急性胰腺炎（AP）是住院治疗最常见的消化系统疾病之一。2013年，国际胰腺病学会（IAP）和美国胰腺协会（APA）在Pancreatology上发表了AP循证指南，成为被引用最广泛的指南之一。时隔12年，IAP联合APA、欧洲胰腺俱乐部（EPC）、印度胰腺俱乐部（IPC）和日本胰腺学会（JPS），对2013版指南进行更新。指南共涉及18个领域，涵盖了AP管理的所有方面，包括疼痛控制、液体治疗、患者稳定、营养支持、感染性坏死性胰腺炎的保守和介入治疗、并发症管理、出院标准、随访指导和预防复发策略等。本文整理了AP诊断和治疗部分的要点内容，以供临床参考。

一、AP的诊断和病因

问题1：如何诊断AP？

建议：AP的诊断应满足以下三项标准中的两项：（1）临床标准：急性上腹痛；（2）生化标准：胰腺酶升高（血清脂肪酶或淀粉酶浓度超过正常值上限3倍以上）；（3）影像学标准：腹部影像学检查（通常为计算机断层扫描[CT]或超声检查）显示AP特征，伴或不伴坏死。（强烈推荐；证据质量低）

问题2：住院期间应采取哪些措施来确定AP的病因？

良好实践声明：住院期间，应通过详细询问病史来明确AP病因，包括既往AP发作史、胆结石病史、饮酒史、用药史、已知的高甘油三酯血症病史、外伤史、近期侵入性操作史（如内镜逆行胰胆管造影[ERCP]）以及胰腺疾病家族史。此外，还应进行肝功能、血钙及甘油三酯检测，以及胆囊和胆道系统的腹部超声检查。

问题3：首次或第二次特发性AP发作后，需要进行哪些进一步检查？

建议：特发性AP患者出院后应复查经腹超声。若未明确病因，应行内镜超声检查（EUS）；若EUS仍未发现病因，则需行磁共振成像（MRI）和磁共振胰胆管造影（MRCP）检查。（强烈推荐；证据质量中等）

若病因仍未明确，应考虑进行基因检测，尤其是在病情复发后。（条件性推荐；证据质量低）

二、预后/严重程度预测

问题4：AP发作后48小时内，预测重症AP最合适的标志物是什么？

建议：入院时的全身炎症反应综合征（SIRS）和腹痛发作后48小时的持续性SIRS，无论单独出现还是与高C反应蛋白（CRP）或白细胞介素-6（IL-6）水平联合出现，均应用于预测重症AP。（强烈推荐；证据质量中等）

问题5：预测住院期间AP预后的最佳策略是什么？

建议：就死亡率而言，持续性（>48小时）器官衰竭是AP预后最重要的临床决定因素，应将其用于预后预测。（强烈推荐；证据质量高）

问题6：哪些情况下需要将AP患者转诊至高容量中心？

良好实践声明：若当地医疗机构不具备相关专业诊疗能力，建议将存在器官衰竭或感染性坏死性胰腺炎患者转诊至高容量中心。

三、AP的影像学检查

问题7：AP初始CT检查的指征和时机是什么？

建议：对于存在以下情况的患者，应进行初始CT评估：（1）诊断不明确；（2）保守治疗无效或临床恶化。初始常规CT评估严重程度的最佳时间是症状出现后至少72-96小时。（强烈推荐；证据质量中等）

问题8：随访CT或MRI的指征是什么？

良好实践声明：当AP患者因局部并发症考虑侵入性干预或临床恶化时，应进行随访增强CT检查。

问题9：检测局部并发症的最佳CT和MRI方案是什么？

良好实践声明：为检测局部并发症，建议经静脉注射100-150ml非离子型造影剂（速率3ml/s）后，于胰腺期及门静脉期（即延迟50-70秒）行薄层多排CT检查。在随访期间，通常仅需门静脉期CT即可评估液体积聚伴或不伴坏死。若怀疑存在假性动脉瘤，应加行动态CT或动脉期增强CT检查。

对于MRI，建议行轴位T2加权脂肪抑制（FS-T2W）和T1加权脂肪抑制（FS-T1W）扫描；如果选择MRI而非增强CT，则可能需要静脉注射钆造影剂。

四、液体治疗

问题10：AP液体治疗的首选液体类型是什么？

建议：AP患者的液体治疗应选用乳酸林格氏液。（强烈推荐；证据质量中等）

问题11：AP液体治疗的最佳液体输注策略是什么？

建议：推荐以中等速度进行液体输注，速率为1.5ml/kg/h。若患者就诊时存在低血容量或低血压，建议进行快速补液。根据血细胞比容和低血容量的临床症状，可给予额外补液。（强烈推荐；证据质量中等）

问题12：如何评估患者对最佳液体治疗的反应？

良好实践声明：评估液体状态时，应综合考虑临床体征和实验室指标。平均动脉压维持在65-85mmHg（8.7-11.3kPa）、尿量≥0.5ml/kg/h、血尿素氮（BUN）<20mg/dL（或血尿素<40）以及血细胞比容<44%，可能是反映液体状态充足的合理目标值。有创监测仅应用于重症监护病房的患者。

