2016版中国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南发布后的九年间，PCI技术在我国经历了快速普及与发展，已成为冠心病治疗的核心治疗手段。随着国内外大量临床研究证据的积累，PCI策略和技术持续完善，欧美相关指南也已先后完成更新。在此背景下，《经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）》更新，为我国 PCI 手术严格把握指征、规范实施操作提供参考和指导，以切实保障患者安全。本文摘录了指南中关于PCI重要技术的关键内容，旨在为临床医生提供科学、规范的实践指导。

一、动脉入路选择

经典入路是经股动脉穿刺并置鞘，但近年已将经桡动脉入路作为首选推荐（Ⅰ，A）。经尺动脉 和近年使用的远桡动脉入路可作为桡动脉入路的补充；经肱动脉入路只在经股、桡动脉均失败后选择（Ⅰ，C-EO），且需由高年资（独立术者年限>5年）PCI术者实施或指导实施。

二、冠状动脉腔内影像及功能检查

冠状动脉腔内影像及功能检查已成为PCI技术的组成部分，能明确指征、指导治疗并改善预后。

1.IVUS和OCT测定 

IVUS是经典的冠状动脉腔内影像学检查方法，能对病变的性质、狭窄程度和累及范围精确测量。除能确定临界病变PCI指征界值外，对高危病变如无保护左主干病变，支架内血栓高危病变（小血管、粗大血管、CTO病变），支架内再狭窄和血栓性病变 等，还能指导策略选择和优化支架置入 （Ⅱa，B-R）；并能明确支架内血栓等并发症的原因（Ⅱa，C-EO）。

对于解剖复杂病变，特别是左主干病变、真性分叉病变和长病变，推荐应用腔内影像（包括IVUS或OCT）指导PCI以减少缺血事件 （Ⅰ，A）。对复杂CTO病变，IVUS有助于明确闭塞入口、判断导丝走行在血管壁结构内或真腔，提高PCI成功率和安全性 （Ⅱa，C-EO）。

为预防血栓，IVUS指导下的支架理想置入标准（MUSIC标准）为：（1）支架完全贴壁，（2）支架内最小管腔横截面积≥平均远端参考血管横截面积的90%，（3）偏心指数≥0.7 。IVUS预测DES置入后远期不良事件的独立危险因素有：MLA≤5 mm 2、支架边缘斑块负荷≥50%、支架边缘夹层、弥漫的支架贴壁不良 。我国新近研究还显示，急性冠脉综合征（ACS）患者运用IVUS指导PCI得到的支架MLA更大，能改善患者1年预后，主要得益于降低靶血管AMI和紧急血运重建发生率（Ⅱa，B-R）。

OCT 比 IVUS 空间分辨率高10倍，但穿透力弱，对发现冠状动脉腔内病变性质、纤维帽厚度及置入支架贴壁情况的细微解剖学变化有优势。因此，OCT 在明确显示STEMI患者IRA内造影无法识别的斑块破裂、微血栓和斑块侵蚀  ，钙化病变形态、范围和厚度甚至钙化结节，以及置入支架贴壁情况方面比IVUS价值更高 （Ⅱa，B-R）。

2.FFR和定量血流分数测定

FFR是冠状动脉病变功能学检查的经典方法，主要用于冠状动脉临界病变，或冠状动脉显著狭窄但无典型心绞痛症状患者，作为判断有或无功能缺血或PCI指征的依据 （Ⅰ，A）。采用FFR判断有或无PCI指征的界值是0.80 ：<0.80提示有指征，<0.75是强指征，≥0.80则无指征。因此，可用于多支病变患者，确定需治疗的靶病变 （Ⅰ，A）；也可用于左主干临界病变（MLA：4.8~6.0 mm 2），以评估PCI指征（Ⅱa，B-R）。

定量血流分数是基于定量冠状动脉造影，其优势在于无需额外器械和给药，界值同FFR。FFR和定量血流分数指导的PCI均能改善患者的预后 （Ⅰ，A）。

三、冠状动脉支架置入术

冠状动脉支架，在单纯球囊扩张时代为防治冠状动脉急性闭塞而研发，后发现其还能预防再狭窄，是PCI的常规技术。

最早应用于临床的金属裸支架虽内皮化快速、完全，但内膜过度增生导致再狭窄率高是其缺陷，临床已被DES取代。

第一代DES，其载药（抗血管内膜增生药西罗莫司或紫杉醇）涂层为永久性材料，可导致支架内皮化不良进而增加晚期和极晚期支架血栓风险。

新一代 DES 采用了新材料（包括钴铬合金、铂铬合金等）使支架丝更薄，新的抗增生药物（百奥莫司、依维莫司和佐他莫司）以及生物相容性更好的涂层材料，部分DES使用可降解涂层材料，显著改善了 DES 内皮化，降低了晚期和极晚期支架内血栓的发生率，有效性和安全性更好 ，是目前PCI常规使用的DES（Ⅰ，A）。

