作者：刘帅，张维维，滨州医学院附属医院麻醉科；于孟初，李桂莉，滨州市人民医院麻醉科

目前急诊科、重症医学科、超声医学科、麻醉科都在积极开展肺部超声，肺部超声是将肺部临床评估整合到多个领域的一种简单可靠的工具，现已验证了不同的评分系统，以改善肺部超声的使用，不仅可以作为诊断工具，还可以用于监测肺通气。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要目标是克服与手术压力相关的病理生理过程，促进患者的快速康复，同时最大限度地减少并发症、住院时间和费用，肺部超声的应用和推广可以早期识别患者围手术期的肺损伤并及时干预，有助于降低患者术后肺部并发症的发生，加快患者术后康复。

1.　肺不张的发生机制及危险因素

1.1　发生机制

在正常的生理情况下，肺泡具有向内的力，包括弹性回缩力和表面张力；向外的力包括肺泡与周围结构组织的栓系力及胸膜腔负压、肺泡表明活性物质产生的力，二者处于平衡状态，使终末细支气管和肺泡保持开放并促进气体交换。然而，机械通气会引发膈肌功能障碍，导致胸膜腔压力增高，还会导致肺泡过度膨胀和拉伸，进一步导致肺表面活性剂产生减少，从而增加肺不张的倾向。并且患者长时间仰卧位也会导致膈肌上移，非重力依赖肺组织和其他纵隔结构的重量会压迫依赖肺，尤其是在肺背侧和基底区域，此外，麻醉药物、吸入氧浓度过高、炎症反应、肺水肿等也可能会损伤肺泡表面活性物质的功能进而导致肺不张。

1.2　危险因素

1.2.1　患者因素　

（1）肥胖；（2）年龄，肺不张的程度随着年龄的增长而增加，最严重的在50 岁，此外，新生儿、婴儿也易发生肺不张；（3）急性肺部炎症；（4）非炎症性肺水肿；（5）膈肌和呼吸肌功能障碍，可由肌萎缩、神经或神经肌肉等疾病引起；（6）腹腔压力增高，可由肠梗阻、腹水、腹腔间隔室综合征、妊娠等导致；（7）支气管充血，可由吸烟、慢性支气管炎等引起；（8）慢性误吸。

1.2.2　麻醉因素　

（1）膈肌功能障碍（麻醉深度、神经肌肉阻滞、膈神经阻滞）；（2）高吸入氧浓度；（3） 不适当的神经肌肉阻滞逆转；（4）阿片类药物或镇静剂引起的术后呼吸抑制；（5）液体超负荷；（6）输血相关的急性肺损伤。

1.2.3　手术因素　

（1）体位；（2）腹腔镜手术；（3）单肺通气；（4）体外循环手术；（5）手术时间；（6）术后疼痛。

2.　肺部超声

为了有效管理围手术期肺不张等紧急情况，麻醉医生需要快速可靠的诊断工具。肺活量测定法和X 线扫描技术因其准确性低且对肺不张的局限性而很少应用。CT 作为金标准，它可以提供有关整个肺的最精确信息，尽管被认为是肺部成像的金标准，但由于其繁琐和具有辐射暴露的风险，不太适合围手术期肺不张的常规检查。超声是一种安全且易于使用的床旁成像工具，在现代麻醉学中的应用越来越广泛。随着超声检查变得越来越普遍和被接受，麻醉医生对了解该技术的应用和发展现状则显得至关重要。

3.　肺部超声评分诊断肺不张

肺不张的诊断：将胸部分为12 个区域，左右胸部各有6 个区域，每侧由胸骨旁线、腋前线、腋后线分为前区、外侧区、后区。双侧乳头连线上部1 cm 为边界，分为上部和下部区域。通过计算肺部超声评分来评估通气损失。根据评分系统，12 个区均评为0~3 分，然后将12 个象限的分数相加，计算出肺部超声总分（0~36 分），分数越高表示通气损失越严重。每个区域的肺部超声评分标准如下：正常通气0 分（正常的0~2 条B 线），轻度通气损失1 分（≥3 条B 线），中度通气损失2 分（多条融合B 线），严重通气损失3 分（胸膜下实变）。

4.　临床应用

肺不张是全身麻醉患者最常见的术后肺部并发症之一，导致术后发病率和死亡率及医疗资源的使用增加，因此，在围手术期预防肺不张对麻醉医生来说是一项重大挑战。虽然目前可以采取保护性肺通气及肺复张策略来降低肺不张发生率，然而尚不清楚如何通过调整各种参数[ 包括潮气量、平台压、驱动压力和呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）] 来更好地减少呼吸机相关肺损伤，采取何种肺复张策略（手法复张、PEEP 递增法、压力控制法）的效果最佳尚不明确。

