作者：吉林大学附属第二医院创伤骨科     龚枫清

股骨转子间骨折是老年髋部骨折中最常见的骨折类型，占髋部骨折的45％～50％，因其死亡率可达15％～30％，故被称为“人生最后一次骨折”。因股骨转子间骨折多发生于65岁以上的老年患者，故随着全球人口老龄化的进展，其发生数量逐年上升。根据GULLBERG等的研究表明，到2050年全球髋部骨折患者将达到450万例。老年股骨转子间骨折手术治疗可以降低死亡率、改善髋关节功能、保留和提高老年患者活动能力，故目前多主张手术治疗，而保守治疗主要适用于预期寿命极短或创伤前运动能力有限，术后不太可能恢复活动能力的患者。下面将对老年股骨转子间骨折分型、手术治疗理念、治疗方式及其发展等方面进行阐述，旨在为其临床治疗提供参考。

老年股骨转子间骨折的治疗方式

老年股骨转子间骨折的手术治疗主要分为内固定治疗和关节置换，其中内固定治疗包括髓内固定和髓外固定治疗，其中髓内固定因具备微创、中心固定等优势，逐渐成为主流。目前常用的髓内固定系统包括Gamma钉、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、联合加压交锁髓内钉系统（InterTan）等。

Gamma钉     Grosse和Taglang首先在1989年应用Gamma钉治疗股骨转子间骨折。通过主钉与拉力螺钉特殊成角设计加强稳定性，防旋螺钉限制主钉旋转的同时对骨折端动态加压，远端2枚锁定螺钉避免骨折断端发生短缩、移位等风险。Gamma3（G3N）髓内钉系统是由Gamma钉发展而来，GEORGIANNOS等研究认为其生物力学更优，对股骨转子间骨折治疗是一种安全有效的方式。但随着Gamma钉的临床应用增多，学者们逐渐发现其缺陷，如抗旋能力差、螺钉切出股骨头、远端锁钉处应力集中致股骨干骨折等。

PFNA      2008年AOSynthes公司推出由股骨近端髓内钉（PFN）改进而来的股骨近端防旋髓内钉PFNA，头钉由PFN原有的2枚螺钉发展为单一的螺旋刀片，避免“Z”字效应发生，通过置入时螺旋刀片挤压自旋打压植骨，增强周围骨质密度，提高固定稳定性、把持力和抗旋转力，降低髋内翻、内固定切出等风险。现多用于老年骨质疏松性和不稳定型转子间骨折，但慎用于粉碎性股骨转子间骨折。韩雪昆等应用PFNA治疗老年Basicervical骨折的临床实践中发现其良好的抗旋转作用，并取得满意的疗效。但部分学者认为捶打螺旋刀片穿过骨折线进入股骨颈时，存在因楔形效应导致术中股骨干骨折及大转子骨折，同时影响内侧壁骨折复位，反而降低了固定的稳定性，导致骨折不愈合、髋内翻等发生。

InterTan    InterTan髓内钉系统是Smith－Nephew公司于2009年设计生产的新型髓内钉系统，通过头颈部2枚螺钉交锁作用，既增加了与骨折断端的接触面积，又可实现骨折断端加压，相比于G3N和PFNA有效地增强了抗旋转能力，增加固定的稳定性，降低了股骨干远端骨折与内固定切出的风险，现广泛应用于老年不稳定型转子间骨折。但因其2枚螺钉对股骨颈骨质破坏较大，慎用于股骨颈直径较细或有取出内固定意愿的年轻患者。王振山等通过加长型PFNA和InterTan治疗65例老年股骨转子下骨折患者的对比研究中发现，InterTan组可获得更好的髋关节功能。YU等应用InterTan治疗168例股骨转子间骨折患者，认为InterTan对于任何年龄、任何骨折类型的股骨转子间骨折患者均具有良好的临床疗效。

关节置换    考虑到老年患者术后早期负重出现内固定失效风险与长期卧床发生并发症风险的矛盾，近年来越来越多的学者通过重建大小转子后行髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折，特别是针对骨质量较差的不稳定型骨折、同侧髋关节炎、同侧股骨头缺血性坏死等患者，达到术后早期负重目的，降低卧床并发症、内固定失效和再手术风险，取得了满意的疗效。并随着手术技术的不断发展，其手术时间逐渐减少、术中出血较前降低，逐渐成为了老年不稳定型股骨转子间骨折治疗的替代方案。

