作者：梁鑫，伏雷，新疆医科大学第四临床医学院；刘勇，新疆医科大学第四附属医院手术麻醉科

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是一种常见术后并发症，可增加患者医疗费用、延长住院时间，且与患者认知功能下降、死亡率上升等不良预后有着极为紧密的关联。术中低血压（intraoperative hypotension，IOH）是一种在麻醉过程中常见的并发症，以往研究较注重其与器官低灌注引发的损伤间关系。近年来，探讨IOH 和POD 相关关系的研究日益增多，明确两者间的相关性对进一步优化围术期麻醉管理具有重要的临床意义。

1. IOH 与POD 的定义及诊断标准

1.1 IOH 的定义及诊断标准

在临床实践中，通常使用收缩压（systolic blood pressure，SBP）和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）表示围术期血压状况。通常SBP<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或MAP<65mmHg（部分指南建议MAP<60mmHg）或任一指标较基础值下降幅度>20%即诊断为IOH。

部分研究认为应根据不同手术类别及患者实际情况，将血压控制在不同水平。对那些病情危重的患者及接受心脏手术的患者，需设定相对更高的血压目标（MAP>70mmHg），确保重要脏器得到有效灌注。此外，短时间出现的IOH 可能对重要脏器不造成明显损伤；但IOH 持续时间较长，就极有可能引发严重并发症。

1.2 POD 的定义及诊断标准

POD 是一种急性发作的认知功能障碍，发病时常表现为注意力难以集中、记忆功能受损、意识障碍及睡眠与觉醒周期紊乱等。POD 的诊断主要依靠临床症状及量表评估。临床实践的常用量表有意识模糊评估法（confusion assessment method，CAM）、重症监护室意识模糊评估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）及简易认知评估量表（mini-mental state examination，MMSE）等。

CAM 的诊断标准：①急性起病；②注意力不集中；③思维紊乱；④意识水平改变，当患者同时存在①和②，并出现③和④中的任一表现，即可诊断为谵妄。CAM-ICU 主要被用于评估ICU 患者是否存在谵妄，其敏感度和特异性都较高。MMSE 主要用于对患者的认知功能进行快速筛查，评分降低即提示可能存在谵妄。

2. IOH 与POD 的相关性研究

2.1 临床研究证据

临床研究表明IOH 和POD 的发生存在显著相关性。Duan 等研究显示POD 的发生率为14.7%，患者高龄、术前MMSE 评分低、MAP≤65mmHg 持续时间长等因素均和POD 的发生存在关联。倒“L”形的限制性立方样条（restricted cubic spline，RCS）曲线表明，调整混杂因素后MAP≤65mmHg 持续时间长的患者发生POD 风险明显增加，并存在一定的非线性关系。IOH 持续时间≤5min 是一个转折点，在此时间段内，IOH 持续时间越长，POD 发生风险越高；但当IOH 持续时间>5min 时，POD 发生处于较稳定的高风险状态。Wachtendorf 等对316 717例非心脏手术患者进行回顾性分析，其中2183 例被诊断为POD。与未发生IOH 相比，术中MAP<55mmHg 和POD 发生相关。IOH 持续时间较长相比持续时间较短和POD 发生相关性更强。

2.2 不同手术类型的影响

IOH 和POD 间的相关性在不同手术类型中具有明显差异性。在心脏手术中，体外循环过程中存在血流动力学的改变，IOH 较常见。研究报道体外循环过程中提高心血管灌注压可减少POD 发生，提示IOH 对接受心脏手术患者POD 的发生影响较大。在非心脏手术中，如普外科、骨科及胸科手术等，亦有研究证实IOH 和POD 间存在一定关联。但患者自身基础疾病、手术创伤、手术时间等因素可能对IOH 和POD 间的相关性产生影响。在骨科大手术中，手术创伤大、失血量多，患者更易出现IOH，其发生POD 的概率相对更高。

2.3 患者因素的影响

患者的年龄、基础疾病及认知功能水平等因素均可对IOH 与POD 的相关性产生影响。高龄是POD 极重要的危险因素之一，老年人因动脉弹性减弱、脑储备功能下降等原因，对IOH 的耐受能力较差，更易出现POD。合并心血管疾病、脑血管疾病或糖尿病等基础疾病患者的自身血管调节功能已受损，发生IOH 时更易出现脑灌注不足，进而增加POD 发生风险。术前就存在认知功能障碍的患者POD 发生概率的明显升高。此外，患者的营养状况、心理因素等也可能对IOH 和POD 的相关性产生影响。

3. IOH 导致POD 的可能机制

3.1 脑灌注不足与氧供需失衡

脑灌注不足是IOH 引发POD 的关键机制之一。当出现IOH 时，脑血管灌注不足，脑组织氧供相应减少。脑组织对缺血、缺氧非常敏感，脑灌注不足持续较长时间将打破脑氧供需平衡状态，并对神经元正常功能产生影响。神经元能量代谢主要依靠细胞的有氧氧化，缺血、缺氧时能量生成减少，细胞膜的离子泵功能发生障碍，使细胞内钙离子超载，引发一系列的神经毒性反应，如兴奋性氨基酸释放增加、自由基生成增多等可进一步损伤神经元，最终导致脑功能障碍，出现POD 的临床症状。此外，脑灌注不足还可能使脑血管自主调节功能受损，进一步加重脑缺血、缺氧的程度。

