作者：中国医师协会妇产科医师分会，中国医院协会妇产医院分会
1 背景
2 共识的制订方法
2.1 共识的制订标准 本共识的制订遵循2014年发布的《世界卫生组织指南制订手册》［7］ 及中华医学会发布的《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》［8］ ，并在国际实践指南注册与透明化平台进行注册（注册网址：http：//www.guidelines-registry.org/），注册号PREPARE-2025CN197。
2.2 使用者与目标人群 本共识主要供不同等级医院的妇科（肿瘤）医师参考；目标人群为子宫颈癌患者，旨在规范对子宫颈癌患者复发风险的评估，指导辅助治疗及个体化监测策略的制定。
2.3 临床问题的确定 本共识制定团队设立文献支持小组并确定主要的检索策略，聚焦子宫颈癌复发风险评估方法，并根据相应文献提出的子宫颈癌复发风险评估方法提出不同等级的推荐建议。这些推荐建议将为临床实践和决策提供指导。
2.4 证据检索与筛选 （1）检索数据库：包括中国知网、万方、维普、中国生物医学全文数据库、Ovid MEDLINE、Ovid Embase数据库。（2）检索时间：从数据库建库至2024年12月。（3）中、英文检索词：子宫颈癌、子宫颈腺癌、复发、预后、危险因素、风险评分、预测模型、cervical cancer、endocervical adenocarcinoma、recurrence、prognosis、risk factor、risk score、predictic mode。（4）检索文章的类型：涉及子宫颈癌复发风险评估方法并正式发表的原创研究成果。
2.5 证据的评价与分级 本共识的证据质量与推荐强度采用评估、制定及评价分级（grades of recommendation，assessment，development and evaluation，GRADE）系统进行评估［9］ 。证据质量分为3个等级：高（A）、中（B）、低（C）；推荐强度分为强推荐和弱推荐（ 表1 ）。
3 基于病理学的评估方法
3.1 Peters标准 淋巴结转移、宫旁浸润、阴道残端切缘阳性是目前公认的影响子宫颈癌患者预后的高危因素［10］。研究发现，在ⅠB~ⅡA期接受子宫颈癌根治术的患者中，淋巴结阴性组与淋巴结阳性组术后1年累计复发率分别为2.14% 和10.78%，术后5年的累计复发率分别为9.29%和36.65%［11］。ⅠB期子宫颈癌患者手术切缘距肿瘤≥1 cm组、接近切缘阳性组（＞0 cm和＜1 cm）和切缘阳性组患者的复发率分别为11%、20%和38%［12］。ⅠA2~ⅡA期子宫颈癌患者手术切缘据肿瘤组织≤5mm与＞5mm的两组患者复发率分别为24%和9%［13］。合并有多个高危因素的子宫颈癌患者生存结局更差，Kim等［14］研究发现，术后5年无病生存率在单个和合并多个高危因素的子宫颈癌患者中分别为80.4%、65.7%，5年总生存率分别为87.3%、75.1%。Peters等［15］牵头的SWOG-8797/GOG-109试验发现，合并盆腔淋巴结转移和（或）切缘阳性和（或）宫旁浸润的早期子宫颈癌患者，术后补充辅助放化疗可明显改善无进展生存期和总生存期。淋巴结阳性、宫旁浸润或阴道残端切缘阳性，作为术后辅助放化疗的指征，故又称为“Peters标准”。美国国立癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）子宫颈癌临床实践指南建议，对早期子宫颈癌术后合并“Peters标准”中任何1个高危因素的患者均推荐进一步影像学检查排除其他部位转移后，补充盆腔外照射+含铂同期化疗±近距离放疗［16］。