五、镇痛治疗

问题13：如何评估AP患者的腹痛情况？

良好实践声明：定期使用视觉模拟评分法或数字评定量表评估腹痛程度，以判断是否需要使用镇痛药物。

问题14：AP患者应使用哪种镇痛药缓解疼痛？

建议：镇痛治疗可选用阿片类镇痛药或非甾体类抗炎药（NSAIDs）。对于重度疼痛患者，阿片类镇痛药的镇痛效果更佳。（强烈推荐；证据质量中等）

六、器官衰竭与重症监护管理

问题15：AP患者入住重症监护病房（ICU）的指征是什么？

良好实践声明：根据改良Marshall评分系统，出现≥2级器官衰竭，是将AP患者转入ICU的指征。感染性坏死性胰腺炎伴脓毒症或其他并发症（如腹腔内出血或结肠瘘）的患者，也应收入高依赖病房（HDU）或ICU。

问题16：如何为入住ICU的AP患者提供特定器官支持？

良好实践声明：合并器官衰竭的患者需接受器官支持治疗，与ICU内其他危重症患者的处理原则一致。

七、使用抗生素预防和控制感染性并发症

问题17：在AP患者中，应何时启动抗生素治疗？

建议：若已证实存在胰腺外感染，或高度怀疑为感染性坏死性胰腺炎，应使用抗生素治疗。（强烈推荐；证据质量中等）

问题18：AP患者启动抗生素治疗的临床指征或生物标志物是什么？

建议：

①体液（如血液、痰液、胆汁、尿液及引流液）微生物培养阳性是启动抗生素治疗的确切指征。

②CT扫描示胰腺/胰周坏死灶内存在气泡，提示为感染性胰腺坏死，是启动抗生素治疗的指征。

③CRP、白细胞（WBC）计数或降钙素原（PCT）水平升高，不应单独作为启动抗生素治疗的生物标志物。

（强烈推荐；证据质量中等）

问题19：预防性抗生素应用能否有效预防AP的感染性并发症？

建议：不推荐预防性应用抗生素来预防AP相关的感染性并发症。（强烈推荐；证据质量高）

问题20：益生菌可以有效预防感染性并发症吗？

建议：不推荐使用益生菌预防AP相关的感染性并发症。（强烈推荐；证据质量高）

问题21：选择性肠道去污能否有效预防AP的感染性并发症？

建议：不推荐采用选择性肠道去污预防感染性并发症。（条件性推荐；证据质量低）

八、营养支持

问题22：预测为非重症胰腺炎的患者何时开始经口进食？给予何种饮食？

建议：对于预测为轻至中度胰腺炎的患者，当患者有食欲且无呕吐症状时，应尽早开始经口进食。初始给予常规低脂固体饮食是安全的。（强烈推荐；证据质量中等）

问题23：何时启动营养支持？首选途径是什么？

建议：若AP患者无法耐受经口进食，建议尽早启动肠内管饲，最好在AP发作后72小时内进行。（强烈推荐；证据质量高）

问题24：对于预测为重症AP的患者，鼻肠管喂养的指征是什么？

建议：对于预测为重症AP或已确诊的急性坏死性胰腺炎患者，若入院后72小时内经口摄入不足，应给予鼻肠管喂养。（强烈推荐；证据质量高）

问题25：应使用哪种类型的肠内营养制剂？

建议：对于无法耐受经口进食的AP患者，推荐选用聚合物肠内营养制剂进行肠内管饲。（条件性推荐；证据质量中等）

问题26：肠内营养应该通过鼻空肠还是鼻胃途径进行？

建议：AP患者的肠内管饲可通过鼻空肠或鼻胃途径进行。（强烈推荐；证据质量高）

问题27：AP患者何时使用肠外营养？

建议：在AP病程中，如果肠内营养无法达到营养目标，则应给予肠外营养支持。（强烈推荐；证据质量中等）

九、胆道管理

问题28：对于急性胆源性胰腺炎患者，72小时内行早期ERCP及内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）的指征是什么？

建议：

•对于预测为轻症急性胆源性胰腺炎且无急性胆管炎的患者，不建议在72小时内行早期ERCP和EST。（强烈推荐；证据质量高）

•对于预测为重症急性胆源性胰腺炎且无急性胆管炎的患者，不建议行早期ERCP/EST。（强烈推荐；证据质量中等）

•对于急性胆源性胰腺炎合并急性胆管炎的患者，建议行早期ERCP/EST。（强烈推荐；证据质量高）

•如果无法在同一住院期间行胆囊切除术，可考虑行ERCP/EST以预防胰腺炎复发。（条件性推荐；证据质量低）

问题29：对于无胆管炎的急性胆源性胰腺炎患者，何时针对胆总管结石行ERCP/EST？

建议：当通过EUS或MRCP等影像学检查发现胆总管结石时，建议行择期ERCP/EST。（强烈推荐；证据质量高）

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