3.2 神经递质失衡

神经递质失衡在POD 的发生、发展中发挥重要作用。IOH 可能影响神经递质合成、释放及代谢，促进POD 的发生。如多巴胺作为一种重要的神经递质，参与情感、认知和行为等的调节。IOH 引起大脑内多巴胺合成和释放减低，多巴胺能系统功能减退，影响患者认知功能和精神状态。此外，乙酰胆碱、γ-氨基丁酸等神经递质与POD 的发生有密切关系。乙酰胆碱能系统功能减退可引起患者注意力难以集中、记忆力减退等POD 症状。γ-氨基丁酸能系统功能异常可引起大脑兴奋性增高，出现躁动、幻觉等POD 症状。

3.3 炎症反应与氧化应激

手术创伤可引起机体的炎症反应，IOH 可加剧机体的炎症反应，导致氧化应激加重。当机体发生IOH 时，机体的组织器官发生低灌注，并导致缺血再灌注损伤，激活并释放大量炎症介质，如肿瘤坏死因子–α（tumor necrosis factor–α，TNF–α）、白细胞介素（interleukin，IL）–6 等，炎症介质可穿过血–脑脊液屏障进入脑组织，并激活脑组织中的小胶质细胞，致使神经炎症反应的出现。神经炎症反应不仅损伤神经元及神经胶质细胞，破坏血–脑脊液屏障的完整性，导致脑功能障碍。此外，缺血再灌注损伤将导致大量自由基生成，引致氧化应激反应，致使细胞膜、蛋白质及核酸等生物大分子遭到破坏，加重神经元的损伤。

3.4 血-脑脊液屏障损伤

血–脑脊液屏障是维持脑组织内环境处于稳态的关键结构，IOH 可能破坏血–脑脊液屏障的完整性。由IOH 引发的脑灌注不足、炎症反应及氧化应激反应等皆可破坏血–脑脊液屏障结构及功能的完整性。血–脑脊液屏障的完整性受损，血液中的有害物质如细菌、毒素、炎症介质等均可通过受损的血–脑脊液屏障进入脑组织，进而引发脑组织产生炎症反应并造成组织损伤。此外，血–脑脊液屏障损伤还将阻碍神经递质、营养物质等的正常转运过程，进一步对脑功能造成影响，最终导致POD 的发生。

4. 预防和治疗策略

4.1 优化术中血压管理

积极预防并及时纠正IOH，对降低POD 的发生至关重要。术前麻醉医生应对心脑血管功能进行全面系统的评估，根据患者实际需要制订合理的个体化麻醉方案，麻醉过程中需密切监测患者的血流动力学变化，并根据手术情况，及时调节麻醉深度，合理应用血管活性药物。发生IOH 时，应及时采取措施加以纠正，如加快静脉输液速度或应用麻黄碱、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素等缩血管药物。相比麻黄碱而言，应用去氧肾上腺素治疗IOH 可导致更强的血管收缩效应，但此效应可导致脑灌注减少，增加POD 发生率。因此在选择血管活性药物时，应综合考虑其对脑灌注产生的影响，还可采取目标导向液体治疗，稳定有效循环血容量。

4.2 多模式预防措施

除上述防治IOH 策略外，应加强多模式预防措施，降低POD 发生。术前对患者进行系统评估，及时准确发现高龄、术前认知障碍、基础疾病等POD 高危因素并进行干预处理。对术前存在高危因素的患者可提前进行认知训练及心理支持等，以提升其对麻醉与手术的耐受能力。手术过程中应注意将体温、血糖等生命体征维持在理想水平，并将手术创伤降至最低程度，避免应激刺激等发生。手术结束后更需加强患者术后护理工作，确保病房安静、整洁、舒适，并尽可能规避一切不良刺激因素，给患者创造安静的休息环境。鼓励患者术后早下床活动、促进胃肠功能恢复，并正确使用镇痛药、有效控制术后疼痛等，降低应激刺激，减少POD 发生。

4.3 药物治疗

对已发生POD 的患者给予药物治疗，常用药物有抗精神病药物、苯二氮䓬类药物等。氟哌啶醇、奥氮平、利培酮等抗精神病药物可调节神经递质的功能，从而改善POD 患者的症状。氟哌啶醇是治疗POD 的常用药物，然而用药过程中可能出现锥体外系等不良反应；奥氮平、利培酮等新型抗精神病药物不良反应较少，然而在实际应用过程中，需密切关注其对心血管系统的影响。苯二氮䓬类药物对乙醇戒断、癫痫引起的POD 治疗具有值得肯定的疗效，但对其他原因所致POD 患者通常不将苯二氮䓬类药物作为首选治疗药物。在治疗POD 的过程中，应根据患者的实际情况选择合适的药物及剂量，并密切观察药物的不良反应。

5. 小结与展望

绝大多数IOH 与POD 的相关关系研究为回顾性研究，受混杂因素和选择偏倚影响，研究结果难以建立二者因果关系；不同研究的IOH 与POD 诊断标准和定义存在差异，可比性低；IOH 导致POD 的确切机制并不明确，需要进一步研究。未来应开展前瞻性、多中心、大样本的随机临床试验明确IOH 与POD 的因果关联，并统一IOH 与POD 的定义与诊断标准，提高研究的可靠性和可比性。应用分子生物学、神经影像学等研究手段对IOH 导致POD 的细胞及分子机制进行阐述，给予研发治疗靶点及药物的理论依据。加强对围术期综合管理的研究，探讨更加行之有效的POD 防治措施。

来源：梁鑫,伏雷,刘勇.术中低血压与术后谵妄相关关系的研究进展[J].中国现代医生,2025,63(20):95-98.