作者：张书瑜，南昌大学第一临床医学院；王晟，刘文君，首都医科大学附属北京安贞医院麻醉手术中心

快速康复医学，又称加速康复外科( ERAS) ，理念起源于1997 年丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授团队提出的多模式干预策略，旨在缩短结直肠手术康复周期，并于2001 年经其团队完善后正式确立为ERAS 理论体系。其核心是通过多学科协作优化围手术期处理，降低手术应激反应、加速功能恢复并减少住院时间。ERAS 理念最初成功应用于结直肠手术领域，随着其效果的不断验证，这一创新模式逐步扩展到其他外科专业。

2006 年，我国黎介寿院士率先将ERAS 理念引进中国。然而，由于心脏手术涉及体外循环、术后炎症反应剧烈及并发症风险高等特点，ERAS 在心脏外科的实践进展显著滞后且研究较少。尽管心脏外科ERAS 研究起步较晚，但其在缩短康复周期和提升临床结局方面的潜力已初现端倪。本文系统综述ERAS 在心脏手术中的应用现状与挑战，探讨其优化临床路径、降低医疗成本及改善患者预后的策略，以期为个体化康复方案的制定提供循证依据。

1. ERAS 概述

ERAS 作为微创外科理念的延伸与革新，通过多学科协作整合围手术期循证医学证据，构建以患者为中心的综合性康复方案。与传统的单一技术措施不同，ERAS 更注重制定促进术后康复的最佳“综合方案”。其核心目标是在围手术期为患者提供最优化的干预和治疗，从而减轻手术患者的创伤应激反应，最终实现患者的快速康复。具体而言，ERAS的实施可分为三个主要部分：包括针对患者的术前宣教及科学合理的术前准备，术中精细的麻醉管理、外科操作，术后康复治疗，旨在最大限度地减少围手术期的各种应激反应因素。自1997 年ERAS 理念提出以来，其在医学界引起了广泛关注。这一理念的提出和实践，标志着外科康复模式从传统单一干预向多维度、综合性管理的转变。

2. ERAS 在心脏外科中的重要性

心脏外科手术因流程复杂、耗时长、创伤大，所以术后疼痛显著、康复周期长以及并发症发生率高，在临床上被视为创伤程度最为严重的手术类型之一。因此，如何加速心脏外科手术患者的康复进程，一直是手术和麻醉领域关注的重点和难点，也是国内外研究的热点问题。应用ERAS 手段，可有效减轻手术创伤对机体的不良影响，降低相关并发症的发生率并缩短住院时间，临床上具有重要意义。

快速康复心脏外科( ERACS) 是针对心脏外科患者设计的一套优化围手术期管理的综合方案，涵盖从术前准备、手术过程到出院的全流程。ERACS 的核心要素主要包括以下几个方面：术前宣教及患者状态调整、精准使用短效麻醉药物、标准化外科手术流程、早期拔管、术中及术后复温管理、术后体温维持、术后疼痛控制、早期下床活动、营养支持以及出院后的随访工作。这些措施共同构成了一个系统化的康复框架，旨在最大限度地减少手术应激反应，促进患者快速康复，缩短住院时间，并改善术后生活质量。但心脏病患者具有更多的合并症以及心肺系统问题，需要对早期康复的概念采取谨慎的态度。

3. ERAS 在心脏外科中的应用

3.1 术前准备阶段的应用

3.1.1 术前检查和风险评估

心脏手术前，全面的风险评估是确保手术安全的关键。通过评估患者的手术适应证及术前需改善的方面，可优化手术预后。术前检查包括糖化血红蛋白、血清白蛋白等相关检查，其指标异常可能会增加术后并发症的发生率。研究表明尿白蛋白-肌酐比值的增加有增加死亡率、引起急性肾损伤和延长住院时间的风险，即使是在正常范围内较高水平的白蛋白-肌酐比值也会导致死亡率的增加，尤其对于心血管健康状况不佳的人群，因此早期风险管理十分重要。风险评估工具如美国胸外科医师学会制定的心脏手术风险评估模型和第二代欧洲心脏手术风险评估系统被广泛用于预测住院及术后早期死亡率和并发症发生率，并得到国际指南认可。此外，建议进行阻塞性睡眠呼吸暂停筛查及精神状况评估。