为解决DES永久异物问题和恢复冠状动脉生理功能，研发了生物可吸收支架（BRS）。尽管国际上BRS已退市，但中国自主研发的BRS获批在临床使用 。术者需严格掌握BRS适应证，避免在小血管、严重钙化病变、弥漫长病变等复杂病变中使用，规范的操作（充分的预处理、合适的支架直径及适宜的后扩张）是成功的关键 ，并建议在腔内影像学指导下置入（Ⅱa，C-EO）。

四、药物洗脱球囊扩张术

药物洗脱球囊通过在局部释放球囊表面载药（紫杉醇、西罗莫司、优美莫司等）达到抗内膜增殖效果，是DES支架内再狭窄的首选治疗方式 （Ⅰ，A）。对小血管、分叉或多分支病变和高出血风险患者具有优势。对于CABG静脉桥血管病变，理论上比支架置入并发无复流的风险更低（Ⅱb，C-EO）。

五、经导管血栓抽吸术

对STEMI患者，尽管INFUSE-AMI 、TASTE 和TOTAL试验得到了阴性结果，不应常规行冠状动脉内血栓抽吸（Ⅲ-NB，A），但对于血栓负荷较重、支架内血栓以及血栓性静脉桥血管病变仍应使用，以降低冠状动脉栓塞和无复流的风险（Ⅱa，C-EO）。

六、钙化病变预处理技术

严重钙化病变因球囊难以通过或无法充分扩张使PCI的技术难度和风险均增加，一直是PCI的主要挑战。PCI术中需用IVUS或OCT评价钙化病变程度（截面弧度、厚度和长度），若轻、中度钙化，使用非顺应性、切割或棘突球囊等即可充分扩张并置入支架。

对于球囊无法通过或充分扩张的严重钙化病变，需使用0.009＂专用导丝进行旋磨，完成斑块修饰 后再置入支架（Ⅱa，C-LD），可提高PCI的成功率和安全性，但不降低再狭窄率 ；不可对所有钙化病变常规使用旋磨术（Ⅲ-Hm，A）。

对严重钙化病变还可使用准分子激光冠状动脉斑块消蚀术，无需专用导丝是其优势。

冲击波或震波球囊的技术，即冠状动脉血管内碎石术利用“电-声压”冲击波原理，可选择性地将冠状动脉严重的浅、深层钙化病变震碎、震裂，是攻克严重钙化病变的又一利器。

冠状动脉旋磨、准分子激光冠状动脉斑块消蚀术和冠状动脉血管内碎石术对钙化斑块作用的机制不同、各有所长，可根据钙化病变特点单独或联合使用；冠状动脉血管内碎石术可显著提高严重钙化病变PCI的成功率达95%且安全性好 （Ⅱa，B-R）；国产器械已研发成功并获批在临床使用 。

七、机械循环辅助

对有心原性休克、失代偿性心力衰竭、血流动力学不稳定、严重心律失常甚或心肺复苏史等极高危患者实施PCI，应常规使用机械循环辅助装置（Ⅱa，C-EO）。

主动脉内球囊反搏（IABP）能降低左心室后负荷、增加心脏每搏量并能优先为心脑供血，也是我国心导管室常规配备的循环支持急救设备。对STEMI 并发心原性休克患者，尽管国际指南不再推荐常规应用 IABP （Ⅲ-NB，A），但对升压药物治疗效果不佳、血流动力学不稳定或并发了急性左心衰者，均应从速使用IABP 支持（Ⅰ，C-EO），临床效果明确；STEMI机械并发症患者，发生血液动力学不稳定、心原性休克、急性左心衰时，也均需 IABP支持（Ⅰ，C-EO）。

对直接PCI术中出现任何并发症致血流动力学不稳定者，也应立即给予IABP支持  （Ⅰ，C-EO）。对于反复心肌缺血发作药物难以控制，以及心功能严重低下患者，无论是急诊还是择期PCI时，也应予以IABP循环支持（Ⅱa，C-EO），以保证患者生命安全。

此外，体外膜肺氧合（ECMO）系统可直接提供氧合动脉血循环支持，能降低心脏骤停及休克患者PCI围术期死亡率，有条件时应选用；但ECMO同时增加了左心室后负荷且不能优先给予心脑供血，与IABP合用可弥补此不足。对心功能严重低下患者的CTO病变行PCI，ECMO支持安全、有效 。导管轴流泵能够直接增加心输出量、动脉血压和外周灌注，国内已在临床使用，也有国产器械处于临床试验期。虽然临床研究结果显示危重AMI患者临床获益尚不明确 ，但对循环支持效果可靠（Ⅰ，C-EO），其主要的并发症是红细胞破坏性溶血。

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