作者：济宁医学院附属医院关节与运动医学科    夏永琪

肩袖损伤是临床上常见的一种肩部疾病，文献报道其发病率约为20.7%，其中巨大肩袖损伤的占比为25%~40%，发生率随年龄的增长而增加。目前巨大肩袖损伤的定义尚未明确，Cofield等曾将巨大肩袖损伤定义为直径>5cm的肌腱撕裂，现在大多数学者将至少有2根主要肌腱完全断裂的肩袖损伤定义为巨大肩袖损伤。随着关节镜技术的迅速发展和广泛应用，肩关节镜微创手术已成为临床治疗巨大肩袖损伤的主要方式，然而研究发现巨大肩袖损伤经过手术修复后容易出现组织不愈合或再撕裂，从而导致预后不佳。巨大肩袖损伤的治疗仍是一个挑战，许多学者创新了手术方式，如肩关节清理联合肩峰成形术或肱骨大结节成形术、部分或完全修补术、上关节囊重建术、肌腱转位术、肩峰下球囊垫片技术、补片增强技术、反向肩关节置换术。临床上巨大肩袖损伤的手术治疗方式尚未形成共识，笔者对文献进行分析并总结巨大肩袖损伤不同术式的特点，以期为巨大肩袖损伤的手术治疗提供参考，报道如下。

肩关节清理联合肩峰成形术或肱骨大结节成形术

肩关节清理术是治疗肩袖损伤的常用术式，术中清理肩袖内增生的炎性滑膜并松解粘连的肌腱，但是对于已经损伤的肩袖组织并无保护或修复作用，只能缓解关节疼痛、改善关节活动范围，因此肩关节清理术常与其他术式联用。肩峰撞击是导致肩袖损伤的常见病因，Rockwood等首次采用关节镜下肩关节清理联合肩峰成形术治疗巨大肩袖损伤，通过切除导致肩峰撞击的炎性组织和解剖结构以缓解疼痛，但是不能修复回缩的肌肉和避免肩袖与肩峰撞击，术后平均随访6.5年，85%的患者表示疼痛及肩关节活动度获得明显改善，而肌肉力量并未得到改善。Bedi等研究发现肩关节清理联合肩峰成形术中极易损伤喙肩韧带，而喙肩韧带在维持肩关节稳定性和限制肱骨头向前上脱出中起重要作用。为了保证喙肩韧带的完整性，Fenlin等提出了采用肱骨大结节成形术替代肩峰成形术。然而，一项纳入16例巨大肩袖损伤、平均随访时间为8年的回顾性病例研究结果显示，虽然肱骨大结节成形术能够有效缓解疼痛并避免喙肩韧带损伤，但是并不能阻止术后肱骨头随时间推移而上移，限制了关节功能恢复。因此，对于老年、低功能需求及疼痛严重的肩袖损伤患者而言，肩关节清理联合肱骨大结节成形术是首选治疗方案，虽然术后长期疗效欠佳，但是能够明显缓解关节疼痛，而且手术创伤小、操作简单。

肩袖完全修补术

巨大肩袖损伤因撕裂面积大、肌腱回缩严重且伴有高度肌肉萎缩和脂肪变性，导致关节镜下肩袖完全修补术的难度增加，对肌腱与骨骼愈合产生了不利影响。许多手术技术可以将无法移动到肱骨结节的内收肩袖撕裂边缘重新连接到解剖足迹上，如间隔滑动术、边缘收敛术、内收术等。Chung等采用肩袖完全修补术治疗108例巨大肩袖损伤，平均随访31.7个月，术后再撕裂率达39.8%（44%为全层撕裂），而冈下肌脂肪浸润是导致再撕裂的重要诱因。完全修补术适用于各类型肩袖损伤，临床应用广泛，但是对术者技术要求高，预后因再撕裂发生率高而难以把控，术中应尽可能完全修补撕裂肩袖、最大限度减少间隙的形成，恢复肱骨头的正常运动学，以实现肩袖完全修复。