推荐意见：推荐使用“Peters标准”筛选高复发风险的早期子宫颈癌，指导术后辅助治疗（证据质量等级：A ；推荐强度：强推荐）。若早期子宫颈癌术后合并“Peters标准”中任何1个高危因素，推荐进一步影像学检查排除其他部位转移（证据质量等级：A ；推荐强度：强推荐）。
3.2 Sedlis标准 早期子宫颈癌患者预后较好，某些因素会增加患者复发风险，需要采取更积极的治疗方案。GOG-49研究依据临床肿瘤大小、淋巴脉管间隙浸润（lymph vascular space invasion，LVSI）、肿瘤浸润深度3个手术后病理危险因素的相对风险，将患者分为3组即低、中、高复发风险组［17］。该标准预测肿瘤复发的敏感度高，但特异度较低，仅与5%~8%的子宫颈癌复发相关，据此标准进行术后辅助治疗可能存在过度治疗的风险［18］。GOG-92研究基于GOG-49提出的3个独立预后因素进行组合，形成了Sedlis 标准（表2），发现盆腔放疗可降低ⅠB期手术后符合该标准患者的复发率［19］，且其可靠性在后续研究中得以验证［20］。NCCN子宫颈癌临床实践指南建议，对伴有中危因素患者术后处理，推荐参考Sedlis标准［21］。但目前对于存在中危因素的早期子宫颈癌患者术后辅助治疗的适应证及治疗方式仍存一定的争议，有待进一步前瞻性研究［22-24］。
Sedlis标准广泛应用于临床，指导合并中危因素子宫颈癌患者的术后辅助治疗。GOG-92研究纳入的研究对象主要是子宫颈鳞癌患者，腺癌比例仅占10%，该研究经过10年的随访，发现腺癌与腺鳞癌的复发率（44%）高于鳞癌（27.8%），Sedlis标准能较准确预测30%的鳞癌复发率，但对腺癌的预后评估效能尚存有缺憾［25］。Cao等［26］研究发现，Sedlis标准存在显著的异质性：与合并LVSI阴性、中或深1/3子宫颈间质浸润及肿瘤直径≥4 cm的患者相比，LVSI阳性且深1/3子宫颈间质浸润的患者具有较高的复发风险（HR=1.88；95% CI 1.19 ~ 2.97；P=0.007）和死亡风险（HR=2.36；95% CI 1.41 ~ 3.95；P=0.001）。有研究认为，Sedlis标准预测肿瘤复发的敏感度仅为50%，评分方法较复杂，不便于临床推广应用［27］。此外，Sedlis标准中肿瘤的大小通过术前临床触诊获得，可能会存在人为测量误差，影像学技术的应用或许有助于更精准地判断肿瘤大小。
推荐意见：采用Sedlis标准筛选早期子宫颈鳞癌合并中危因素的复发风险患者，指导术后辅助治疗（证据质量等级：B ；推荐强度：强推荐）。
3.3 四因素模型 子宫颈腺癌占子宫颈癌的10%~25%，近年来发病率呈上升趋势［28-30］。与子宫颈鳞癌的分子生物学行为不同，子宫颈腺癌更易发生淋巴结、卵巢和远处转移，预后不良［31-33］。相较于子宫颈鳞癌，子宫颈非鳞癌患者的生存结局更差［34］。Ryu等［35］的一项纳入2158例ⅠB~ⅡA子宫颈癌患者的回顾性研究发现，由4个中危因素（肿瘤≥3cm、深1/3子宫颈间质浸润、LVSI阳性和组织学为腺癌或腺鳞癌）中的任意2个组成的模型，能够较准确预测复发，由此提出“四因素模型”。基于此研究结果，NCCN指南推荐，子宫颈腺癌或腺鳞癌患者术后是否需要补充治疗参照“四因素模型”［36］。
“四因素模型”没有区别子宫颈腺癌和腺鳞癌，二者的预后因素需要进一步验证。且该模型的一致性指数较低（0.634），对子宫颈腺癌复发风险的预测能力有待进一步评估。
