或双J管），术中通过触摸支架分辨输尿管位置。若术中发现存在广泛盆腔粘连，输尿管难以显露，可于输尿管入盆腔位置游离、查找输尿管。正确识别输尿管后，为保证手术范围及避免损伤，需要充分游离，游离后可使用细径导尿管作为牵引协助辨认输尿管走行，从而有效避免输尿管损伤。

膀胱子宫颈间隙、膀胱阴道间隙的游离则遵循“保持张力、见白分离、趁虚而入、顿锐结合”的16字技巧。在游离过程中，适当的张力可使组织层次更清晰，为操作提供更明确的解剖标志。同时，“见白”原则要求术者精准识别并保护膀胱及阴道筋膜层，避免深层组织损伤。“趁虚而入”是游离过程中的关键策略，在组织中寻找自然间隙，这些间隙通常缺乏明显的血管和神经，是游离的最佳路径。通过这些自然间隙，结合钝性和锐性分离技术，可以高效地完成间隙的游离。然而，对于盆腔手术史尤其是子宫内膜异位症手术史术后或肿瘤原因导致盆腔广泛粘连的患者，其膀胱子宫颈间隙和膀胱阴道间隙的游离会变得更加复杂，在这种情况下，传统的游离方法可能难以奏效，因此，可采用“农村包围城市”的策略，从两侧相对容易分离的区域开始游离，逐步向中线推进，遵循“先易后难”原则，逐步扩大游离范围，实现安全分离。

关于泌尿系统损伤的识别，术中尿液外渗是泌尿系统损伤最直观且重要的标志之一，提示泌尿系统存在破裂或穿孔。此外，输尿管蠕动波消失也应高度警惕输尿管损伤。对于膀胱损伤的识别，在腹腔镜手术中，由于气腹原因，当出现膀胱损伤时腹腔内气体会通过膀胱损伤部位进入尿袋，形成明显的尿袋气胀现象。因此，在腹腔镜手术中，特别是涉及膀胱粘连较重的复杂妇科肿瘤手术时，术者需时刻关注尿袋的状态。在开腹手术中，尿液的颜色是重要的观察指标。若尿液中出现鲜血，应高度怀疑膀胱损伤。一旦出现上述“佐证”，需仔细检查膀胱的完整性，可通过灌注亚甲蓝溶液，定位尿液外渗（膀胱损伤）的位置。

4.2  与胃肠外科交叉  女性内生殖器官与膀胱、直肠相邻，尤其是恶性肿瘤或有盆腔手术史者，解剖关系或因肿瘤及粘连而不清晰甚至难以辨识。以卵巢癌手术为例，由于合并肠转移发生率高，附加性结直肠切除术是卵巢癌肿瘤细胞减灭术的重要手术组成部分。对于该类患者，手术前评估至关重要。影像科医生通过术前影像学检查（如CT、MRI）评估肿瘤侵犯范围，普外科医生则同步结合术中探查情况明确手术指征，并据此决策需要切除的肠道范围及重建方式。在处理肠道肿瘤时，术中决策是确保手术成功和患者预后的关键环节。术中需根据肠壁浸润深度、肿瘤大小以及受累肠段长度等因素，综合判断行肿瘤剥除术或肠切除术。当肿瘤浸润深度较浅时（仅累及肠浆膜层），可行肠浆膜肿瘤剥除术，而在肿瘤包绕肠管、局灶浸润超过肠壁肌层、多段/弥漫性肠壁受累时，则需肠切除术。个别情况下，如肠壁虽未明显受累但相应的肠系膜严重浸润，也是肠切除术的指征。

在肿瘤剥除及肠粘连分离中，需要做到钝锐性结合，充分、交替利用吸引器、超声刀、蚊钳、小纱布，依照“从周边至中央、由易而难”的思路剥离肿瘤，若肿瘤剥离后可见肠壁肌层及黏膜层结构，应行加固缝合，并遵循纵切横缝的原则，防止出现医源性肠管狭窄。