肩袖部分修补术

尽管完全修补术能尽可能地将肩袖撕裂边缘重新固定至解剖足迹上，更好地恢复肩袖功能，但是巨大肩袖撕裂本身存在肌腱回缩、脂肪浸润等导致不能完全解剖复位的诱因，术中无法完全解剖复位的患者更适合采用部分修补术，有利于术后康复。Burkhart等首次在肩袖撕裂中提出了“悬吊桥”的生物力学概念，并由此提出了功能性肩袖的假说，通过修复撕裂的肩袖边缘恢复力偶平衡和促进力的传递，让无功能的肩袖转化为有功能的肩袖。Berth等对42例巨大肩袖撕裂进行随机分组，两组分别采用关节镜清理术和部分修补术进行治疗，并进行了为期两年的随访，其发现两种术式在缓解疼痛方面的效果相当，但是部分修补术在功能恢复方面的效果更佳。因此，对于不能进行完全修补术、无盂肱关节炎且对力量需求较小的患者应首选部分修补术治疗，术中应注意尽可能将冈下肌前侧和肩胛下肌上侧与肱骨结节重新连接在一起，并尽量减小张力，以恢复正常的肩部生物力学。

上关节囊重建术

上关节囊重建术是指将自体移植物或同种异体移植物固定到关节盂和肱骨大结节上，以达到重建上关节囊的目的。上关节囊是维持盂肱关节稳定的主要结构，能够限制肱骨向上方平移，从而减轻肱骨头与肩峰磨损产生的疼痛。上关节囊重建术的移植材料有阔筋膜、肱二头肌长头肌腱、同种异体脱细胞真皮、腘绳肌腱、髌腱、跟腱、铁氟龙薄膜补片、复合移植物等，前3种移植物较常用且研究相对较多。

阔筋膜自体移植术     Mihata等首次提出采用自体阔筋膜进行上关节囊重建术，通常在大腿外侧作一垂直切口，取上关节囊缺损大小2~3倍的阔筋膜，然后将阔筋膜进行折叠缝合制作成6~8mm厚的移植物，将其内侧固定于肩胛骨上缘，再通过压缩双排技术将其外侧固定于肱骨大结节的肩袖足迹上。当移植物放置在盂肱外展10°~30°位时，肩关节稳定性最佳。一项针对173例阔筋膜自体移植的临床回顾性研究结果显示，采用阔筋膜进行上关节囊重建术明显改善了患者的肩关节功能及疼痛症状。Lee等比较了阔筋膜自体移植术和肩袖修补术治疗163例巨大肩袖撕裂术后2年的临床疗效，结果显示阔筋膜自体移植术的临床疗效更佳，尤其是在疼痛缓解、活动范围改善、肩关节稳定性等方面。因此，采用自体阔筋膜进行上关节囊重建术可以作为关节镜下肩袖修补术的替代方案之一，但是此术式极具挑战性，会延长手术时间从而增加感染等并发症发生率。

肱二头肌长头肌腱移植术       采用肱二头肌长头肌腱作为移植物重建上关节囊相较于其他术式的不同之处主要在于，此方法保留了肱二头肌长头腱在关节盂侧的附着点，将其远端向近端转位，并固定于大结节的后方肩袖足迹上，使其在生物力学上产生与其他移植物相同的效果。该术式无需额外收集或提供其他移植物，并且能够完全通过关节镜进行手术，降低了供体部位的并发症发生率。Park等对肱二头肌长头肌腱移植术和关节镜下修补术的疗效进行比较，术后平均随访时长为29个月，结果显示二者临床疗效并无差异，其认为巨大肩袖撕裂产生的部分疼痛与肱二头肌肌腱有关，术中可行肱二头肌肌腱切断术以减轻肩关节疼痛，并且起到稳定肩关节和限制肱骨头上移的作用。

同种异体脱细胞真皮移植物      同种异体脱细胞真皮移植物可避免供体部位并发症发生和部分患者肱二头肌肌腱因磨损、断裂而不能用于移植物的问题。目前采用同种异体脱细胞真皮进行上关节囊重建手术的研究有很多，但是文献报道的结果有很大差异，样本量较小和随访时间较短是导致研究结果差异的主要原因，这些研究结果都表明了同种异体脱细胞真皮移植能较好地缓解患者的疼痛、恢复生物力学效应，但是同种异体脱细胞真皮作为移植物相较于其他自体移植物的制备费用较高。