3.1.2 一般处理

术前处理包括心理支持、营养支持、功能锻炼及术前用药管理。医护人员需向患者及家属详细说明手术流程、康复计划、预期效果及潜在风险，以缓解焦虑情绪，提升治疗依从性。同时，通过营养支持和功能锻炼增强患者手术耐受性，为术后快速康复奠定基础。心脏手术风险与患者身体状况密切相关，尤其是与虚弱相关的衰老人群。研究表明，约50% 接受心脏手术的老年人会因多系统功能衰退而面临手术应激，导致术后并发症发生率、死亡率及住院时间显著增加，同时加重医疗成本负担。

此外，约20%的心脏手术患者存在明显的营养不良，美国增强恢复和围手术期质量倡议协会联合共识声明发表了关于筛查和治疗营养不良的共识，认为治疗营养不良也是手术增强恢复计划的一部分并建议所有即将接受心脏手术的患者都应接受营养状况评估，以确定是否存在蛋白质和热量摄入不足的情况，并根据评估结果进行营养补充管理。为此，术前康复( 即“预康复”) 被提出，旨在通过改善患者生理及心理状态，增强其手术耐受能力，这一策略在非紧急心脏手术中已显现出显著益处。

3.1.3 制定合理的麻醉方案

术前需进行阿片类药物耐受性评估。慢性疼痛及长期使用阿片类药物可能导致痛觉过敏和药物耐受。通过基于患者近期阿片类药物使用情况的术前评估，可有效识别阿片类药物耐受患者，从而为制定合理的疼痛预期及个体化疼痛管理方案提供依据。

3.2 术中精细化管理

3.2.1 术中管理措施

心脏手术的成功实施有赖于外科技术、多学科协作与精细化管理的有机结合。通过优化术中监测与干预策略，可显著降低手术风险、改善患者预后并加速康复进程。核心措施包括：①经食管超声心动图实时评估心脏结构与功能，为手术决策提供精准影像学依据；②采用保护性肺通气策略( 如低潮气量联合驱动压力调控) ，降低术后肺部并发症风险；③合理应用体外循环技术，在确保组织灌注的同时优化手术视野；④根据风险分层选择性使用肺动脉导管，高危患者可能获益；⑤中枢神经系统功能监测通过脑灌注评估与麻醉深度调控，有效预防神经认知功能障碍。这些措施共同构成了心脏手术患者围手术期安全的重要保障体系，其临床应用价值也已被相关研究证实。术中管理措施的应用不仅体现了心脏外科手术的精细化管理和多学科协作的重要性，还为改善患者预后、缩短康复时间提供了科学依据，具有重要的临床意义。

3.2.2 麻醉方式的选择

麻醉策略的优化是加速术后康复的关键环节，直接影响围手术期器官功能保护、术后并发症防控及医疗资源配置效率。以下为几种主要麻醉方式。

( 1) 快通道麻醉( FTA) ：FTA 于20 世纪90 年代提出，旨在加速心脏手术患者的康复。作为现代麻醉学的重要进展，FTA体现了从“无应激麻醉”向“目标导向麻醉”的转变，具有显著的医学价值和社会经济效益。传统麻醉依赖高剂量长效药物，导致术后需长时间机械通气，而FTA 通过优化阿片类药物使用和拔管策略，可在术后6 h 内拔管。

研究表明FTA可显著缩短心脏手术患者的拔管时间和重症监护病房( ICU) 住院时间，且不增加术后并发症风险。一项纳入28 项研究共4 438 例患者的Meta 分析表明，FTA 平均缩短拔管时间7.4 h，减少ICU 住院时间3.7 h，且未增加不良事件发生率。此外，超快通道麻醉在小儿心内直视手术中也显示出安全性和有效性。综上所述，FTA 可显著缩短气管插管时间，减少ICU 和病房滞留时间，促进患者术后快速清醒，有利于早期康复。这些研究为FTA 在心脏手术中的临床应用提供了高级别循证医学证据。

