当地时间8月29日，2025年欧洲
自2021年ESC公布瓣膜病指南以来，瓣膜性心脏病（VHD）治疗取得重要进展。新版指南旨在改进VHD患者的诊断和治疗方式，提供了明确实用的建议，让患者在正确的时间获得恰当的治疗，有助于防止患者治疗不足，推动更公平、更高质量的医疗服务走向临床实践。指南更新基于强有力的新证据，这些证据提示部分更新、创伤更小的治疗手段可以更广泛、更规范地应用于患者。
十四大关键信息
1.强调了多学科心脏专家团队共同决策和以患者为中心决策的重要性。对于病情复杂或需接受复杂手术的患者，应转诊至高容量中心，以确保提供高质量治疗。
2.三维（3D）
3.强调了准确评估所有瓣膜疾病的病因与发病机制的重要性，尤其是心房与心室继发性二尖瓣反流（SMR）的鉴别，对于患者预后和管理具有明确意义。
4.新发表的证据表明，无论症状、左心室射血分数（LVEF）及血流储备如何，介入治疗均可使重度
5.基于心脏团队制定的AS治疗最佳模式（经导管主动脉瓣植入术[TAVI]或外科主动脉瓣置换术[SAVR]）的决策标准已得到完善。
6.更多随机试验证据证实了TAVI在低风险患者中的安全性与有效性。
7.根据解剖学适用性和心脏团队综合评估，讨论了TAVI在高手术风险的二叶式主动脉瓣（BAV）或重度主动脉瓣反流（AR）患者中的适应证。
8.原发性二尖瓣反流（PMR）治疗方面取得多项进展：完善了无症状患者的干预标准；证明了微创二尖瓣手术在缩短住院时间和加速康复方面的价值；大规模研究数据证实了经导管缘对缘修复术（TEER）在高风险患者中的价值。
9.关于心室SMR患者管理的长期随访数据和两项新的随机对照试验已发表。
10.
11.致力于为多瓣膜病与混合型瓣膜病患者的诊断与治疗提供更好的指导。
12.更新并统一了结构性瓣膜退化（SVD）的定义。
13.更新了VHD患者直接口服抗凝剂（DOAC）的建议，强调了教育和（自我）监测的重要性。
14.VHD患者性别特异性考虑因素已得到扩展并重新归类为一个新的独立章节。
中心图
指南新增建议一览
01 冠状动脉疾病（CAD）诊断
✧对于拟行TAVI的患者，若术前心脏CT
✧以TAVI为主要适应证的患者，若合并参考管径≥2.5mm的冠脉狭窄程度≥90%，应考虑进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（推荐类别：IIa；证据等级：B）
02 重度AR的干预适应证
✧对于经心脏团队评估不适合接受手术治疗的有症状的重度AR患者，如果其解剖结构适宜，可以考虑行TAVI。（推荐类别：IIb；证据等级：B）
图1 AR患者的管理
03 有症状和无症状重度AS的干预适应证及推荐干预方式
✧对于无症状（若可行，需经运动试验证实）、存在重度高梯度AS且LVEF≥50%的患者，若手术风险较低，可考虑进行干预治疗，作为密切监测的替代方案。（推荐类别：IIa；证据等级：A）
✧对于手术风险增加的重度BAV狭窄患者，如果解剖结构适宜，可考虑行TAVI。（推荐类别：IIb；证据等级：B）
图2 重度AS患者的管理
04 重度PMR的干预适应证
✧对于低危无症状重度PMR患者，若无左心室功能障碍（左心室收缩末期内径[LVESD]<40mm、左心室收缩末期内径指数[LVESDi]<20mm/m²且LVEF>60%），且预计手术修复效果持久，当满足以下至少3项标准时，建议行外科二尖瓣修复术：（推荐类别：I；证据等级：B）
•
•静息肺动脉
•左心房扩张（左心房容积指数[LAVI]≥60mL/m²或左心房直径≥55mm）
•合并继发性TR≥中度
✧在经验丰富的中心可考虑行微创二尖瓣手术，以减少住院时间并加速康复。（推荐类别：IIb；证据等级：B）
图3 重度PMR患者的管理
05 继发性MR（SMR）的干预适应证
✧在最佳药物治疗下，仍有症状的重度心房SMR患者，应考虑行二尖瓣手术、房颤外科消融（如有适应证）和左心耳封堵术（LAAO）。（推荐类别：IIa；证据等级：B）
