作者：甘肃省人民医院脊柱外科      崔伟杰

腰椎管狭窄症（LSS）是由于腰椎间盘突出、小关节内聚、骨赘形成、黄韧带肥厚等导致下腰椎、臀部和大腿的不适，有时延伸至小腿和足部的临床综合征，是老年人腰疼和残疾的常见原因，全球约有1.03亿患者患有腰椎管狭窄。对于LSS初期多采取保守治疗，例如腰背肌锻炼、口服药物、中医理疗等，大部分患者临床症状能够有效缓解，但对于保守治疗无效者，建议采取手术治疗，以扩大椎管，减轻神经功能障碍。目前，大多数脊柱手术都是以内窥镜下椎间盘切除术或减压技术而开发的，本篇综述旨在描述当前的镜下ULBD技术，并讨论这种微创技术的优点、局限性和未来前景。以往对于LSS手术治疗以椎板切除椎间融合术为主，随着手术器械及微创理念的发展，单侧椎板切开双侧减压术（ULBD）治疗LSS成为主流趋势，可通过不同的手术方式进行ULBD，包括但不限于：经通道显微镜（MBD）ULBD、椎间盘镜（MED）ULBD、单轴脊柱内镜（UES）ULBD、单侧双轴脊柱内镜（UBE）ULBD、单孔分体内镜（OSE）ULBD。本文将对上述几种脊柱内镜下ULBD的临床疗效及并发症等进行综述。

经通道显微镜-ULBD

1977年瑞士的Yasargil和德国的Caspar首次将显微镜应用于椎间盘手术。1988年Young等首次应用显微镜进行腰椎管狭窄对侧减压手术，这种新的入路保留了棘突和对侧椎板，保留了大部分后柱结构，大幅度提高了腰椎稳定性，Young在23例出现间歇性跛行的患者中行ULBD，术后完全缓解14例，7例明显好转，证明了双侧减压的可行性。除了取得良好的疗效外，ULBD手术还有额外益处。Pa⁃pavero等对165例LSS患者进行MBD下ULBD手术，术后1周，85.9%的患者疼痛减轻，对比术前、术后使用镇痛药情况，38%的非阿片类药物和74%的阿片类药物停用。Kotheeranurak等对比了MBD与UES行ULBD治疗LSS的临床疗效，两组术后腰腿痛、行走时间、患者满意率均显著改善，证明MBD下行ULBD技术可对椎管减压充分。MBD下ULBD技术治疗LSS的有效性在文献中得到了很好的描述，但并发症必须引起相应的重视，MBD下ULBD并发症多见于硬膜囊撕裂、硬膜外血肿、神经根损伤、感染。Komp等对135例LSS采用MBD下ULBD，术后并发症发生率为17.0%。

随着微创器械发展及动力磨转的使用，并发症发生率逐渐降低，Moughal等在文献报告中列举两项ULBD术后并发症发生率，分别为2.6%和5%，并发症发生的原因可能是有限的术区暴露。Kaptan等对50例单节段椎管狭窄的患者进行MBD下ULBD，术后所有患者无神经损伤、硬脊膜撕裂或出血，随访期间无感染及其他并发症发生。MBD下ULBD可以减少椎旁肌肉的剥离，也可减少肌肉挤压损伤，与传统手术相比，对脊柱稳定性破坏小，有着更少的出血量、更短的住院时间及术后快速康复的优势，但也有一定局限性，因术者手眼之间隔着显微镜，手术中的手眼协调被干扰，这可能会导致更长的学习曲线及手术时间，其次，在肥胖患者，由于显微镜的视线及视野限制，难以获得对侧侧隐窝的视图，对这类患者行ULBD时，技术上可能存在困难。

椎间盘镜-ULBD

Foley和Smith于1997年提出了椎间盘镜技术，并于次年报道了100例患者的临床结果。MED是微创腰椎手术中的一项重要进展，该技术最初用于治疗腰椎间盘突出症，近年来已应用于LSS的治疗。MED技术允许脊柱外科医生通过一个小直径的管状牵开器进行双手操作，应用了标准的显微外科技术，只需较小的皮肤切口和肌肉分离，在一个大型前瞻性报道中，MED的感染率为0.1%，这可能是由于在通过管状入路进入手术区域时，手术器械不触及皮肤边缘、对肌肉血管破坏较轻和留下死腔小有关。椎间盘镜技术的有效性被多位学者报道，Pao等对53例LSS患者行MED下ULBD，在完成随访的50例患者中，优良率80%。Zhou等对103例患者进行MED下ULBD并进行术后2年随访，与术前比较，术后6、24个月影像学显示椎管面积、侧隐窝矢状径显著增加，患者腰部疼痛及间歇性跛行明显好转，2年随访结果表明，显微内镜减压术的临床结果是稳定的。

