作者：肖玮，王天龙，首都医科大学宣武医院麻醉手术科

一项对全国122家三级甲等医院麻醉科术后中重度疼痛的临床调查表明，术后急性中重度疼痛的发生率仍高达48%；说明在临床实践中，仍然存在围术期镇痛不规范、镇痛效果欠佳、影响术后康复等诸多问题。在此背景下，精准多模式镇痛（precision multimodal analgesia, PMA）这一新名词基于临床研究证据应运而生。该名词已于2024年由全国科学技术名词审定委员会发布，并作为麻醉学名词被“术语在线”收录。

PMA是指根据围术期疼痛来源、手术部位、创伤程度和功能康复需求实施的组合式精准镇痛，包括局部麻醉药为主的精准伤口痛防治、阿片受体激动剂和内脏神经阻滞技术为主的精准内脏痛防治及非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）等抗炎药为主的炎性痛防治等。依据PMA理念指导围术期镇痛临床实践，有助于降低围术期严重并发症、加速术后急性疼痛消退及患者的快速康复。本文就PMA的理念与临床实践过程中的一些重要问题进行阐述。

1.围术期疼痛分类

1）术前合并的慢性疼痛：是一种持续或者复发超过3个月的疼痛，可分为慢性原发性疼痛、慢性癌症相关性疼痛、慢性术后和创伤后疼痛、慢性继发性肌肉骨骼疼痛、慢性继发性内脏痛、慢性神经病理性疼痛和慢性继发性头痛或口颌面痛7类。择期手术患者术前可能合并慢性疼痛，可表现为疼痛的持续存在和间断性急性发作。

2）切口痛：切口痛是指手术切口所致神经损伤引起的疼痛，疼痛性质可为针刺样、刀割样或烧灼样。来源于手术切口的伤害性刺激和神经损伤可导致局部炎症反应和神经纤维周围的化学微环境改变，并可导致局部组织的痛觉过敏，进而有机会发展为术后慢性疼痛。

3）内脏痛：是指病理性刺激完全由内脏传入纤维（自主神经）传至中枢神经系统，并产生内脏疼痛感觉；是临床上极为普遍的症状，常由机械性牵拉、痉挛、缺血和炎症等刺激所致。内脏痛的特点包括定位模糊，弥散、难以精确描述；疼痛大多位于身体中线部位，下胸部或上腹部水平；常引起相应的躯体表面牵涉痛，包括肩背部疼痛；伴有强烈的情绪反应，包括焦虑、恐惧甚至是濒死感。

4）炎性痛：是由与组织损伤相关的炎症反应引发的疼痛，特点为自发性疼痛，即在没有明显外部刺激的情况下出现的疼痛。炎性痛是由免疫信号和受损细胞产生的信号，导致的伤害感受器功能激活的结果。外周炎症可诱导脊髓背角COX-2 表达上调，COX-2参与外周敏化和中枢敏化，引起痛觉超敏；阿片类药物导致的痛觉过敏也与脊髓背角COX-2表达上调相关。因此，预防性炎性痛控制既有预防外科炎症相关的炎性痛作用，也具有预防阿片类药物抗应激的同时导致的痛觉过敏，由此炎性痛控制应该成为PMA的基本要素。

2.围术期精准的疼痛评估

疼痛评估前应了解患者有无听觉或视觉障碍，以及言语交流和认知能力是否正常。自我评价是疼痛强度评估的金标准，应作为首选的评估方法；轻到中度痴呆或认知障碍患者，可试行疼痛强度的自我评价；严重认知障碍交流困难者建议使用行为学工具评估疼痛。疼痛强度的自我评价工具有数字等级评定量表（numerical rating scale, NRS）、语言描述量表和视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）。疼痛强度行为学评估工具有面部表情疼痛量表、行为疼痛评分量表、重症监护疼痛观察量表。

