作者：任常，孙大为，中国医学科学院北京协和医院妇产科
自19世纪中期起，
1 妇科LESS的切口入路
在妇科领域内，多数LESS采用经脐入路。而阴道作为妇科手术常用路径，经阴道自然腔道内镜手术（transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES）以其体表无瘢痕、创伤小、疼痛轻的优势被认为是安全可行的入路［2-3］。经既往切口LESS（trans-scar laparoendoscopic single site surgery，TS-LESS）虽不增加新的体表切口和瘢痕［4］，但目前应用较少。机器人辅助LESS（robot-assisted laparoendoscopic single-site surgery，R-LESS）是新兴的技术，目前正逐渐应用于临床。
2 妇科LESS的优势与挑战
2.1 LESS手术相较于传统腹腔镜手术的优势 （1）术后恢复快、住院时间短。（2）创伤小、术后并发症少。（3）术后疼痛轻。（4）美容效果佳，单一切口利用天然、既往瘢痕或者自然腔道使得术后瘢痕更隐蔽。（5）便于取出标本，减少肿瘤播散、种植。还有研究发现卵巢良性肿物切除术后，LESS组卵巢基质内动脉收缩期峰值流速和舒张末期血流速度升高明显高于传统常规腹腔镜组，而术后3个月LESS组血清免疫球蛋白G、免疫球蛋白M含量、血清卵泡刺激素和促黄体生成素含量较传统腹腔镜组显著降低，提示LESS可能更有利于保护生育力［5］。
2.2 LESS面临的挑战 （1）“筷子效应”：所有手术器械均由单一切口进入腹腔，器械手柄在体外相互干扰，而器械的操纵杆在腹壁通道中互相牵绊，增加了手术难度。（2）缺少操作三角：LESS由于同轴操纵，违背了传统腹腔镜的三角分布原则，影响了手术的灵活性和精准度。（3）直线视野：光学系统与器械相互干扰，影响手术视野的暴露和镜头监视，画面稳定性差。
3 LESS在妇科手术中的应用现状
3.1 附件手术
3.2
3.3 子宫切除术 一项系统综述纳入了78项随机对照研究（n=7640）显示［9］，提示LESS子宫切除术在并发症、感染以及术后24h疼痛评分方面均优于传统腹腔镜［10］。
3.4 妇科恶性肿瘤手术 一项纳入了4项研究（n=234）发现［11］，LESS和传统腹腔镜
3.5 盆底重建手术 TU-LESS高位子宫骶韧带悬吊术的手术时间为65~135min，出血量为20~50mL，术后住院时间6~9d，随访超过12个月的14例患者均未出现盆腔疼痛、腰骶部疼痛、尿潴留和风险暴露，1例术后1年出现
3.6 生殖道畸形手术 LESS和传统腹腔镜人工阴道成形手术在术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间和术后住院时间方面差异均无统计学意义。随访12个月发现，LESS组视觉模拟量表（VAS）得分、女性性功能指数（FSFI）得分和女性生殖器自我形象量表（FGSIS）得分均明显优于传统腹腔镜组［15-16］。
4 LESS的学习曲线
有文献指出，外科医生完成约39例LESS手术后，更能协调地在术中控制肩膀、手臂、肘部、腕部和手指关节的位置、方向及其运动，能保持必要的力量和灵巧姿势控制器械［15］。而Dou等［16］发现利用“筷子效应”经过15例手术就可以在LESS广泛性子宫切除术中稳定地缩短手术时间。在异位妊娠LESS输卵管切除术中，手术时间在11例后显著下降［17］。
vNOTES由于手术镜头与器械通过一个长达6~8cm的通道进入使各器械受到的空间限制更为明显，加之其“倒置的”盆腔解剖影像都让其学习曲线相对特殊。Mereu等［18］认为前25例子宫切除术为积累经验阶段，30例以上可处理复杂病例。国内的研究显示，47例vNOTES小子宫切除术从第31例开始手术时间逐渐稳定在150min之内，随着手术熟练度提高，大子宫vNOTES组的手术时间、出血量与传统腹腔镜组差异无统计学意义［19］。采用长短器械结合减少器械间的碰撞，可提高手术效率。
5 LESS的技术进展
5.1 预弯手术器械和多自由度器械的发展 新型器械的开发使得LESS手术更为灵活和精确。使用前端弯曲的器械如前弯转的腔镜器械、可弯曲的四方镜等均增大器械间的操作距离、避免互相牵绊；使用长短不同的操作器械避免了手柄碰撞；使用直径更细的器械，如将10mm镜头换成5mm镜头，相对节省脐孔操作空间，降低手术的难度［20-21］。