( 2) 区域麻醉：近年来，椎管旁和胸壁区域麻醉技术迅速发展。区域麻醉与全身麻醉联合应用可阻断疼痛传导通路，减轻手术应激反应，减少阿片类药物及全身麻醉药物用量，从而加速术后康复。然而，在心脏外科手术中，体外循环需全身肝素化，增加了区域麻醉穿刺出血和血肿的风险。超声技术的成熟应用降低了穿刺难度和次数，提高了成功率，为区域麻醉在心脏手术中的进一步发展创造了条件。

在心脏外科手术中，区域麻醉主要包括硬膜外阻滞、胸椎旁阻滞( TPVB) 和筋膜平面阻滞三类。

①硬膜外阻滞：通过阻滞T2 ～ T6神经，既能有效镇痛，又能扩张冠状动脉、减轻手术应激。研究证实其可缩短机械通气时间，减少ICU 住院时间，促进呼吸功能恢复，并降低全身麻醉相关认知功能下降风险；

②胸TPVB:TPVB 通过将局部麻醉药注入胸椎旁间隙，阻滞脊神经和交感神经。研究表明，TPVB 与全身麻醉相结合可以有效地减少患者的血流动力学波动，减轻术后疼痛，加速康复过程，并减少并发症。此外，TPVB 在超声引导下操作简便安全，较硬膜外阻滞对凝血功能要求更低，且能减少血流动力学波动，但需遵循深部阻滞的抗凝规范；

③筋膜平面阻滞：通过靶向筋膜间隙实现镇痛，研究发现其可减少阿片用量、缩短拔管时间，虽需大剂量局麻药但安全性较高。尽管体外循环肝素化带来出血风险挑战，但超声技术的普及显著提升了各类区域麻醉的安全性和成功率，为心脏手术多模式镇痛提供了重要选择。

3.2.3 手术方式的选择

与传统开放手术相比，微创手术具有创伤小、恢复快的优势。在心脏外科手术中，微创技术的应用显著降低了手术应激和并发症发生率，促进了患者的快速康复。

3.2.4 术中拔管

研究表明手术室拔管与传统ICU 拔管相比具有相似的再插管率和并发症发生率，但能显著缩短ICU停留时间、降低住院费用。然而，其成功实施需严格评估患者风险因素，包括术前心功能Ⅲ ～Ⅳ级、近期心肌梗死、主动脉内球囊反搏使用、急诊手术情况、术中血小板输注以及血管活性药物依赖等可能影响拔管成功的危险因素。临床决策需综合权衡这些围手术期风险指标。

3.2.5 体温保护

心脏手术中，体温波动常见，并且与手术时长呈正相关。一方面，低体温可使实验动物对血液循环中断的耐受时间延长，这一发现使得众多临床研究人员投身这一领域，并在20 世纪将治疗性低温引入现代临床医学。另一方面，在低体温状态下，自发循环会显著减少，而体温过低和/或长时间的低温可能导致循环衰竭，从而限制了低温患者的存活安全性。因此，围手术期积极保温至关重要，需采取综合体温保护措施，如调节室温、湿度及使用变温毯等，以维持患者体温正常。

3.2.6 控制性输液

心血管麻醉中的围手术期液体管理面临重要平衡，既要避免容量过负荷引发心肺肾并发症，又需防止低灌注导致器官功能损害。目标导向液体治疗( GDFT) 为此提供了科学解决方案，通过动态监测血流动力学指标实现精准补液。其核心在于：①基于氧输送阈值的个体化灌注策略；②整合流速、血红蛋白及血管活性药物的综合调控。临床研究表明，GDFT 虽对死亡率影响尚存争议，但能显著优化液体管理方案，缩短术后恢复时间。从Shoemaker 等提出的超常氧供理论发展至今，GDFT 已成为心血管手术加速康复的重要支持手段，为限制性输液策略提供了可靠实施路径。

