作者：涂宇星，宁波大学医学部；陈益君，宁波大学附属第一医院麻醉科

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）旨在以循证医学及多科室合作为基础，兼顾患者基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，优化围手术期临床处理路径，减少应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复。ERAS 最初应用于心血管外科手术中，并逐渐扩展至结直肠外科领域。

梅弘勋等研究证实ERAS 策略下的麻醉管理可改善颅内前循环动脉瘤夹闭术患者的预后，提高患者术后快速恢复质量。当前随着微创外科理念的发展、介入技术及相关材料的改进和完善，ERAS 理念也逐步渗透到颅内动脉瘤栓塞术的麻醉管理中。本文对基于ERAS 理念的颅内动脉瘤栓塞术麻醉管理的应用进展进行综述，以期为临床工作提供借鉴。

1. 颅内动脉瘤栓塞术的手术特点及其麻醉要求

颅内动脉瘤栓塞术是一种精细的血管内介入手术，通常在数字减影血管造影引导下进行。手术过程中，医生通过微导管将栓塞材料准确输送至动脉瘤内，防止动脉瘤破裂，同时避免对周围血管和脑组织造成损伤。颅内动脉瘤栓塞术的特点在于其微创性和低疼痛度，无需深麻醉。鉴于介入操作的精细性和复杂性，要求有较高的配合条件，常需气管插管、全身麻醉以提供稳定且高质量的手术路径图像。

麻醉风险主要在于围手术期出现血流动力学波动及颅内压波动等情况，导致颅内血管跨壁压显著升高，增加动脉瘤破裂的风险。为确保手术顺利进行，麻醉医生需在围手术期采用综合措施精准调控麻醉深度和血流动力学参数，保证稳定的血流动力学与良好的颅内压管理。介入手术中麻醉医生远离手术台，麻醉风险进一步加大，要确保随时监测监护仪情况。另外，应妥善固定气管导管和呼吸管路以防滑脱。加强与外科医生的沟通，了解手术进度以便麻醉管理。

2. ERAS 理念下的麻醉策略调整

2.1 术前

2.1.1 术前访视评估

颅内动脉瘤患者易出现神经损伤及严重的负面心理如恐惧和焦虑，增加手术的风险和并发症的发生率，影响患者术后恢复。ERAS方案将颅内动脉瘤患者的心理状态视为不可或缺的一环，高度重视其围手术期的精神和心理健康，核心旨在缓解患者围手术期焦虑与抑郁情绪，提升长远生活质量和预后效果。术前可利用卡片、手册、多媒体展示或展板等多种方式详细讲解麻醉、手术及围手术期的处理流程，帮助患者及家属认知其在ERAS 计划中的角色，使患者和家属更积极地参与到患者术后早期活动和进食等康复措施中。

ERAS 强调多学科合作，术前神经外科专科医生、麻醉医生、营养科医生及护理人员等共同参与患者评估，要求做到评估风险、降低并发症发生率、优化躯体管理。这不仅包括患者的一般状况，如病史采集、美国麻醉医师协会分级、气道及脊柱解剖学基本评估，还需要详细监测评估神经系统功能，同时了解动脉瘤的位置、瘤径大小、数量及是否伴有子囊等。

术前需全面优化患者的心肺功能，有效控制血压水平，确保围手术期前后负荷平衡及电解质稳态，并合理调整降压药物的使用策略，预防血压剧烈波动。如有需要，应及时邀请心血管内科专家会诊，协同将患者血压迅速调整至理想范围。脑血管疾病患者术后静脉血栓风险较高，建议术前使用Caprini 风险评估模型进行静脉血栓栓塞风险评估筛查。非常低危患者无需使用机械或药物预防措施；低危患者建议予机械预防，如使用间歇充气加压；中危患者建议予药物预防和（或）机械预防；高危患者建议予药物预防联合机械预防。早期替罗非班给药也可有效预防急性破裂动脉瘤独立弹簧圈栓塞术期间的血栓栓塞并发症，且不增加围手术期颅内出血的风险。

2.1.2 术前禁食禁饮

长时间液体剥夺不仅可导致患者出现口渴、焦虑、疲劳和术后恶心等不适，也可导致严重术后并发症；长时间禁食可导致围手术期高血糖、胰岛素抵抗、白细胞介素-6 水平升高、尿酮排泄、心输出量受损、心身状态及肌肉力量下降。对接受颅内动脉瘤栓塞术患者，缩短禁食禁饮时间有助于维持稳定的血流动力学，同时降低电解质紊乱风险。ERAS 建议无胃肠道功能障碍患者术前6h 禁止食用固体食物、术前2h 禁饮。

术前碳水化合物负荷被提议作为减少禁食时间和减轻胰岛素抵抗发展的有益策略。通常情况下，术前10h饮用12.5%碳水化合物饮品800ml，术前2h 饮用<400ml。对可疑颅内动脉瘤破裂出血颅内压升高患者，胃排空可能延迟，应按饱胃患者处理，麻醉医生也可借助胃窦部超声判断患者胃排空情况。