MED常见并发症与MBD相似，其中硬脊膜撕裂最为常见，值得注意的是，椎间盘镜下单侧入路双侧减压比单侧入路单侧减压具有更高的并发症发生率，前者硬脊膜撕裂的发生率为10%~16%，手术技术和设备的进步使这一比例降至1.2%~8.5%，对于关节突关节滑膜囊肿造成LSS，Murata等提出术前经关节突关节注射靛胭脂发现囊肿的新技术，12例患者行MED下ULBD，均未发生硬脊膜撕裂，这项技术可能有助于避免硬脊膜意外撕裂。椎间盘镜的优势是操作者可使用开放器械进行双手操作，符合脊柱外科医生操作习惯，置入管状牵开器即可降低手术感染率，也可以减少椎旁附着肌肉的剥离和软组织损伤，与显微镜相比，椎间盘镜有着更宽阔的手术视野。但椎间盘镜工作通道较小，在学习曲线初期，操作相对比较困难，助手辅助也相对有限，所以要求术者及助手必须熟悉相应区域的显微解剖结构以及椎间盘镜的操作，也要有三维解剖和二维图像转换及手眼协调能力。

单轴脊柱内镜-ULBD

单轴脊柱内镜入路一般分为椎间孔入路和椎板间入路，椎间孔入路的手术关键和趋势为椎间孔扩大成形，目前临床经椎间孔入路下行ULBD存在争议，故本文将着重讨论椎板间入路ULBD。1987年，Kambin等首次报道了椎间孔区域三维立体解剖三角形，称为Kambin三角，将其视为进行椎间盘切除的安全靶点。1997年，Yeung开发了脊柱内窥镜系统（YESS），YESS技术是将椎间孔镜经过安全三角进入椎间盘内，该技术拉开了脊柱微创的序幕。2006年，Hoogland等报道了经椎间孔内窥镜脊柱系统（TESSYS），该技术对YESS技术进行改良，由安全三角入路改为关节突穿刺入路，并使用环锯对上关节突进行骨性成形。随着经椎间孔内镜入路发展，外科医生发现该入路存在一些局限性，如高度移位型椎间盘突出和高髂嵴的L5S1区域，椎间孔入路不能达到预期，需要更好入路来解除椎管压迫。2006年Ruetten等介绍了一种新的脊柱内镜技术，用通道6mm内窥镜进行腰椎间盘突出的椎板间手术，共有331例患者被纳入为期2年的随访，结果显示，82%的患者报告不再有腿痛，13%的患者偶尔有痛感，其认为该技术体现了真正的微创手术的优势，是非常有效的。2011年，MartinKomp等报道了内镜下应用ULBD技术治疗LSS，得到了良好的临床疗效和患者满意度，此后该技术被广泛应用于LSS的治疗中。

Lee等回顾性分析了213例患者行UES下ULBD手术，平均随访26.45个月，文献报道腰、腿疼痛视觉模拟评分（VAS）显著改善，总体优良率为93.8%，结论为UES下ULBD具有创伤小、手术时间短、恢复快等优点，是治疗LSS的有效选择。既往常规内镜工作通道直径为4.1mm，但因内径限制了压减效率及视野范围，后续研发出直径6mm的大通道内镜。张晗硕等进行双侧减压治疗L4/5节段椎管狭窄的生物力学及有限元分析，最后结论为内镜下ULBD治疗LSS，其责任节段稳定性较好，值得临床推广。随着技术进步，新的手术方式被逐渐提出。Zhao等提出经皮内镜单侧椎板切除和双侧减压术（En⁃do-ULBD）新技术，与以往的内镜技术不同，该术式不需要多次术中透视，只需要将工作通道放置在棘突根部即可。利用可视环锯切除棘突的椎板和部分根部，大大缩短了手术时间。此外，由于医师对后路手术更加熟悉，使得这项技术更容易接受，更安全，有着更短的学习曲线。

郭松等提出脊柱内镜杂交技术，在该技术下行ULBD治疗LSS，该技术结合了单轴内镜与双轴内镜的优点，一侧以单轴内镜为监视内镜与操作通道，另外再构建一个常规手术器械操作通道，实现同轴内镜下操作与双手分离操作，操作角度大大增加，提高双侧减压效率，同时减少手术时间。UES-ULBD具有以下优势：多数脊柱外科医生对后路解剖更加熟练，可缩短学习曲线，与MBD、MED相比较，可获得良好的神经组织背侧结构视角，如是大通道内镜，此优点更加明显。椎板间操作路径较短，对肌肉损伤和操作通道的限制小，使操作有了更大自由度，有利于过顶减压技术的实施。但椎板间入路通常通过增加工作插管的倾斜角度或旋转工作插管来进入神经根，会增加硬脊膜撕裂和神经根“过度拉扯”的风险。这也与Kim等的研究结果相符，此研究结果表明，椎板间入路最常见的并发症是硬脊膜撕裂。板间入路套管与神经根接触面积大，接触时间长，在手术过程中旋转套管暴露视野时动作应轻柔，若神经根张力高，套管与神经根接触时间不应该过长，避免影响神经根血运。