3.3 术后护理阶段的应用

3.3.1 早期拔管

心脏手术后1 ～ 6 h 内实施的早期拔管策略为患者康复带来多重获益：①血流动力学方面，通过减轻正压通气对右心的负荷效应，优化左心充盈，改善整体心功能；②呼吸系统方面，促进意识快速恢复，减少镇静镇痛药物使用，恢复生理性气道保护机制；③代谢方面，利于早期经口进食，加速胃肠功能恢复和营养支持；④临床效益方面，在确保安全性的前提下显著缩短ICU 停留时间，降低医疗成本。这一策略通过多系统协同作用，实现了从器官功能保护到整体康复的全面优化。

3.3.2 术后镇痛

术后疼痛是影响恢复质量的关键指标，可能增加并发症风险及慢性疼痛发生率。术后镇痛在ERAS 及ERACS 中占据核心地位。①心脏手术疼痛特点：手术时间长、创伤大、疼痛剧烈，需更多镇痛药物且恢复期较长。术后疼痛可能引发肺不张、肺部感染、心脑血管意外及伤口愈合延迟等并发症。②镇痛策略：术后24 h 内疼痛最为显著，随后1 周内迅速缓解。有效的镇痛可预防慢性疼痛及并发症，节省医疗资源。③多模式镇痛：传统阿片类药物因不良反应较多，现提倡多模式镇痛，如联合非阿片类药物、区域镇痛技术及超短效阿片类药物( 如舒芬太尼、瑞芬太尼) ，以减少阿片类药物用量并提升镇痛效果。术前使用加巴喷丁、对乙酰氨基酚，术中辅助外周神经阻滞( 如前锯肌、收肌管阻滞) ，术后持续泵注右美托咪啶，可显著提高镇痛质量。

3.3.3 术后活动和胸骨保护措施

①早期活动：研究表明，术后早期下床活动( 如步行、肌肉运动、骑自行车等) 可减少肺不张、胸腔积液、肺炎发生率，提高术后运动能力，并缩短ICU 住院时间。②胸骨保护：基于人体工程学原则的上肢运动可替代传统限制性胸骨预防措施，避免胸骨过度紧张，安全有效。③物理治疗与康复方案：物理治疗师的参与及ICU 环境中的个体化方案可提高依从性及康复效果。综合心脏康复方案( 包括教育、生活方式调整及运动训练) 可加速康复，减少再入院率，提高生活质量。

3.3.4 营养支持与饮食管理

术后需关注患者营养状况，提供适当营养支持。鼓励进食易消化、富含营养的食物，以满足能量及营养素需求，同时避免不良饮食对康复的负面影响。

4. 总结与展望

ERAS 在心脏手术中的应用已取得显著成效，通过优化围手术期处理措施，有效减少了患者的生理和心理创伤应激，促进了术后快速康复。然而，其实际应用仍面临诸多挑战。①相关研究的局限性：目前关于ERAS 在心脏外科的大样本、多中心、高质量研究仍较为缺乏。②标准不统一：尽管我国已制定心脏外科ERAS 指南，但不同医疗机构执行标准不一致，可能影响医护人员对快速康复理念的理解和实施，导致因患者个体差异而影响效果。

未来，随着医学技术的进步，ERAS 在心脏外科手术中的应用前景广阔。①制定个性化康复方案：基于患者的基因、代谢和生理特征，制定个体化康复策略。②技术创新：利用大数据和人工智能优化康复路径及预测康复效果；通过可穿戴设备和远程监控技术实时监测术后恢复；结合虚拟现实技术进行术前教育和术后康复训练。③多学科合作：加强多领域团队协作，开展多中心、大样本、高质量的临床研究，持续优化ERAS 方案。④患者反馈与流程改进：及时梳理患者反馈意见，改进康复流程，提升患者体验，进一步推动心脏外科手术患者的快速康复。

总之，ERAS 在心脏外科的应用具有重要临床意义，未来需通过技术创新、多学科协作及高质量研究，不断优化实践，为患者提供更高效、个性化的康复服务。

来源：张书瑜,王晟,刘文君.快速康复医学在心脏外科中的应用进展[J].中国医药,2025,20(07):1095-1099.