作者：陈璐，新疆医科大学第二附属医院麻醉科；徐桂萍，新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科

颅内动脉瘤是主要脑血管病之一，发病率约为3%，且仍保持较快的增长趋势。由颅内动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血是导致突发性神经功能障碍的重要原因，具有较高的致残率和致死率。介入手术是一种具有微创、精准及并发症少等优势的微创手术类型，是目前治疗颅内动脉瘤的主要手段之一。

麻醉是手术治疗的重要组成部分，安全有效的麻醉方式可减少患者的应激反应、保护脏器功能等，而不当的麻醉方式会造成呼吸抑制、加重肝肾代谢负担及引起血流动力学不稳定等不良情况。右美托咪定具有镇静、镇痛、催眠及抗交感神经等效果，作为麻醉用药已广泛应用于临床。本文从颅内动脉瘤概述、右美托咪定的相关机制及右美托咪定在颅内动脉瘤围术期麻醉应用相关研究方面进行综述，以期为临床对颅内动脉瘤手术麻醉方案的制定提供思路。

1. 颅内动脉瘤概述

颅内动脉瘤是血管局部扩张、内部压力增加等因素引起的动脉壁瘤样突起，属于常见的颅内血管性疾病。颅内动脉由内膜、中膜和外膜构成，内膜由单层内皮细胞和内皮下细胞外基质构成；中膜主要由平滑肌细胞构成；最外层的外膜由弹性蛋白、Ⅰ型胶原纤维、成纤维细胞和神经纤维构成。与颅外动脉相比，颅内动脉外膜弹性纤维较为稀疏，而且缺乏分隔动脉中膜与外膜的外弹性层，因此在血流动力学压力影响下更容易形成动脉瘤。

目前颅内动脉瘤发病机制尚未完全阐明，其形成涉及复杂的生理病理过程。除遗传因素外，颅内动脉瘤与因血流动力学改变引发的血管内皮炎症反应密切相关，血管炎症会引起一系列生化反应，涉及血管平滑肌细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞等，血管壁的长期过度炎症反应会导致颅内动脉瘤形成、生长及破裂。当发生颅内动脉瘤时，动脉内弹性层丧失，持续性血管压力会降低血管弹性及胶原纤维曲张程度，促使颅内动脉瘤破裂，从而导致蛛网膜下腔出血。因此，需及时进行外科手术消除颅内动脉瘤。

2. 右美托咪定的作用机制

右美托咪定的化学名称是(+)-4-(S)-［1-(2,3- 二甲基苯基) 乙基］-1H- 咪唑盐酸盐，化学分子式为C13H16N2·HCl，其化学结构包括咪唑环和苯环，与可乐定相似，可对α 肾上腺素能受体产生激动作用。右美托咪定分别与α2 受体、α1 受体结合比达1 620 ∶ 1，属于一种高选择性、强效的α2 肾上腺素能受体激动剂，通过激动体内不同亚型的α2 受体产生不同的作用。α2A 受体主要位于脑组织蓝斑核，激动α2A 受体可发挥镇静、镇痛、催眠及保护神经元作用；α2B 受体主要位于丘脑、心、肝、脾和主动脉，激动α2B 受体可发挥镇痛作用、抑制中枢性寒战及引起外周动脉血管收缩；α2C 受体主要位于心脏、脾及主动脉，激动α2C 受体可发挥改变认知、情感等作用。因此，右美托咪定通过激动α2 肾上腺素能受体，发挥镇静、镇痛、催眠、减轻器官损伤及抗交感神经等多种生物学作用。

2.1 镇静、催眠和镇痛作用

右美托咪定的镇静、催眠效能主要通过蓝斑核去甲肾上腺素能神经元及其环路、中脑腹侧被盖区多巴胺能神经元及其环路、下丘脑腹外侧视前区γ- 氨基丁酸能神经元及其环路和丘脑中央内侧核等发挥作用。右美托咪定通过作用于α2 受体可促进钙激活性钾通道的离子传导，并抑制L 型或P 型通道的离子传导，导致机体钾离子外流，并抑制钙离子内流，从而诱导细胞超极化，降低神经元兴奋性。

与传统镇静药物作用于激活γ- 氨基丁酸系统不同，右美托咪定主要通过调节蓝斑核神经元放电过程，促使机体形成类似自然睡眠样镇静状态，并且在停止刺激后可快速再次入睡，临床可依据麻醉镇静深度对右美托咪定用药剂量进行调整。丘脑被认为是传递疼痛相关信息到大脑皮层的重要站点。有研究表明，右美托咪定可通过作用于丘脑调控疼痛激活阈值，增强痛觉减退和预防机械性痛觉过敏的发生，从而发挥镇痛作用。此外，在动脉瘤修复手术过程中，应用右美托咪定可提高镇静作用，减少其他麻醉药物用量，且右美托咪定可以联合应用阿片类药物，发挥更好的镇痛效果。

2.2 改善呼吸功能作用

与其他静脉及吸入麻醉药相比，右美托咪定对呼吸的抑制作用并不明显。使用右美托咪定干预可提高平均及最低血氧饱和度，减少呼吸暂停次数，并抑制缺氧诱导的神经元凋亡，从而改善呼吸氧合作用。右美托咪定可促使肺血管舒张和动脉血氧饱和度，改善围术期低氧血症。右美托咪定可抑制多种炎症因子表达，减少肺部炎症浸润及改善氧化应激状态，并降低肺表面物质的活性，从而改善呼吸水平和肺部氧合情况。在颅内动脉瘤介入栓塞手术中应用右美托咪定可改善平均动脉压、颈静脉氧饱和度、颈内静脉氧含量及脑吸氧量，从而有效改善脑氧代谢。此外，联合右美托咪定可减少传统镇静药和阿片类镇痛的药物用量，有利于减轻呼吸抑制，便于右美托咪定应用于颅内动脉瘤围术期麻醉。