妇科肿瘤手术肠道损伤是较为常见的术中并发症之一。一项涵盖90篇文献、涉及474 063例妇科腹腔镜手术的系统综述分析结果显示，在纳入研究的文献中，肠管损伤的发生率存在显著差异。总体而言，每769例妇科腹腔镜手术中有1例发生肠管损伤，数据和资料表明，手术类型对肠管损伤风险有着重要影响［4］。此外，手术医师所接受的培训水平及其手术经验与手术结果具有相关关系。经验丰富的妇科医生在手术过程中发生肠管损伤的概率相对较低。因此，在面对术中疑难复杂情况时，及时邀请经验丰富的高年资医师乃至胃肠外科专家进行会诊，能够有效降低肠管损伤的发生率，保障手术的安全性和有效性。

4.3  与血管外科交叉  妇科手术中，血管损伤是严重的并发症之一。系统性淋巴结切除术需要切除淋巴引流区大血管周围的淋巴及脂肪组织。一旦血管损伤可能导致大出血，若术者不具备血管修补、缝合技能，则需要血管外科医生协助紧急处理。笔者曾接诊1例以腰痛为主诉的子宫肌瘤患者，相关辅助检查提示下腔静脉及右卵巢静脉内实性低回声，初步诊断为静脉内平滑肌瘤病（intravenous leiomyomatosis，IVL），术前已请血管外科、麻醉科、重症医学科等多学科会诊，充分评估后行手术治疗，术中见右侧宫角向右侧卵巢固有韧带凸起一大小约5cm×4cm×5cm包块，右侧卵巢静脉迂曲增粗，向上延伸至下腔静脉，下腔静脉内可扪及质韧肿物，遂于手术中商请血管外科协助切开静脉，以子宫为中心逐步向上剥离并切除脉管内平滑肌瘤，这一操作类似于放风筝时通过风筝线控制风筝的移动，确保一体化切除并避免对周围重要结构造成损伤。当然IVL表现形式远非限于该例患者，如笔者所经历数例累及单/双侧肾静脉者、达右心房者，皆与血管外科或心脏外科共同处理，手术均平稳完成。

解剖结构复杂、手术操作不当、术前评估不足等是术中出现大血管损伤的常见因素，当出现大血管损伤时，应立即充分暴露受损血管，使用无损伤血管钳或止血带控制出血，并行适当的血管修补术。面临血管损伤，需沉着冷静，以无齿镊、血管夹钳夹损伤部位，避免血管钳直接盲目钳夹导致破口扩大，充分利用吸引器暴露视野，于破口上方吸引可有效暴露破口，血管缝合线缝合破口，基于血管缝合线强度高、张力好、表面光滑、线比针粗等特点可充分避免缝合针孔出血和术后缝线形成血管内血栓的风险。

在某些特殊情况下，压迫、缝合等常规止血方式无法实现有效止血，则可行腹主动脉阻断术（aortic cross-clamping，ACC）。笔者曾台上会诊凶险性前置胎盘大出血病例，种种止血手段收效欠佳情况下，将腹主动脉游离后于肠系膜下动脉下方，利用无创血管钳临时阻断腹主动脉达到临时快速止血目的，争得了宝贵的救治时机。根据妇科内生殖器官供血特点，某些情况下，双侧髂内动脉结扎不失为妇科复杂手术中止血的可靠手段之一。

提及盆腔大出血，骶前出血无疑是外科医师的噩梦。骶前区域解剖结构复杂，血管丰富且位置深在，一旦发生大出血，出血常迅猛且难以控制，导致失血性休克，甚至危及患者生命。笔者曾处理过1例骶前肿瘤，在肿瘤蒂部切除后出现骶前大出血，血管断端回缩至骶管内，无法明确出血点，钳夹、缝合、介入均未达到止血目的，最后选择传统纱布填塞压迫方式，从而达到止血的目的。根据该例患者的手术经验，笔者实施骶前肿物切除术时，均采用“一步一夹”、“小步慢走”、“充分游离”、“暴露蒂部”的原则，安全离断肿瘤蒂部，依据这一操作规范，此后实施的数例同类手术，均规避了因血管回缩致使出血点难以精准定位导致严重大出血风险。

