胆道恶性肿瘤（BTC）起病隐匿，多数患者确诊时已处于晚期。近年来，免疫检查点抑制剂等治疗药物在晚期BTC治疗中取得诸多进展，丰富了临床治疗选择¹。阿得贝利单抗作为我国自主研发的PD-L1抑制剂，在肿瘤治疗中展现出较好的疗效和耐受性，尤其在晚期BTC治疗中，其联合治疗模式的应用潜力，更在真实世界中得到进一步探索与验证。本期为大家分享由苏州大学附属第一医院冯婷婷教授提供的一例晚期胆管癌患者，经PD-1抑制剂+贝伐珠单抗生物类似物治疗后疾病进展，换用阿得贝利单抗联合多纳非尼，实现病情的快速稳定。同时，特邀苏州大学附属第四医院陈祖涛教授进行点评，希望为临床诊疗提供参考。

病例资料

一、基本情况

患者男，63岁，因“发现皮肤巩膜黄染1周”于2023-5-13入院

1周前无明显诱因下出现皮肤巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，起初未予重视，当地医院查腹部CT提示：肝总管壁增厚伴胆管扩张，占位不除外；近期体重减轻5kg左右

内科对症治疗后症状未缓解

既往体健，否认肝炎病史，苏州本地人，有血吸虫病史，有长期便秘史

二、基线检查

影像学检查

2023-5-10，胆总管壁增厚伴其上胆管扩张

图1 基线影像学检查

实验室检查

血常规：WBC 6.51×10^9/L，Hb 130 g/L，PLT 260×10^9/L

血凝常规：PT 11.6 sec，Fbg 4.42g/L，INR 0.87

生化全套：T-BIL 322μmol/L，AST 306.6U/L，ALT 315.8U/L，Alb 36.6g/L

AFP：＜2μg/L，CA199：＞1200 mAU/mL；铁蛋白 1378.8ng/ml

肝炎全套：（-）、自身免疫性肝病：（-）

三、临床诊断

肝占位性病变（胆管癌可能性大）（Child-Pugh评分7分B级，ECOG 1分，BCLC C期，CNLC IIIa期）

肝功能衰竭

胆道感染

四、治疗策略

胆道梗阻：经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）、保肝退黄、抗感染、改善通便

MDT：影像科（影像学诊断）、普外科（外科治疗指征）、介入科（局部治疗）、肿瘤科（靶向/免疫）、感染科（综合治疗）

止血、保肝、降低门脉压、营养支持对症

五、治疗经过

2023-5-17，PTCD引流术及术后复查，胆汁病理：大量中性粒细胞背景中见少量异性细胞

图2 2023-5-17影像学复查

2023-06-21，腹部胆管空肠吻合术+肝胆管切除术+胆囊切除术+空肠空肠吻合术。术后病理：（胆管）低分化腺癌，侵及胆管壁全层，侵犯神经、紧邻胰腺

2023-07-13，保肝治疗后，肝功能正常，采用信迪利单抗+贝伐珠单抗生物类似物的“双达方案”（家属拒绝使用化疗药物）

2023-12-29，肝门部胆管癌治疗后复查，肿块较前（2023-06-20）有所缩小；肝门汇管区水肿

图3 2023-12-29影像学复查

2024-12-09，治疗方案调整：保肝治疗，肝功能正常，换用“阿得贝利单抗（20mg/kg Q3W）联合多纳非尼（2片，bid）”抗肿瘤治疗，病情稳定；4个周期

表1 实验室复查结果

病例小结

患者为晚期胆管癌，2023-5接受1次PTCD，2023-06 行1次外科手术治疗。2023-7到2023-12采用“双达方案”，进展后换为阿得贝利单抗联合多纳非尼 4周期（2024-1到2024-3），最近一次随访，患者病情稳定，生存期约12个月，PFS 8个月，Child-Pugh评分5-7分；ECOG 0-1分。治疗期间，曾突发右下肢水肿、肺栓塞，双下肢超声提示斑块，使用了低分子肝素等抗凝治疗，出院后使用艾多沙班抗凝。

专家点评

胆道恶性肿瘤（BTC）具有侵袭性强、死亡率高、预后差的特点。由于发病隐匿，多数患者确诊时已处于中晚期，传统放化疗改善患者生存效果欠佳¹。免疫检查点抑制剂的出现，为 BTC 治疗带来新的希望。近年来，多项针对BTC免疫治疗的临床试验相继开展，为这一领域的治疗探索提供了重要依据。早期的免疫单药治疗研究虽然在部分患者中显示出一定的治疗效果，能够使肿瘤得到一定程度的控制，但总体有效率较低，难以广泛应用于临床实践。因此，研究者们开始将目光转向免疫联合治疗策略，希望通过不同治疗手段的协同作用，提高治疗效果。而这一探索也取得了显著进展，其中 KEYNOTE-966、TOPAZ-1 等具有里程碑意义的研究结果证实，免疫联合化疗方案在治疗晚期BTC时，其疗效优于单纯化疗^2,3。基于此，多种免疫联合方案成为局部晚期或转移性胆道恶性肿瘤的一线标准治疗方案，为临床治疗提供了重要的指导。

目前，国内已上市多种免疫检查点抑制剂，其中阿得贝利单抗是全新一代PD-L1抑制剂，其抗体类型为IgG4抗体，无ADCC和CDC效应，并进行了FC段AA突变改造，去除和巨噬细胞表面FCγR结合的能力，消除ADCP效应，抗体更纯净、耐受性更优，为患者的长期治疗奠定了良好基础。本病例为晚期胆管癌患者，其诊疗过程体现了当前BTC治疗的探索与实践。患者在接受 “双达方案” 治疗后出现疾病进展，此时治疗方案的调整至关重要。临床团队选择换用阿得贝利单抗联合多纳非尼进行治疗，最终使患者的病情得以稳定。影像学检查亦显示肝门部胆管癌病灶较前缩小，进一步印证了该联合方案的抗肿瘤活性。

总体而言，该病例的治疗方案选择，高度契合当前BTC治疗向免疫联合策略发展的新趋势，为临床中同类病例的诊疗实践提供了宝贵参考。目前，评估 PD-L1 抑制剂阿得贝利单抗联合 CTLA-4 抑制剂用于经治晚期肝内胆管癌患者的疗效与安全性的研究正在探索中，期待其能为更多 BTC 患者带来治疗新希望。未来一方面需开展更多深度临床研究，持续探索更优治疗方案，为攻克胆道恶性肿瘤这一难题注入更多力量；另一方面，也期待在多学科协作（MDT）诊疗决策的指导下，让更多患者通过 MDT 模式实现生活质量提升与生存时间延长。“夜色难免黑凉，前行必有曙光”！

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