2.3 稳定血流动力学作用

右美托咪定能降低交感神经紧张性，减少中枢系统儿茶酚胺生成，从而减轻儿茶酚胺对脑组织的损伤，维持血流动力学稳定，并且右美托咪定不影响脑代谢及颅内压，有助于减缓心率，维持血压。颅内动脉瘤手术过程中需确保患者术中血压和大脑血流动力学稳定，避免缺血缺氧对正常脑组织造成损伤，因而对麻醉要求较高。在颅内肿瘤开颅手术应用右美托咪定可降低心率、血压，且停止使用右美托咪定后血压未见明显升高，可有效维持血流动力学稳定。

2.4 脑保护作用

右美托咪定有调节神经递质作用，可减少儿茶酚胺类激素的释放，抑制交感神经兴奋性，并可通过调节细胞自噬、抗炎、抗氧化应激及抑制细胞凋亡等途径，保护大脑功能。既往关于右美托咪定脑保护作用多见于动物实验，但近年来临床试验表明，右美托咪定可有效降低术后谵妄、术后认知功能障碍等围手术期神经认知障碍发生率，具有潜在的神经系统保护作用。有学者研究报告，右美托咪定可有效减少在颅内动脉瘤手术中对血流动力学的影响，保证心率和动脉压的稳定，减少术中缺氧和脑缺血对患者术后脑功能的影响，从而发挥脑保护作用。

3. 右美托咪定在颅内动脉瘤围术期麻醉中的应用

3.1 麻醉诱导

颅内动脉瘤是否破裂受动脉瘤的血压影响，在麻醉诱导过程中，需维持足够的脑灌注压，并且避免平均动脉压和颅内压的大幅波动，减少动脉瘤破裂的风险。麻醉诱导期间出现动脉瘤破裂，主要由于气管插管过程中血压急剧上升引起，因此需选择合适的麻醉药物防止全身麻醉过程中的血压剧烈波动。右美托咪定可通过改变腺苷酸环化酶的活性、离子通道传导等方式调控内源性儿茶酚胺和去甲肾上腺素水平，抑制交感神经兴奋性，维持血流动力学屋顶，已在临床麻醉诱导中得到较多应用。

黄俊龙等研究指出，对行颅内动脉瘤夹闭术患者应用右美托咪定0.4 μg/（kg·h）进行麻醉诱导，不仅可稳定患者血流动力学，并有助于稳定术后颅内压波形参数，减轻患者疼痛及由创伤诱发的不良应激反应。雷华娟等研究报告，颅内动脉瘤介入栓塞术中静脉滴注1 μg/kg 右美托咪定进行麻醉诱导，可抑制患者交感神经活性，减轻气管插管引起的应激反应及诱导期间的心血管反应，并维持术中血流动力学稳定。但目前对右美托咪定在颅内动脉瘤手术麻醉诱导的具体剂量尚无统一标准，且不同手术方式的使用剂量存在一定差异性，未来仍需通过更多的临床研究明确最佳剂量范围。

3.2 麻醉维持

颅内动脉瘤对麻醉要求较高，该手术操作精细，需要维持足够的麻醉深度，确保患者在手术期间绝对镇静，避免因体动导致手术操作失误。史记等研究表明，在颅内动脉瘤介入手术中应用右美托咪定进行麻醉维持，其麻醉镇静效果优于瑞芬太尼，这与右美托咪定促进患者血管收缩、降低脑血流、维持术中血流动力学稳定性等有关。

吴超贤等研究指出，对颅内动脉瘤介入手术患者在瑞芬太尼和七氟醚基础上加用右美托咪定进行麻醉维持，可抑制术中血流动力学异常波动程度，并且可强化迷走神经冲动、抑制中枢交感神经冲动及减小交感神经张力，降低脑灌注压及体循环压，改善脑氧代谢状态。张平恒等研究发现，在颅内动脉瘤介入治疗手术应用右美托咪定进行麻醉维持，可抑制脑组织神经兴奋活性，有效降低手术应激反应，并可调节脑氧代谢水平，减轻脑部神经中枢损伤，从而改善患者的预后情况。

3.3 术后镇痛镇静

颅内动脉瘤麻醉复苏期多伴有强烈疼痛症状，容易使患者出现躁动、血压升高、心率加快等不适症状，严重时发生颅内再出血，需进行二次手术治疗，因此需选择合适的镇痛方案，以帮助患者安全度过危险期。右美托咪定通过α2 肾上腺素能受体减少谷氨酸释放及抑制其兴奋性，抑制疼痛信号传导，发挥术中及术后镇痛作用。吕晶等研究表明，右美托咪定神经周围注射复合头皮神经阻滞可减轻围术期应激反应，延长术后镇痛时长。彭涛等研究指出，在颅内动脉瘤栓塞术后给予静脉注射右美托咪定，可起到快速镇静作用，有效减轻患者的疼痛程度，并可减少术后不良反应的发生。

4. 右美托咪定麻醉使用注意事项

右美托咪定虽可引起血压双向改变和心率下降，但一般情况下不需要特别处理。但对于应用右美托咪定导致心动过缓的颅内动脉瘤手术患者，则需要立即采取措施进行干预。尽管右美托咪定无绝对使用禁忌证，但对于使用钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、地高辛或其他药物导致心动过缓、低血压的颅内动脉瘤手术患者，应尽量避免应用右美托咪定。

来源：陈璐,徐桂萍.右美托咪定在颅内动脉瘤围术期麻醉中的应用进展[J].医师在线,2025,15(08):106-109.