4.4  与神经外科交叉  在盆腔手术中，可能涉及处理闭孔神经、股神经等。神经损伤可导致术后感觉或运动障碍以及神经痛等并发症。

在盆腔淋巴结切除术中，通常涉及闭孔淋巴结切除，该手术过程可能造成闭孔神经损伤（obturator nerve injury，ONI）。相关研究显示，ONI在妇科恶性肿瘤盆腔手术中的发生率约为0.2%～5.7%。牵拉、切割及热辐射均可导致闭孔神经损伤，术中发生ONI时，患者可出现下肢的突然抖动；甚至术后出现大腿感觉及运动功能障碍，并进一步导致步态失常［5］生殖股神经由于其独特的解剖位置、功能特点以及相关症状的隐匿性，通常难以引起临床重视，在盆腔淋巴结切除时可能“断在第一步”，尽管其造成的功能障碍较轻，其损伤会导致会阴部位麻木、刺痛或灼烧感，也会给患者带来困扰。

4.5  与病理科交叉  病理科在妇科肿瘤的诊断、治疗决策、预后评估等方面发挥着至关重要的作用。术中冰冻病理可协助决策手术范围，一个高水平的快速冰冻病理结果决定着患者手术范围的准确性，且可降低非计划二次手术的可能性。以卵巢肿瘤为例，有研究报道术中快速冰冻切片与术后石蜡切片整体一致率为96%，完全一致、基本一致、不一致分别为89.03%、93.33%、8.12%［6］。高资历、经验丰富的病理科医生可以明显提高快速冰冻病理的准确率。对于病理科相对薄弱的医院，术中远程病理会诊不失为一个明智选择。有研究表明，远程病理会诊为超过86.4%的患者提供了正确诊断意见。通过术前、术中和术后的紧密合作，病理科医生能够为妇科肿瘤的诊断和治疗提供精准的病理支持。这种协作模式不仅提高了诊断的准确性，而且还可优化治疗方案。

手术过程中主刀医生对于大体病理的辨识同样对手术决策的制定起到至关重要的作用。当切除肿瘤送病理检查时，术中所见描述需详细记录肿瘤的大小、质地、有无包膜及其生长方式等关键信息，病理医生通过大体病理描述可以初步了解肿瘤的宏观特征，有助于快速定位镜下观察的重点区域并明确肿瘤性质。大体病理的实时解读结合快速病理结果可为主刀医生及时调整手术方案提供更准确的依据。尤其是面对术中肿瘤实际情况与术前影像学检查或预期不符时，比如术前影像学检查提示肿物可能为良性平滑肌瘤，但术中发现肿瘤质地糟脆、边界不清，有浸润性生长的迹象，切面呈灰白鱼肉状，缺乏典型旋涡状结构，则考虑肿物为平滑肌肉瘤。

此外，大体病理可协助病理科医生评估肿瘤的范围及残留风险。当肿瘤边界不清且与周围组织广泛粘连时，病理医生会仔细检查肿瘤边缘，判断是否浸润到周围正常组织。主刀医生据此评估可能需要扩大的切除范围，甚至考虑联合周围器官切除或进行淋巴结切除。

大体病理特征对于初步判断肿瘤的来源具有重要价值。例如，原发性卵巢癌和结直肠癌卵巢转移患者都可能出现腹膜播散性种植结节，但两者在大体病理上存在显著差异，原发性卵巢癌多为单侧或双侧不对称肿物，肿瘤体积较大，边界不清，常伴大量腹水；而结直肠癌卵巢转移患者多呈双侧、对称性卵巢受累，肿瘤表面光滑，多为囊性或囊实性，通常有完整的包膜，与周围组织粘连较少，边界清晰［7］。

5  结语

加强妇科肿瘤术中的学科内及学科间协商会诊对于提高术中诊断准确性、优化手术方案、降低手术风险、并发症以及促进学科交流与协作等具有重要意义。在此过程中能够充分整合医疗资源，发挥各学科的专业优势，为妇科手术患者提供更加全面、精准、安全的医疗服务，提高患者的治疗效果和生活质量，推动妇科医学的不断发展和进步。因此，在妇科手术中应重视并积极开展IMDC工作，建立IMDC协商会诊制度，推动远程IMDC建立，对于妇科医师的成长、保障患者手术安全和促进医疗质量提升有重要意义。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  张师前：写作构思、终稿修改及审核；毛天慧：查阅文献、撰写文稿

参考文献略

来源：张师前，毛天慧.亟需进一步强化妇科肿瘤手术中学科内及学科间的协商机制［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(8)：855-858。

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