推荐意见：采用“四因素模型”筛选合并中危因素的高复发风险早期子宫颈腺癌或腺鳞癌，指导辅助治疗（证据质量等级：B；推荐强度：强推荐）。
3.4 Silva分型 虽然子宫颈癌的分期及预后与肿瘤大小及间质浸润深度有关，但子宫颈腺癌间质浸润深度往往不易准确评估［37］。Silva等针对普通型子宫颈腺癌提出基于显微镜下肿瘤组织学形态模式的分类系统即Silva分型，主要组织形态学包括腺体生长方式、间质浸润方式及有无淋巴血管浸润（lymphovascular invasion，LVI），见表3。Roma等［38-39］的研究共纳入352例患者，根据该分型系统进行分类后，A型患者73例（21%）均为Ⅰ期，无淋巴结转移或复发。B型90例（26%）均为Ⅰ期，其中LVI阳性 24例（26.6%），4例（4.4%）存在淋巴结转移且LVI阳性。C型189例（54%），LVI 117例（61.9%），Ⅱ期及以上32例（17%），45例（23.8%）合并淋巴结转移，41例（21.7%）复发。Spaans等［40］在82例普通型子宫颈腺癌中验证了Silva分型与预后的关系，发现肿瘤的侵袭方式是疾病复发和疾病特异性生存的独立预测因子。另有研究发现，相较于SilvaA型患者，SilvaB型和SilvaC型患者的复发风险分别增加了1.22倍和4.46倍，A、B、C型患者5年无病生存期（disease-free survival，DFS）分别为100%、96.1%和80.3%［41］。
根据 Silva分型，对普通型子宫颈腺癌的淋巴结转移、复发和死亡风险提出了相应的治疗方案：Silva A型基本排除淋巴结转移风险，子宫颈锥切切缘阴性时，依据生育需求可随访观察或行筋膜外子宫切除术，不推荐淋巴结切除术及术后辅助治疗；Silva B型较少出现淋巴结转移，合并LVI阳性者可行筋膜外或改良广泛子宫切除术，推荐前哨淋巴结活检；Silva C型淋巴结复发和转移的风险较高，推荐行根治性手术及淋巴切除术，必要时行辅助治疗［39］。Silva分型可以更精准识别淋巴结转移及高复发风险子宫颈腺癌患者，有助于风险分层及精准治疗，提高患者生存质量。
Silva分型仅适用于普通型子宫颈腺癌，其他特殊组织学类型的浸润性子宫颈腺癌尚未被纳入研究，因此Silva分型的应用有一定的局限性。Stolnicu等［42］对 ⅠB期子宫颈腺癌患者亚分期分析发现，Silva分型在ⅠB1期患者中较ⅠB2及ⅠB3期患者中更具相关性，Silva分型更适用于病灶较小的腺癌患者。并且神经侵犯是子宫颈腺癌术后复发的独立危险因素［43］。对于有神经侵犯的患者，应谨慎选择保留盆腔神经的根治性手术［44］。将神经侵犯纳入Silva分型系统的评价标准，有助于为子宫颈腺癌患者精准制定手术方式和评估复发风险。
推荐意见：推荐根据Silva分型对普通型子宫颈腺癌进行风险分层（证据质量等级：B；推荐强度：强推荐）。子宫颈锥切切缘阴性的Silva A型患者，依据生育需求可随访观察或行筋膜外子宫切除术，不推荐淋巴切除术及术后辅助治疗；Silva B型普通型子宫颈腺癌行筋膜外或改良广泛子宫切除术，推荐前哨淋巴结活检；Silva C型普通型子宫颈腺癌行根治性手术及淋巴结切除术，必要时行辅助治疗（证据质量等级：B；推荐强度：强推荐）。
4 早期子宫颈癌根治性子宫切除术后复发风险评估模型
Manzour等［45］基于SU