单侧双轴脊柱内镜-ULBD

单侧入路双通道脊柱内镜手术技术首次由DeAntoni于1996年提出并报道，此术式通过使用独立的通道来操作器械，避免了单通道系统在视野和操作工具的通道合并导致的器械独立移动受限问题，2年后，他们描述了使用标准的关节镜器械进行放大、照明和冲洗，并报告了良好的临床结果。近年来UBE相关文献逐年攀升，其中韩国学者发表UBE相关文献占世界总数的82.4％，目前这项技术已被不断扩展应用于各种与脊柱相关的疾病，并取得了满意的临床结果。Heo等对比了3种微创ULBD治疗LSS的减压效果，分别为UES、MED、UBE，研究结果显示，UBE术后即刻背痛的VAS评分较低，与UES相似，显示出较小的手术创伤和较快的短期恢复，UBE椎间关节侵犯的程度较低，可更好地保留椎间关节的稳定性。Pao等回顾了81例使用UBE技术治疗LSS的临床数据和放射图像数据，发现UBE减压横截面硬膜囊面积增加了201.9%，表明了有效的减压，近侧和对侧的椎间关节保存率分别为84.2%和92.9%，最大程度保护小关节的稳定性，避免后期腰椎不稳。芦怀旺等对比了UBE单侧减压与双侧减压治疗LSS，两组均取得了良好的临床疗效，但双侧减压组硬脊膜面积扩大更明显，差异具有统计学意义。一项研究对比了UBE和UES下ULBD治疗LSS，结果显示两组椎间盘高度无明显差异，但UBE组手术时间短，硬膜囊扩张面积优于UES组。一项纳入24项研究999例患者的荟萃分析结果显示，UBE下ULBD治疗LSS的总体并发症发生率为6.27%，其中硬脊膜撕裂发生率为2.49%，一过性感觉异常发生率为0.14%，术后脊髓硬膜外血肿发生率为0.27%，术后头痛、减压不充分、神经根损伤及感染发生率为0.00%。另一项纳入707例患者的荟萃分析结果示，UBE下ULBD治疗LSS的总并发症发生率为8.1%，其中，硬脊膜撕裂发生率最高。硬脊膜撕裂重在预防，术前应仔细评估患者，制定合适的手术方案，术中在清楚看到结构边界时插入器械，若硬脊膜与黄韧带粘连，可通过水力分离作用进行轻柔牵引和盐水灌溉，可以防止硬脑膜撕裂。

UBE独特优势在于它的工作通道可使医师能够自由使用各种手术器械，内镜和手术器械可以单独操作，因此医师可以高效且符合人体工程学地进行操作。UBE与UES有持续的生理盐水冲洗，两者都具有内镜视野几乎无血、明亮、清晰且放大的优点，但双通道下的“会师”和“三角”技术对术者双手配合度要求更高，对于初学者而言，更换操作器械时软性工作通道容易迷路，增加手术时间，且硬脊膜在持续的盐水冲洗中，患者有可能发生内脊髓高压。

单孔分体内镜-ULBD

2019年朱腾月在UBE技术的基础上首次提出OSE技术，并将其应用于临床，该技术允许内镜和器械在同一通道内自由操作，结合了单轴内镜技术和双轴内镜技术的优点。2023年张玉红等对比了OSE下行单侧减压与ULBD治疗单侧下肢症状LSS，文献认为OSE下单侧减压与ULBD治疗LSS均安全有效，其中OSE下ULBD减压更彻底，临床疗效更优。2024年Li等回顾性分析OSE与UBE治疗LSS，共纳入160例患者，其中OSE下行ULBD23例，UBE下行ULBD41例，两组都取得良好的临床效果，无明显并发症，OSE手术切口及手术时间小于UBE组。这与张玉红等研究结果一致，文献结果表明，OSE手术创伤小于UBE，说明OSE可能是代替UBE治疗LSS的新技术。OSE在手术过程中，内镜与器械在同一软性通道中，无同轴限制，器械可自由摆动，内镜与器械配合度更高，与UBE相比，不存在V角的限制，允许并行操作，有效避免了UBE技术的视野盲区，对于具有UBE和UES临床经验的脊柱外科医生，OSE技术可以快速掌握。在学习曲线初期，在手术过程中可能会面临内镜与器械之间的碰撞，然而，相对熟练后可以避免相应的问题。OSE-ULBD相关并发症在现有文献中报道较少，需要更多的临床数据支持，笔者将会持续跟踪并更新。

总结与展望

LSS是老年人常见的脊柱问题，随着外科手术微创化、微创手术外科化理念盛行，脊柱微创ULBD治疗LSS已成为趋势，近年来，MBD及MED文献报道较少，UES和UBE技术成为治疗LSS的主流技术，两者在水通道下，即可以减少术中出血并提供清晰的手术视野，也可以减少术后感染的发生，上述微创技术相较于传统手术，具有创伤小、恢复快、减少术后疼痛和降低并发症风险等优势。在学者努力探索下，微创技术也在不断迭代和创新，如贺石生的V形双通道脊柱内镜系统（VBE）、宋恩教授的关节镜辅助单孔脊柱手术（AUSS），相信随着技术和器械的发展，以及人工智能和机器学习在医疗领域的应用，新技术下ULBD治疗LSS也许会取得新的突破，将有更多高效、安全的治疗方法出现。

来源：中国矫形外科杂志2025年9月第33卷第18期

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)