肩峰下球囊垫片技术

肩峰下球囊垫片技术通过微创方式在肩峰下置入一个可生物降解的球囊垫片，手术操作简单，该装置在体内可自行降解，发生异物反应和并发症的概率较低。球囊垫片的生物降解时间大约为12个月，充气时间为3~4个月。Sewpaul等认为肩峰下球囊垫片技术通过重建肩峰-肱骨间隙减少肩峰与肱骨近端之间的摩擦，以及恢复肱骨头在盂肱关节内的正常位置来改善肩关节功能和减轻疼痛。研究结果表明肩峰下球囊垫片恢复了肩关节的正常生物力学，从而改善了肩关节的无痛运动。Luengo-Alonso等对接受肩峰下球囊垫片技术治疗的17例巨大肩袖撕裂患者进行为期1年随访，结果显示术后1年疼痛评分、肩关节活动范围以及肩关节力量均获得明显改善，证实了肩峰下球囊垫片技术具有短期缓解疼痛、恢复肩关节功能的潜力。但是也有学者认为该技术并没有实现促进撕裂肩袖愈合的目的，而且存在球囊移位、异物反应的风险，临床疗效可能无法达到预期。肩峰下球囊垫片技术主要适用于寻求简单、安全解决方案而无需进行长时间固定和物理治疗的患者，目前因缺少长期研究和随访，无法明确此技术在球囊降解后是否能维持较好的临床效果。

补片增强技术

补片增强技术是指在撕裂回缩的肌腱和骨质之间建立一个新的连接，从而降低了肌腱与骨之间的张力，常用缝合线或带线锚钉固定在修复肌腱的顶部，为愈合组织提供额外的强度和支撑，更好地促进肌腱愈合。目前常用的补片类型主要有不可降解材料、细胞外基质补片、人工合成可降解补片等。Smolen等采用补片增强技术治疗50例巨大肩袖撕裂，术后随访52个月，患者疼痛、活动度、肌力均较术前显著改善，术后再撕裂率仅14%，较关节镜下修补术的再撕裂率低。此外，还有其他研究证实各种类型的补片增强技术均可获得满意的临床疗效，短期内可以降低肩袖再撕裂发生率，显著改善肩关节功能、恢复肩关节结构完整性。Russo等研究认为补片增强技术初期成本较高，但是后期康复费用低、翻修率低，患者生产力提高可以增加该技术的性价比。补片增强技术的主要目的是提供生物力学支持并诱导肌腱天然生长修复，适用于有较高功能需求的年轻患者，但是此技术的疗效受不同补片材质及患者个人体质的影响，同时长期疗效尚未明确，还需要进行长时间、大样本量的前瞻性随机对照研究以验证其长期安全性。

反向肩关节置换术

反向肩关节置换术是将肩关节假体的球形关节面置于肩胛骨关节盂侧，而盂杯位于肱骨近端的人工全肩关节置换术，关节旋转中心下移并内移、凹关节面支撑、凸关节面负重、三角肌完成肩关节的上举功能。因此，三角肌功能差是反向肩关节置换术治疗巨大肩袖损伤的主要禁忌证。Varvitsiotis等采用反向肩关节置换术治疗65岁以上无盂肱骨关节炎的巨大肩袖损伤患者，术后随访长达9.4年，长期临床结果满意。Bacle等研究发现，肩袖愈合较差的老年巨大肩袖损伤患者进行反向肩关节置换术可以在一定程度上改善肩关节功能并缓解疼痛，翻修手术率较低。反向肩关节置换术也存在肩关节脱位、假体松动、术后感染、肩胛骨缺损等并发症，不过发生率都较低。因此，反向肩关节置换术的长期临床疗效满意，但是手术适应证较严格，适用于年龄>65岁、功能需求不高且三角肌功能完整的巨大肩袖损伤患者。

总结与展望

随着关节镜手术技术不断进步以及各类医疗器械、材料的发展，关节镜手术治疗巨大肩袖损伤的临床应用越来越广泛且手术疗效和患者满意度也不断提高。目前巨大肩袖损伤术后仍然存在再撕裂发生率高、长期功能恢复不理想等问题，而且治疗标准暂无定论，临床医师需综合考虑患者年龄、功能需求、经济能力、临床表现、影像学检查等多方面因素为患者提供最合适的治疗方案。随着人工智能大模型的发展，可以建立基于患者年龄、影像学检查、生物标志物及手术方式的疗效预测模型，为患者提供更为精准、个性化的治疗方案和长期康复计划。虽然补片增强技术、上关节囊重建术等其他涉及植入材料的新技术有着广阔的应用前景，但是现有研究多集中在技术探索上，其临床适用性及长期疗效、安全性尚缺乏大规模、多中心、长时间的临床研究验证。随着生物材料与组织工程的发展，未来还可以研发具有梯度降解特性或细胞募集功能的多功能化修复补片，更好地促进腱-骨愈合。

来源：中国骨与关节损伤杂志2025年9月第40卷第9期

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