KGOG1028研究［46］纳入1441例ⅠB~ⅡA期接受广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术的子宫颈癌患者，分为训练队列（n=788）和测试队列（n=653）。采用Cox分析、逐步逆向和最佳模型，建立预测DFS、血行转移、淋巴复发和OS的风险模型。DFS风险评分（risk score，RS）=1.46×腺癌+1.12×LVSI+1.08×深1/3浸润深度（depth of invasion，DI）+0.63×盆腔淋巴结转移（pelvic lymph node metastasis，p-LNM）+2.16×主动脉旁淋巴结转移（para-aortic lymph node metastasis，pa-LNM）-0.17×治疗前血清
李盼盼等［47］研究纳入ⅠA2~ⅡA2期行子宫颈癌根治术的子宫颈癌患者，建模队列和验证队列分别纳入1193例和287例患者。多因素逻辑回归分析确定肿瘤直径≥4 cm、浸润深度≥1/2、淋巴结转移、除鳞癌、腺癌的其他组织学类型是肿瘤复发的独立危险因素。综合上述4个因素构建子宫颈癌复发风险预测评分表（表4）。根据评分将患者分为低危组（ 0~16分） 、中危组（16~31分） 和高危组（ 31~43分），各组之间的复发率差异有统计学意义。建模队列和验证队列ROC曲线的AUC分别为0.749和0. 735，差异无统计学意义。该复发风险预测评分表可以较为准确及简便地预测子宫颈癌术后复发风险，指导制定个体化治疗方案。
推荐意见：ⅠB1期子宫颈癌广泛性子宫切除术后，可选用RPI评估复发风险，指导治疗决策（证据质量等级：C；推荐强度：强推荐）。早期子宫颈癌血行转移预后模型用于转移风险预测，指导辅助治疗（证据质量等级：C；推荐强度：强推荐）。ⅠA2~ⅡA2期子宫颈癌术后复发风险预测评分表可用于预测子宫颈癌患者术后复发风险，指导制定个体化治疗方案（证据质量等级：C；推荐强度：强推荐）。
5早期子宫颈癌年复发风险预测模型
Cibula等［48］通过分析国际子宫颈癌监测联盟（surveillance in cervical cancer，SCCAN）4343例早期子宫颈癌患者资料，建立预测DFS的Cox比例风险模型并进行内部验证，在此基础上构建年复发风险模型（annual recurrence risk model，ARRM）。该预后模型包括5个变量：肿瘤最大直径、肿瘤组织类型、组织学分级、盆腔淋巴结阳性数和LVSI。根据模型的回归系数得出风险评分，将队列分层为5个不同的风险组（0分组、1~25分组、26~50分组、51~75分组、76~100分组），各组手术后1～5年的年复发率见表5。由于病例数有限及前3年复发率较高，76~100分组的分析仅随访至第3年。该模型纳入易于获得的预测指标，便于临床推广应用，指导早期子宫颈癌患者的年复发风险个体化监测。
Levinson等［49］对GOG 49、GOG92和GOG141的研究数据进行分析，包括接受手术治疗且未接受新辅助或辅助治疗的Ⅰ期子宫颈癌患者（
推荐意见：推荐使用ARRM预测子宫颈癌患者年复发风险，个体化制定监测策略（证据质量等级：C；推荐强度：强推荐）。组织学特异性列线图可用以评估Ⅰ期子宫颈鳞癌和腺癌的3年复发风险（证据质量等级：C；推荐强度：强推荐）。
6 局部晚期子宫颈癌复发预测模型
Kang等［50］进行一项回顾性分析，根据局部晚期子宫颈癌患者的18F-氟脱氧
Rose等［52］回顾性分析2042例局部晚期子宫颈癌患者的GOG临床试验（GOG85、120、123、165、191和219），在