2.1.3 术前用药

颅内动脉瘤栓塞术前可依据患者并发症的高危因素，有针对性地选用适宜的麻醉前药物，如应用小剂量类固醇类药物减轻术后炎症反应等。但术前常规给予长效镇静和阿片类药物等可能会延迟患者术后苏醒时间，进而影响临床转归。对65 岁以上患者，术前应用抗胆碱类药物、苯二氮䓬类药物存在增加术后谵妄风险的潜在可能。术前可常规给予抑酸剂，降低应激性溃疡和消化道出血事件的发生率。

2.2 术中

2.2.1 麻醉方案及药物的选择

ERAS 提倡联合麻醉，将全身麻醉和局部麻醉联合应用，降低麻醉药物和阿片类药物总用量，缓解手术疼痛应激反应，稳定血流动力学，促进早期康复。颅内动脉瘤栓塞术中，穿刺部位采用1%利多卡因局部麻醉可获得有效镇痛，减轻应激反应。颅内动脉瘤栓塞术要求在麻醉诱导、麻醉维持及恢复期拔管期间保持循环稳定。全身麻醉药物一般选择具有脑保护作用、可降低颅内压或对颅内压影响较小的药物。

颅内动脉瘤栓塞术患者需要早期评估和诊断术后神经系统并发症，使用短效、对神经功能影响小、可降低脑氧代谢的麻醉药物十分必要。推荐使用丙泊酚、依托咪酯、瑞马唑仑等短效诱导药物和瑞芬太尼等短效阿片类药物及顺式阿曲库铵、罗库溴铵等短效肌肉松弛剂，通过检测神经肌肉功能变化对用药剂量进行调整。新型肌肉松弛剂拮抗药物舒更葡糖钠的问世，也使罗库溴铵在颅内动脉瘤栓塞术中的应用越来越普遍；也可采用七氟醚等吸入麻醉药物、或丙泊酚、右美托咪定靶控输注开展静脉麻醉。

2.2.2 脑保护策略

术中监测对及时发现和处理潜在脑损伤风险具有重要意义。维持合适的镇静深度有助于减少因麻醉过浅导致的术中知晓及麻醉过深导致的术后苏醒延迟和神经功能障碍。ERAS 推荐在手术过程中采用脑电双频指数（bispectral index，BIS）进行监测，以BIS 值40~60 作为维持麻醉镇静深度的参考标准。老年患者应将BIS 水平维持在偏高一侧（50~60）。激光多普勒血流仪也可用于监测脑组织微循环，及时发现脑氧供需失衡，采取相应措施如调整血压、优化通气参数等保障脑组织氧供。

2.2.3 血压调控

颅内动脉瘤栓塞术患者在麻醉过程中面临的主要风险是颅内压急剧上升导致的动脉瘤破裂。因此，确保颅内压、脑灌注压及脑血流量维持在相对稳定的状态是颅内动脉瘤栓塞术麻醉管理的核心原则。正常生理条件下，机体存在脑血流自动调节机制，这种内在肌源性反应可保持稳定的脑血流水平响应不断变化的体循环血压。但在病理条件下，脑血流自动调节功能受损，麻醉医生应加强有创动脉血压监测。在维持适当血容量的基础上，灵活使用血管活性药物，个体化调控血压满足脑灌注需要，注意选择较温和的药物，少量、滴定、持续泵注，避免低灌注及灌注压冲破综合征。

2.2.4 气道管理与肺保护性通气策略

颅内动脉瘤栓塞术对患者的配合度要求较高，建议行气管插管全身麻醉，可在气管插管前经静脉给予糖皮质激素，预防支气管痉挛、咽喉部并发症及潜在过敏反应。喉罩作为一种新型声门上气道装置，不仅具有良好的气道密闭性，还具有操作简便、对气道刺激小等优点，可安全用于颅内动脉瘤栓塞术，但饱胃或易反流误吸患者不宜使用喉罩。

术后肺部并发症是住院时间延长、死亡率升高的重要因素。ERAS 提倡肺保护性通气策略，以优化肺容量、限制潮气量，并减少氧气暴露。建议至少在手术结束、拔管前各实施1 次有效的肺复张手法间歇适度膨肺，以防止术后肺不张。老年及合并心肺脑基础疾病患者应给予常规心肺协同管理，减少术后肺不张及拔管延迟的发生，改善术后肺功能。

2.2.5 液体治疗

液体治疗是颅内动脉瘤围手术期治疗的重要组成部分，可预防低血容量引发的组织灌注不良及潜在器官功能受损，同时需警惕因容量超负荷而引起的组织水肿问题。目标导向治疗是目前容量监测的最优选择，旨在通过优化液体、正性肌力药物及血管加压药物的剂量和时间，通过监测心输出量和其他基本血流动力学参数确保组织灌注。在颅内动脉瘤栓塞术中，目标导向治疗面临的主要问题避免低渗液体导致的低渗透压脑水肿。

