作者：马耀扬，李娟，中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院麻醉科

止血带是一种限制远端血流的闭塞性装置，广泛应用于外科四肢手术中，以减少术中出血量，获得一个相对无血、清晰的手术视野和操作区域。然而，止血带在发挥止血作用的同时，也可能会导致一系列不良反应和并发症，对患者治疗的舒适度和预后产生不良影响。如何有效减轻止血带相关不良反应，是临床亟待解决的关键问题。

临床实践中，为了预防止血带不良反应，已经探索了多种方法，如根据不同患者选择不同大小的止血带、适当减少止血带的压力和使用时间、止血带加压前进行缺血预处理、以及联合两种以上麻醉方法、应用麻醉药物等。其中选择合适的麻醉管理策略在减轻术中止血带相关不良反应方面效果显著，越来越受到关注。本文拟综述麻醉管理策略在防治止血带不良反应中的临床应用进展，以期为减少术中止血带不良反应，改善患者的手术体验提供参考。

1.　止血带常见不良反应

1.1　止血带应用后的疼痛　

止血带应用后的疼痛是止血带使用最常见的并发症之一，表现为止血带应用部位一种局部、迟钝、紧绷、酸痛、灼烧样胀痛的感觉。在单纯神经阻滞麻醉下，当止血带充气时，患者会感到肢体隐隐作痛，这种疼痛耐受时间约30 min；全身麻醉期间常表现为心率和血压升高，这通常会导致麻醉医师增加麻醉深度。止血带相关疼痛具体的病理机制尚不清楚，但认为与皮肤神经有关：由C 类纤维介导传入脊髓后角，激发机体交感神经系统和机体低阈值机械感受器，致使患者产生疼痛反应。

1.2　止血带相关血流动力学影响　

止血带相关高血压是指在足够的麻醉深度下，止血带充气后，患者血压的测量值比其基础血压高出30% 或更多的现象。止血带相关高血压最常见于全身麻醉下的四肢手术患者，术中止血带充气后会导致患者循环改变，血压升高，心率加快等，这种血流动力学的不稳定状态不仅影响手术进程，还可能导致心脑血管意外。国外研究报道，行双侧大腿止血带的患者中甚至出现循环过载和心搏骤停。低血压是放松止血带后常见的并发症，这与血液快速转移回缺血肢体、缺血后再灌注物质使血管扩张，从而导致回心血量减少、血容量相对不足有关；尤其在老年患者和心血管功能不全患者中更为常见。这种短时间内的血流动力学急剧变化，可能会导致严重循环衰竭。

1.3　止血带相关神经、肌肉损伤　

止血带相关神经损伤是一种罕见但较为严重的并发症，指在使用止血带后出现不同程度的感觉运动障碍，这可能与止血带压迫导致神经内微血管异常和水肿形成有关。肌肉损伤是由于充气加压的袖带压迫袖带下方的结构，导致局部肌肉的机械性和缺血性损伤，远端的骨骼肌也会受到血流不足和随后再灌注的影响。有研究发现，术中使用止血带后的肌肉萎缩会导致术后早期肌肉肌力下降，特别是下肢股四头肌的损伤，从而影响患者术后康复。尤其是年龄较大的老年患者肌细胞对缺血再灌注损伤特别敏感，其可能导致肌肉永久性损伤，并可能增加跌倒和丧失独立性的风险。

1.4　止血带缺血再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury，IRI）　

IRI 是指当组织经历一段缺氧或缺血的时间后，血液供应恢复时反而加重了组织的损伤。止血带的使用就是一种典型的IRI 过程。这一病理过程会损伤血管内皮细胞，促进炎症因子、化学因子和氧自由基的产生和释放，进而对机体各个组织、器官产生损伤。IRI 的损伤机制和过程都较为复杂，涉及多种因素和多种细胞类型，可因受影响的组织和器官以及组织缺血时间的不同而有所差异。一般认为，急性缺血组织的再灌注会触发活性氧和细胞因子的强烈释放，从而激发先天免疫反应，随后出现白细胞募集、内皮功能障碍和组织损伤。这可能会导致肾血管收缩、肾血流量和氧合减少，在严重的情况下会导致急性肾损伤；此外，炎症反应也可导致微循环水压升高，引起肺水肿，造成肺功能障碍。

2.　止血带不良反应预防

止血带主要应用于骨科四肢手术。该领域手术的麻醉方法有神经阻滞、硬膜外麻醉/ 脊麻、全身麻醉，还有相对应的复合麻醉（如神经阻滞/ 区域阻滞复合静脉麻醉）等。不同麻醉方式下止血带相关不良反应的主要表现形式也不同，如区域麻醉下，清醒的患者可能会感到疼痛不适；而全身麻醉下手术，虽然患者的舒适度增加，但可能存在止血带相关的高血压、缺血再灌注损伤。