洪文翠等［53］对局部晚期子宫颈癌放化疗后患者的临床资料进行分析，包括训练集320例，验证集52例。通过单因素和逻辑回归分析确定复发的危险因素，采用Ｒ软件制作列线图模型并检验拟合优度。研究发现中低分化、肿瘤直径＞4 cm、盆腔淋巴结转移、浸润深度≥1/2、鳞状细胞癌抗原＞1.5 μg/L、Ｄ-二聚体＞0.5 mg/L是局部晚期子宫颈癌患者放化疗后复发的独立危险因素，基于上述因素构建列线图模型，训练集和验证集的一致性指数分别为0.824和0.811，AUC分别为 0.804和0.792，该模型可用于预测局部晚期子宫颈癌患者放化疗后复发的风险。
推荐意见：盆腔和主动脉旁淋巴结FDG-PET检查、组织学类型和血清鳞状细胞癌抗原相结合的预测模型，可协助筛选远处转移和复发高风险局部晚期子宫颈癌患者（证据质量等级：C；推荐强度：弱推荐）。组织学、种族/民族、体能状态、肿瘤大小、FIGO分期、肿瘤分级、盆腔淋巴结状态、是否接受顺铂化疗相结合的盆腔复发列线图，可用于对局部晚期子宫颈癌患者进行风险分层（证据质量等级：C；推荐强度：强推荐）。肿瘤分化程度、肿瘤直径、盆腔淋巴结状态、浸润深度、鳞状细胞癌抗原水平、Ｄ-二聚体水平相结合的列线图可以预测局部晚期子宫颈癌放化疗后患者复发的风险（证据质量等级：C；推荐强度：强推荐）。
7 新辅助化疗和根治性手术后子宫颈癌复发的风险模型
Huang等［54］旨在建立子宫颈癌患者接受新辅助化疗和根治性手术后疾病复发的风险模型，回顾853例FIGO2009ⅠB2~ⅡB期子宫颈癌患者的资料，并作为风险模型的训练数据，通过447例患者的前瞻性队列研究进行验证。根据风险评分，将患者分为高、中、低危组。单因素分析显示，年龄、FIGO分期、分级、肿瘤类型、宫旁浸润及淋巴结转移与无病生存相关（P＜0.05）。多因素分析显示，FIGO分期、分级、肿瘤类型、宫旁浸润和淋巴结转移是DFS的独立预后预测因素。训练队列中高危组复发49例（49/144，34%），风险评分为2.65；低危组复发3例（3/142，2%），风险评分＜0.90。3个危险组DFS差异有统计学意义。训练数据和验证数据风险模型预测5年DFS的AUC分别为0.754、0.766，该风险模型可用于区别子宫颈癌患者在接受新辅助化疗和根治性手术后的不同复发风险。
推荐意见：基于年龄、FIGO分期、分级、肿瘤类型、宫旁浸润及淋巴结转移的风险模型，可预测子宫颈癌患者接受新辅助化疗和根治性手术后疾病复发风险，指导高复发风险患者的个体化治疗（证据质量等级：C；推荐强度：强推荐）。
8 总结和声明
Peters标准、Sedlis标准、四因素模型及Silva分型是应用较为广泛的子宫颈癌复发风险评估方法，依据评估结果指导对于子宫颈癌的风险分层及辅助治疗。国内外提出的多种新型预测模型如早期子宫颈癌广泛性子宫切除术后复发风险评估模型、早期子宫颈癌年复发风险预测模型、局部晚期子宫颈癌复发预测模型、新辅助化疗和根治性手术后子宫颈癌复发的风险模型等［55-56］，各类评估方法具有各自的适用范围及局限性，有待不断修正及补充。
本共识对目前常见的或有临床应用前景的几种评估子宫颈癌复发风险的方法进行阐述，并予以不同级别的推荐，旨在为子宫颈癌复发风险评估方法的应用提出指导性意见，但并非惟一的实践指南，不排除其他共识、意见与建议的合理性。
利益冲突 专家组所有成员均声明不存在利益冲突
参考文献略。
来源：中国医师协会妇产科医师分会，中国医院协会妇产医院分会妇科肿瘤专业学组.子宫颈癌复发风险评估方法学中国专家共识（2025年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(8):822-829.
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