✧在优化药物治疗（包括节律控制）后有症状，但不符合外科手术条件的重度心房SMR患者，可酌情考虑行TEER。（推荐类别：IIb；证据等级：B）
✧对于接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的中度SMR患者，可以考虑行二尖瓣手术。（推荐类别：IIb；证据等级：B）
06 二尖瓣手术和经导管介入治疗临床重度风湿性和退行性
✧在具备复杂二尖瓣手术及经导管介入治疗专业能力的经验丰富的心脏瓣膜中心，对于有症状且存在广泛二尖瓣环钙化（MAC）和重度二尖瓣功能障碍的患者，可考虑行经导管二尖瓣置换术（TMVI）。（推荐类别：IIb；证据等级：C）
07 TR的干预适应证
✧对于重度TR患者，建议在干预前由多学科心脏团队仔细评估TR病因、疾病分期（包括TR严重程度、右心室和左心室功能障碍以及
图4 TR患者的评估
08 合并严重MR的手术治疗
✧对于接受其他瓣膜手术的严重MR患者，建议进行二尖瓣手术。（推荐类别：I；证据等级：C）
09 混合性中度AS和中重AR患者的干预适应证
✧推荐有症状且存在混合性中度AS和中重AR、平均跨瓣压差≥40mmHg或峰值流速（Vmax）≥4.0m/s的患者进行干预。（推荐类别：I；证据等级：B）
✧对于无症状的患者，如果存在混合性中度AS和中重AR，且Vmax≥4.0m/s，LVEF<50%（并非其他心脏疾病所致），建议进行干预。（推荐类别：I；证据等级：C）
10 人工瓣膜选择
✧对于预期寿命较长的患者，若不存在长期口服抗凝剂（OAC）禁忌证，可考虑植入机械心脏瓣膜（MHV）。（推荐类别：IIa；证据等级：B）
11 MHV患者的抗栓治疗管理
✧建议根据MHV的类型、位置，以及患者的危险因素和合并症设定国际标准化比值（INR）的目标值。（推荐类别：I；证据等级：A）
✧建议开展患者教育，以提高OAC治疗的质量。（推荐类别：I；证据等级：A）
图5 MHV植入后的抗栓治疗管理
12 择期非心脏手术或侵入性手术MHV患者的抗栓管理
✧对于接受出血风险极低或无出血风险的轻微或微创操作的MHV患者，建议继续使用
✧对于植入新一代主动脉瓣MHV、无其他血栓栓塞危险因素，且需要接受大型非心脏手术或侵入性操作的患者，为降低出血风险，可考虑术前停用VKA（术前3-4天），术后重启VKA治疗（无需桥接治疗）。（推荐类别：IIb；证据等级：B）
13 生物心脏瓣膜（BHV）或瓣膜修复患者的抗栓治疗管理
✧对于无明确OAC适应证的患者，手术植入主动脉瓣或二尖瓣BHV后3个月，可考虑终身低剂量
✧除非有明确适应证，否则不建议使用双联抗血小板治疗（DAPT）来预防TAVI术后血栓形成。（推荐类别：III；证据等级：B）
✧对于没有明确OAC适应证，且出血风险高的患者，在外科二尖瓣或三尖瓣修复术后，可优先考虑使用低剂量ASA（75-100 mg/天），而非OAC。（推荐类别：IIb；证据等级：B）
✧对于有明确OAC适应证并接受BHV植入的患者，建议继续使用OAC。（推荐类别：I；证据等级：B）
✧对于有DOAC适应证的患者，手术植入BHV后，可以考虑继续使用DOAC。（推荐类别：IIb；证据等级：B）
✧对于有明确抗栓治疗适应证的患者，外科瓣膜修复术后应考虑继续OAC或抗血小板治疗。（推荐类别：IIa；证据等级：B）
图6 BHV植入或瓣膜修复术后的抗栓治疗
14 MHV衰竭的管理
✧对于存在明显瓣膜功能障碍（非瓣膜血栓形成所致）的症状性患者，建议再次手术。（推荐类别：I；证据等级：C）
15 瓣膜血栓形成的管理
✧对于疑似瓣膜血栓形成的患者，建议行经食管超声心动图（TOE）和/或4D-CT以明确诊断。（推荐类别：I；证据等级：C）
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