肺部超声作为一种无创、简便、无放射性、可重复的床旁检查手段，以CT 作为金标准，其诊断肺不张的敏感度为98.0%、特异度为96.7%，诊断准确性为97.2%，围手术期应用肺部超声指导肺复张可能是一种不错的选择。一项对于在全麻下行腹腔镜妇科手术的成年患者手术的前瞻性研究发现，与对照组的手动应用30 cmH2O 持续10 s， 最高气道压限制在30 cmH2O 肺复张相比，干预组的超声引导下肺复张（手动肺复张直到超声下看不见肺不张区域，气道压限制在40 cmH2O）手术结束时的肺部超声评分显著降低，这表明使用超声引导下肺复张操作可改善围手术期肺通气。

一项包括40 例肥胖成年患者（BMI>35 kg/m2）接受腹腔镜减肥手术的研究发现，利用超声引导下优化PEEP 组与对照组（接受固定PEEP 4 cmH2O）相比，PaO2 要高于后者。此外，超声引导下优化PEEP 组与对照组相比，无术后并发症，并且对照组有5 例患者在术后24 h 内出现缺氧和肺基底塌陷形式的术后肺部并发症。该研究表明在接受腹腔镜减肥手术的肥胖患者中，使用肺部超声个体化逐步优化PEEP 的方法改善了氧合、肺的顺应性，并降低了术后肺不张和低氧血症的发生率，而不会引起血流动力学不稳定。Gao 等的研究还发现超声引导下肺复张降低了全身麻醉下腹腔镜手术中<3 个月婴儿围手术期肺不张的发生率。

Wu 等的研究发现超声引导下肺复张操作在改善视频辅助手术（video assisted thoracoscopic surgery，VATS） 中， 患者单肺通气术后早期肺通气和降低肺不张发生率方面优于传统手法肺复张，另一项基于肺部超声评分评估肺不张的VATS 中，相较于单肺通气应用6 cmH2O 和3 cmH2O PEEP 的患者，单肺通气应用9 cmH2O PEEP 的患者肺部超声评分更低（P<0.001），该研究虽然尚未确定单肺通气期间PEEP 的最佳水平，但这说明利用肺部超声评分可以确定更高的PEEP 可以防止通气肺通气损失，减少围手术期肺不张。

此外，肺不张通常发生在儿童（尤其是婴儿）的全身麻醉诱导期间，研究发现使用100% 纯氧预充氧5 min 后患儿的肺部超声评分明显高于自主呼吸空气患儿，尤其是在肺的重力依赖区域。在诸多肺不张危险因素中，超声引导下肺复张结合传统肺复张策略可以降低围手术期肺不张的发生，并且可以采取有效措施改善患者预后。

当然，肺部超声的作用不止于指导肺复张，比如肺部超声可以指导气管插管的定位，在儿童患者中这比听诊更加准确，同样的，在确认双腔气管插管定位方面，肺部超声定位并不劣于金标准纤维支气管镜检查，此外，定量肺部超声评分还可以预测机械通气患儿的拔管成功率及识别拔管失败的高风险患儿。

目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）作为ERAS 的重要组成部分，是优化的液体治疗策略之一，术中合理补液是影响患者预后的重要因素。肺部超声的B 线变化与血管外肺水情况相关性高，李长松等的研究证明在肺部超声监测下联合GDFT 可以减轻肺损伤，减少术后肺部并发症。此外，肺部超声对围手术期气胸、肺炎、胸腔积液的检出和诊断也具有较高的准确性。

5.　局限性

肺部超声检查的准确性取决于操作者的熟练程度，但短时间的技术学习可以与熟练者达到一致的检查水平，从许多小型研究和会议摘要中观察到，通过2 h~4 个月的培训及20~80 次监督扫描，可以令人满意地获得肺部超声技能。另外，皮下气肿或胸膜钙化可能会阻止超声波传播，从而阻止看到肺的影像，并且由于胸壁的内在特性（骨骼的存在），只能探查70% 的胸膜表面，并且对于肥胖患者，由于软组织增厚，检查肺部可能具有挑战性。

来源：刘帅,于孟初,李桂莉,等.肺部超声在围手术期肺不张中的应用[J].中国医学创新,2025,22(22):180-184.