5.2 R-LESS的应用 由于其三维放大的手术视野、自由活动的仿真机械臂以及直观的器械运动模式，机器人腹腔镜系统可以方便地在狭窄的盆腔内完成微创手术，从而提高了手术的精确性和安全性，最大程度地克服LESS操作过程中存在“筷子效应”［22］。Guan等［23-24］和Zhang等［25］报道了R-LESS子宫内膜异位手术、阴道骶骨固定术、子宫颈环扎术、卵巢静脉结扎术及治疗剖宫产瘢痕妊娠和瘢痕缺陷等。Lee等［26］回顾性分析了462例接受子宫肌瘤剔除术的患者，发现R-LESS组切除平均肌瘤直径为（7.6±2.4）cm，手术时间为（120.4±152.99）min，术中估计失血量为（192.97±145.17）mL，提示R-LESS适合FIGO的各种类型子宫肌瘤 手术。
一项纳入了8项研究212例因良性疾病行R-LESS全子宫切除手术患者的系统回顾发现，平均术前操作时间（包括Port放置和对接时间）为15.56（3~30）min，遥操作时间83.21（25~180）min，平均手术时间136.6（60~294）min，平均失血量43.68（15~300）mL，平均住院时间1.71（0.96~3.5）d。术后并发症发生率为1.4%［27］。LESS与传统腹腔镜相比，其住院时间、术中出血量、术后并发症发生率等方面差异无统计学意义，但其手术时间明显缩短［28］。
在子宫内膜癌分期手术中，R-LESS组和LESS组均未中转开腹，无术中并发症。与LESS组相比，R-LESS组开皮前时间明显更长，但中位手术时间、中位失血量和中位住院时间均显著更低，生活质量更高，而并发症的发生率差异无统计学意义［29-30］。两组在ⅠB1期子宫颈鳞癌患者围术期并发症、住院时间和尿管拔除时间方面差异无统计学意义［31］。Yoo等［32］报道了1例早期卵巢癌患者进行R-LESS分期手术，手术时间为280min，遥操作时间为135min，估计术中失血量为100mL，共切除15枚盆腔淋巴结和2枚腹主动脉旁淋巴结，术后无并发症。
多项研究比较了R-LESS和多孔腹腔镜阴道骶骨固定术，认为两者都是安全可行的。其术中失血量、短期手术效果、围手术期和术后并发症、术后生活质量是相似的，且R-LESS组患者在术后6周和6个月随访中对瘢痕满意度更高［33-34］。
Chang等［35］应用国产单孔机器人系统行附件、肌瘤、子宫切除及内膜癌手术的平均手术时间分别为（84.33±31.95）min、（145.60±47.38）min、（167.66±79.65）min和（200.00±69.33）min，估计失血量分别为（12.00±9.58）mL、（51.50±49.44）mL、（80.86±124.77）mL和（63.33±38.08）mL，平均肛门排气时间分别为（21.86 ± 9.96）h、（23.76 ± 6.35）h、（35.01±14.81）h和（32.49 ± 16.24）h，住院时间分别为（2.00±0.71）d、（2.60±1.58）d、（3.97±1.27）d和（5.11±1.45）d。所有患者切口疤痕满意度评分（SCAR）均低于1，超过 55.6% 的患者为0。出院当天和手术后（30±4）d的平均术后康复评分分别为（88.71±10.64）分和（94.87±8.16）分，疼痛和焦虑评分（3.38±3.18）分和（0.87±2.88）分。术者满意度与系统性能相关的分数平均为（51.35±6.73）分，与操作舒适度相关的平均分数为（35.29±4.03）分，总平均分（86.63±10.59）分，提示国产单孔机器人系统用于妇科常见疾病手术是安全有效的。
6 LESS的展望
6.1 技术改进与创新 （1）器械研发与创新：新型手术器械的研发以及配套设备的开发将进一步提高LESS手术的精确性和安全性，使LESS手术操作更加简便。（2）相关指南的指导：相关指南及专家共识的发布将推动和指导LESS技术的发展和应用。（3）从良性病变手术到恶性病变手术的覆盖：随着技术的进步，LESS手术的适应症将从良性病变扩展到适当的恶性病变。（4）
6.2 vNOTES的发展 目前单孔机器人手术仍以经脐入路为主，关于机器人辅助vNOTES（R-vNOTES）在妇科应用的研究仍较为匮乏。今后临床医师通过与工程技术人员密切合作，开发更先进的成像系统以及适合阴道使用的鞘管等器械，利用女性天然的孔道实现更加微创的手术操作。
7 结语
LESS在妇科手术中的重要性日益凸显，随着技术的不断进步和创新，LESS有望在未来的妇科手术中发挥更大的作用，为患者提供更优质的医疗服务。同时，我们也应关注LESS手术的挑战和并发症，以确保手术的安全性和有效性。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 任常：论文撰写；孙大为：论文设计
来源：任常，孙大为.单孔腹腔镜手术在妇科手术中的应用现状［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(7)：679-683.
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