老年股骨转子间骨折的治疗发展

骨折分型理念的发展    内侧壁骨折分型目前较为公认的股骨转子间骨折分型为Evans分型和AO分型。近年来随着对股骨近端骨折解剖及生物力学的不断研究，国内外学者提出股骨转子间骨折内侧壁和外侧壁的完整性对维持股骨转子间骨折的稳定性至关重要，CHANG等更是提出了“内侧皮质阳性支撑复位”的概念。LI等通过临床实践和研究进一步明确了内侧皮质支撑的范围：上界为股骨颈基底，下界为小转子下缘1cm，前为股骨前壁内侧缘，后为股骨后壁中线，其包含的区域称为“内侧壁”。并于2020年提出将内侧壁骨折分为3型：Ⅰ型，小转子撕脱，骨折线不超过小转子基底部；Ⅱ型，形成单个或多个骨折块，累及靠近小转子基底的后侧皮质，但骨折线未超过后壁中线；Ⅲ型，在Ⅱ型的基础上，累及后侧皮质，骨折线超过后壁中线。

外侧壁骨折分型   外侧壁的概念是GOTFRIED在2004年提出的，定义为“股骨干向近端的延伸”，认为其与股骨后内侧壁同样重要。GAO等于2018年基于髋部骨折三维CT重新对外侧壁范围进行定义：上界为股骨外侧肌嵴，下界为股骨颈下缘骨皮质切线与股骨外侧皮质交点，上下界之间的区域即为“外侧壁”。并于2020年针对股骨近端外侧根据外侧壁是否完整以及后内侧是否存在独立骨块提出了区域分型法，即北医三院分型：Ⅰ型，经转子骨折，股骨外侧骨折线位于股骨颈基底部至股骨大转子外侧极点之间；Ⅱ型，转子间骨折，股骨外侧骨折线位于股骨大转子外侧极点至小转子远端对应的股骨外侧皮质之间，外侧壁存在骨折；Ⅲ型，转子下骨折，股骨外侧骨折线位于小转子远端对应的股骨外侧皮质至小转子以远7．5cm对应的股骨外侧皮质之间；Ⅳ型，复杂型骨折，股骨外侧骨折线主要位于转子下区，合并外侧壁或大转子区骨折的复杂骨折。根据后内侧是否存在独立骨块，分为A、B亚型。并针对888例股骨转子间骨折患者的临床结果分析得出ⅠA型采用髓内固定和动力髋螺钉（DHS）均可达到较好的临床疗效，ⅠB型以上骨折采用髓内固定治疗可以取得更好的疗效。

张世民等于2022年对550例股骨转子间骨折患者临床资料进行分析，纳入了骨折分类的多重指标，包括骨折线走向、骨折碎裂程度、小转子骨块及其向下延伸长度（＞2cm）等，将股骨转子间骨折分为4型：A1型，顺转子间线的简单2部分骨折；A2型，顺转子间线的包含有小转子骨块的粉碎骨折；A3型，逆转子间线骨折，外侧壁横断，前壁贯通骨折；A4型，在小转子分离的基础上，进一步伴有前内下角粉碎骨折，压力负荷传导区缺失。每型又分为各个亚型。并得出A1型骨折可选用髓外固定系统；A2型骨折推荐短型髓内钉固定，远侧静态或动态交锁螺钉，可能需要捆扎等辅助固定；A3型骨折推荐长型／短型髓内钉固定，远侧动态交锁螺钉，可能需要捆扎等辅助固定；A4型骨折推荐锁定接骨板系统、髓内固定系统、髓内＋髓外联合固定和关节置换。

内固定治疗的生物力学理念与器械的革新    髋部三角稳定重建理论与内侧支撑髓内钉（MSN）据报道髓内钉在不稳定型骨折治疗中并发症发生率最高仍可达到20．5％，因此对于股骨转子间骨折内固定的生物力学分析和器械设计仍需进一步研究。XU等发现髋部的骨组织主要集中在内、外、上3个侧壁，在空间中呈三角形样汇聚，任何一侧侧壁断裂，都会引起三角结构稳定失效，导致转子间骨折内固定失败。据此提出了髋部三角稳定重建理论，强调髋部骨折的治疗原则是同时实现髋部三角稳定结构的重建，同时强调重建内侧支撑对不稳定型转子间骨折至关重要，并由此设计了MSN。其中内侧支撑钉实现髋部内侧壁的重建，上方的头钉实现上侧壁的重建，主钉实现髋部外侧壁的重建，并通过生物力学研究表明相比DHS，其力学强度提升5倍。与PFNA相比轴向刚度提升52％，极限载荷提升26．3％，扭转刚度提升182％。