2.1　止血带相关疼痛的防治　

在区域麻醉下，止血带相关疼痛是最常见的不良反应，因此有效控制止血带相关疼痛是保障麻醉安全的核心环节之一。Du 等分析多项研究发现静脉区域麻醉中，在利多卡因中添加氯胺酮缩短了麻醉起效时间，延迟了止血带疼痛发作的时间。邱飞梅等在臂丛神经阻滞后，预注射瑞芬太尼0.6 μg/kg，术中维持0.05 μg/（kg·min），降低了止血带疼痛反应，且呼吸抑制轻。近年有研究表明在局麻药中加入右美托咪定，无论在静脉区域麻醉还是神经阻滞麻醉中，都可以延长止血带耐受时间和镇痛时间。

此外，Zhang 等研究发现周围神经阻滞联合股动脉周围阻滞也可减轻止血带应用后的疼痛。在足踝部手术中，有研究发现脊麻相比周围神经阻滞在减轻止血带疼痛方面更有效。Lee 等发现在脊麻下行膝关节手术患者，先静脉给予右美托咪定0.5 μg/kg 负荷量，随后连续输注0.5 μg/（kg·h）直至手术结束，减轻了止血带诱导的疼痛，血流动力学更加稳定。有研究发现给患者实施脊麻时，局麻药中加入5 μg 右美托咪定也可降低术中止血带疼痛的发生率，但可能会导致放松止血带后的低血压。

2.2　止血带相关高血压的防治　

既往文献报道在使用止血带的全身麻醉下接受骨科手术的患者中有67% 会发生止血带相关高血压。国内外研究证明传统的股神经阻滞联合股动脉阻滞可以减轻全身麻醉下肢手术中止血带相关高血压的发生率和相关血管活性药物的用量。有研究表明，在止血带充气前10 min 单次静脉注射1.5 mg/kg 利多卡因可缓解全身麻醉下膝关节镜手术患者的止血带相关高血压，并对缓解术后疼痛和恢复有益。

余璞琳等在止血带充气后静脉注射艾司氯胺酮0.2 mg/kg，降低了全身麻醉下肢骨科手术患者中止血带相关高血压发生率。有研究表明全身麻醉下在止血带充气前给予小剂量氯胺酮（0.25 mg/kg）也可以预防止血带相关高血压。

2.3　止血带相关低血压的防治　

在临床实践中，放松止血带前，通常通过静脉输液来增加心脏前负荷，从而减少血液再分布引起的心血管反应。此外，有研究表明，在脊麻下行单侧膝关节置换术患者，在止血带放气前将患者的双腿抬高至 45°可减轻下肢止血带放气后低血压。王倩等研究表明，放松止血带前将每搏量变异度控制在5%~7% 水平可有效减少全身麻醉下老年全膝关节置换术患者止血带相关低血压的发生。

2.4　止血带相关肌肉损伤的防治　

Yang 等系统分析多项研究发现止血带的使用减少了手术时间，但对骨骼肌存在一定损伤。Cheng 等发现右美托咪定可抑制腓肠肌中Toll 样受体4/ 核因子-κB 的表达，从而减轻骨骼肌肌细胞损伤并增加其收缩力。国内有研究表明在全身麻醉下膝关节置换术中，止血带充气前吸入七氟烷1 MAC 维持麻醉30 min，减少了血浆中氧自由基的形成，术后股四头肌病理改变减轻，提示七氟烷预处理可减轻止血带所致骨骼肌损伤。在全身麻醉联合股神经阻滞下的单侧膝关节手术中，有研究发现罗库溴铵能减少骨骼肌中抗肌萎缩蛋白的流失，从而减轻了IRI 对肌肉细胞的损伤。

2.5　止血带IRI 的防治　

止血带IRI 主要是由于炎症因子和过氧化物的产生。Maldonado 等观察在脊麻下行膝关节手术的患者，术中泵注丙泊酚3.2~4.0 mg/（kg·h）可以减轻IRI 所致的内皮细胞损伤。另有研究发现0.5 mg/（kg·h）氯胺酮辅助镇静可以减轻脊麻下膝关节镜手术患者止血带所致脂质过氧化物的产生。国内还有研究观察到糖尿病患者在脊麻下行下肢骨科手术前给予喷他佐辛0.5 mg/kg，可降低术后血浆心肌肌钙蛋白I 水平，提高降钙素基因相关肽水平，减轻止血带所致的心肌损伤。

在腰硬联合麻醉下，有研究发现止血带充气前静脉输注艾司氯胺酮0.3 mg/kg，减少了全膝关节置换术老年患者放松止血带后血清内皮素-1 和丙二醛的含量，提高氧合指数，减轻IRI 所导致的肺损伤。李海英等在止血带充气前给予氟比洛芬酯1 mg/kg和布托啡诺1 mg，发现二者联合应用可更好地减轻腰硬联合麻醉下人工单膝关节置换术中止血带炎症反应、氧化应激和术后疼痛。相关研究也表明全身麻醉诱导前给予右美托咪定0.5 μg/kg，随后以0.4 μg/（kg·h）输注至手术结束前 10 min，可减少IL-6 促炎症因子的释放，术后疼痛评分也显著降低。

来源：马耀扬,李娟.防治止血带不良反应的麻醉管理策略新进展[J].麻醉安全与质控,2025,7(05):430-433.