目前在临床治疗中，所采用的液体疗法涵盖多种类型，如晶体溶液、胶体溶液及血液成分制品等。晶体溶液可有效满足人体生理需求，维护电解质平衡状态，但其扩容效应较弱且持续时间短暂，过量输注可诱发组织间水肿。相比之下，胶体溶液（如明胶）在增加血容量、有效缓解容量不足症状及预防低血压方面，展现出优于晶体溶液的效果，有利于控制输液量及减轻组织水肿，少量使用对凝血功能的影响相对较小，建议按需补充。在手术不同阶段，根据机体状态制定并实施个体化液体治疗方案不仅可降低患者术后并发症的发生率，也可缩短住院时间。

2.2.6 血糖管理

围手术期血糖控制不佳是神经外科患者预后不良的危险因素。血糖过高可使术后不良心脑血管事件发生率上升，血糖过低亦可导致病死率增加。ERAS 建议手术前根据患者血糖水平，将原有降糖方案逐步过渡为胰岛素治疗。糖化血红蛋白的术前测定是评估血糖控制状态的关键指标。对择期手术患者而言，将其糖化血红蛋白值维持在7.0%以下是理想目标。

在手术过程中，实施有效的抗应激策略至关重要，需密切监测血糖水平并保持≤8.33mmol/L。推荐糖尿病患者术中血糖维持在7.8~10.0mmol/L，可降低围手术期低血糖、术后感染、术后谵妄等不良事件的发生率。

2.3 术后

2.3.1 疼痛管理

ERAS 推荐采用超前镇痛和多模式镇痛方案，做到有效控制运动痛、降低镇痛不良反应发生率，有助于患者早期下床活动。局麻药物切口浸润联合非甾体抗炎药物可作为颅内动脉瘤栓塞术的镇痛方案。非甾体抗炎药物因其非成瘾和镇痛特性而广泛应用于术后。但鉴于非甾体抗炎药物可改变血小板功能，其在神经外科患者中的使用一直存在争议。使用前应根据患者年龄、术前合并疾病（消化道疾病、心脑血管疾病等）评估风险。另有Meta 分析表明，其他镇痛药物如氯胺酮、利多卡因、加巴喷丁的静脉使用同样可显著减少术后阿片类药物的消耗，其在颅内动脉瘤栓塞术后的应用值得进一步研究。

2.3.2 恶心呕吐的防治

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是全身麻醉后的常见不良反应， 其在神经外科手术后的发生率高达47%~70%。对存在PONV 风险的患者，推荐使用2 种及以上止吐药物联合预防。5-羟色胺3 受体拮抗剂作为一线用药，可与糖皮质激素联用。二线用药包括神经激肽1 受体拮抗剂、抗多巴胺能药物、抗组胺药物、抗胆碱能药物等。但因抗组胺药物、抗胆碱能药物具有镇静作用，可影响术后神经认知功能的评估，不推荐在颅内动脉瘤栓塞术后使用。根据患者的具体情况，亦可采用非药物性手段降低PONV 风险，如通过针灸刺激合谷、足三里等穴位。若PONV 预防措施未能奏效，患者需接受具有不同药理机制的止吐药物进行治疗。

2.3.3 脑血管痉挛的防治

防治脑血管痉挛是颅内动脉瘤围手术期管理的关键环节。手术过程中，导管与导丝的机械性刺激及频繁造影均可成为诱发脑血管痉挛的因素。为有效预防脑血管痉挛，可采取多种措施，如应用尼莫地平等药物、实施镇静疗法、维持血压和钠水平稳定。尼莫地平可有针对性地扩张脑血管，有效预防及减轻因多种诱因导致的脑血管痉挛症状，并促进脑血流量的提升。但尼莫地平诱发潜在低血压的有害影响也是众所周知的。目前虽有强有力的证据表明尼卡地平和西洛他唑作为尼莫地平替代品的有效性和安全性，但其试验数量明显低于尼莫地平，其在颅内动脉瘤栓塞术中的优势仍需更多临床实验结果证实。

3. 展望

ERAS 是生物医学模式转为生物–心理–社会医学模式的具体临床应用，是注重以患者为中心的个体化医疗服务。在ERAS 理念指导下，通过优化围手术期关键环节可为颅内动脉瘤栓塞术患者的快速康复提供强有力支持。尽管目前已有一些基于临床经验和研究的指南，却仍难以满足个体化治疗需求，仍需结合先进的检测技术和大数据分析制定个体化麻醉方案，提高麻醉的安全性和有效性。

虽然多学科协作在ERAS 中的重要性已得到广泛认可，但多学科之间融合深度不足和沟通效率低下的问题依然存在。建立更加完善的多学科协作机制和信息共享平台，加强团队成员的培训和沟通，是提高多学科协作效率的关键。随着医学的不断发展，新的麻醉技术和药物不断涌现，这些新方法、新药物在颅内动脉瘤栓塞术中的安全性和有效性仍需更多临床研究加以证实。

来源：涂宇星,陈益君.基于加速康复外科理念的麻醉管理在颅内动脉瘤栓塞术中的应用进展[J].中国现代医生,2025,63(14):81-84+96.