“张氏N三角理论”与股骨近端仿生髓内钉（PFBN）   朱燕宾等认为股骨近端除了Ward三角外，还可见各种宏观的三角，如主张力骨小梁、主压力骨小梁和股骨下内侧皮质间的三角等，以及无数个骨小梁间的“微观三角”，正是这些三角的存在，构成股骨近端的稳定性。股骨转子间骨折导致内侧皮质连续性中断，主要压力骨小梁结构破坏，且多数情况下骨折线完全垂直主要张力骨小梁，“剪切性”破坏了主要张力骨小梁的微观三角结构，从而破坏了其稳定支撑作用。此理论称为“张氏N三角理论”。基于此理论和多年临床经验其设计研究出更符合人体力学传导特点的PFBN，将PFN的平行螺钉更改为与固定螺钉相交叉的横向支撑螺钉，使其与固定螺钉形成三角形悬臂稳定结构，将股骨近端所有宏观和微观三角结果包括在内，显著提升股骨转子间骨折术后抗压、抗张、抗旋转能力。并在临床实践中发现与PFNA和InterTan比较，PFBN治疗股骨转子间骨折愈合时间更短，表明其可更有效维持骨折部位的稳定性，促进骨折愈合。

杠杆平衡重建理论和支撑－牵张效应与股骨   近端外侧壁仿生钉（PFLBN）、股骨近端全仿生钉（PFTBN）张殿英通过对股骨近端骨小梁结构和负重下生物力学研究提出了杠杆平衡重建理论和股骨转子间骨折内固定的支撑－牵张效应理念，认为股骨近端内骨质结构类似杠杆系统，正常下肢力线支点位于股骨头中心附近、主张力和主压力骨小梁交界处，手术的目的是通过内固定系统建立新的杠杆系统，新系统的支点位于骨折断端与内固定交界处。传统的内固定装置在股骨近端内部重建了省力杠杆，在压力相头颈螺钉更容易发生退钉，在张力相则更容易受到牵张作用发生穿透。当内固定的支点越靠近生理支点，所受到的压力和牵张力越弱，转子间骨折内固定术后初始稳定性越高。在AO／OTA31－A3型骨折治疗中，外侧壁断裂影响了张力骨小梁的抗牵张作用，增加了髋内翻的发生。在此基础上，改良设计了PFLBN和PFTBN，其核心设计是通过压力螺钉钉尾处向股骨小转子下方置入1枚锚定螺钉，通过螺钉与股骨干的锚定替代外侧壁抗内翻应力的配重作用，重建了外侧壁的杠杆阻力侧，并根据内侧支撑的完整性决定是否置入张力螺钉。

股骨近端通用髓内钉（PFUN）  考虑到股骨转子间骨折内、外侧壁对骨折稳定性的影响，而临床上现使用的髓内钉无法独立解决内外侧壁重建的问题，曹源等设计了PFUN，头颈钉有拉力螺钉和螺旋刀片2种选择，主钉近端增加几枚横锁钉起到固定股骨内侧壁骨折块、外侧壁骨块或外侧壁冠状位骨折线以及重建股骨近端解剖结构的作用，并在治疗200例的老年股骨转子间骨折患者中取得满意的疗效。

人工智能在股骨转子间骨折中的应用    随着现代医疗技术、精准医疗和微创手术理念的不断发展，外科手术机器人应运而生，并于1992年开始应用于骨科。骨科机器人在创伤领域主要集中在微创骨折复位和经皮微创骨折固定两个方向。在老年股骨转子间骨折的治疗中，内固定治疗仍为主流。目前机器人辅助复位技术只能通过类似“堆积木”的方式对骨性组织的复位进行规划和控制，一旦空间构型发生变化，可能造成配准和导航失效，现阶段无法满足复杂骨折如髋部骨折的手术复位要求。在微创骨折固定方面，近年来杨雨鑫等研究设计股骨髓内钉辅助置钉工具，达到更精准的定位进针点，缩短了手术时间。而骨科手术机器人可以规划手术器械的空间定位，术中实时监测并自我修正，保证规划路径与手术路径一致，为术中内置物的置入路径提供定位辅助，精确度可达毫米级（误差＜0．8mm）。有学者比较机器人辅助与传统手术治疗股骨转子间骨折的前瞻性研究发现机器人辅助组尖顶距（TAD）值更低，拉力螺钉位置更佳。谭哲等比较传统置钉和骨科机器人辅助髓内钉固定治疗股骨转子间骨折的临床研究，表明机器人辅助组在手术时间、术中出血量、透视次数、导针穿刺次数、术后髋关节功能等方面有优势。随着加速康复外科理念（ERAS）在骨科临床的深入，创伤骨科机器人已经突破传统的手术模式，预计未来将有更多、更智能的骨科复杂骨折复位以及术后康复机器人的出现，为老年股骨转子间骨折提供更微创、更精准的治疗和更快速的术后康复。

总结与展望

随着对股骨近端解剖结构与生物力学的不断研究，针对老年股骨转子间骨折的治疗理念、治疗方式和内固定器械等在不断改进，极大地改善了老年转子间骨折患者手术预后与生存质量。但何种治疗方式及内固定器械为最佳仍存在争议，未来仍需临床医师不断总结、创新。

来源：中国骨伤2025年7月第38卷第7期

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