3.疼痛相关预康复

疼痛相关预康复措施包括详细的术前宣教、术前预防性镇痛、术前急 / 慢性疼痛管理。

1）术前宣教：术前长期服用疼痛治疗药物的调整（停服、桥接或者替换计划），宣教报告和评估疼痛的正确方法，宣教药物和非药物镇痛措施，宣教镇痛工具的使用方法，纠正对于疼痛和镇痛药物的误解。鼓励患者参与疼痛管理方案决策。

2）术前预防性镇痛：是在疼痛发生前采取有效的干预措施，减轻围术期有害刺激造成的外周和中枢神经敏化，阻断疼痛链，提高疼痛阈值，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求和药物相关不良反应。预防性镇痛强调干预措施的质量和持续时间，需有效覆盖伤害性刺激。术前预防性镇痛以口服制剂镇痛药物以及区域神经阻滞镇痛技术为主，必要时可辅以静脉制剂。

3）术前急性疼痛管理：对于轻中度疼痛，推荐口服对乙酰氨基酚及NSAIDs药物；重度疼痛或疼痛控制效果不佳时，可采用阿片类药物，也可联合单次 /连续外周神经阻滞镇痛。阿片类药物可能存在呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应；其使用应遵循低剂量、短疗程原则，通过个体化剂量、逐步滴定、密切监测及避免与其他中枢抑制剂合用，可以有效预防和处理阿片类药物的不良反应，同时确保镇痛效果与药物安全性的平衡。

4）术前神经病理性疼痛管理：普瑞巴林、加巴喷丁是治疗神经病理性疼痛的一线药物。可抑制痛觉过敏和中枢敏化，改善放电样疼痛或电击样疼痛、撕裂痛、烧灼痛等，也可改善睡眠和情感障碍。

4.麻醉前预防性精准多模式镇痛

麻醉前预防性精准多模式镇痛，是指在疼痛出现之前给予镇痛药物，以减少创伤性应激的发生，防止中枢敏化导致的疼痛阈值降低，从而减少术后镇痛药物用量和延长镇痛时间。与术前实施不同，麻醉前预防性精准多模式镇痛，是在患者入室后至麻醉诱导前开展，此时无法采用口服制剂，更多的是以静脉制剂（NSAIDs、κ受体激动剂和N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗药）和神经阻滞技术为主。

5.基于术中抗伤害性应激监测的个体化镇痛管理

全身麻醉手术中需要对大脑抗伤害性应激的有效性进行持续监测，实现术中阿片类药物和镇痛管理的个体化与精准化，以屏蔽大脑对外周伤害性应激的感知。目前临床可用的监测指标包括末梢灌注指数（tip perfusion index, TPI）、伤害敏感意识指数（index of consciousness, IoC2）、镇痛指数（pain threshold index,PTi）和镇痛 / 伤害平衡指数（analgesia / nociceptionindex, ANI）等。基于以上参数滴定镇痛药物的用药，将可能实现个体化的镇痛管理。

6.术后精准多模式镇痛

术后精准多模式镇痛方案需要考虑疼痛来源、手术部位、创伤程度和功能康复需求，选择组合式精准镇痛，包括“外科切口痛 + 炎性痛”和“外科切口痛 +内脏痛 + 炎性痛”2种方案，不同镇痛药物或镇痛方法的精准组合可以加速术后疼痛恢复进程。

四肢手术的疼痛性质和来源为切口痛和炎性痛；而手术部位有内脏神经分布的手术，根据疼痛的性质和来源，镇痛方案应该包括内脏痛的控制，如腹内手术和胸内手术，精准多模式镇痛需要考虑切口痛、内脏痛和炎性痛，特别是微创手术下内脏痛的应激强度远超切口痛，在疼痛管理时需要高度重视；而经鼻的内镜手术，多以内脏痛和炎性痛为主，在实施精准多模式镇痛时应考虑具有内脏痛作用的阿片类药物。

1）切口痛的镇痛方法和用药：建议优先选择合适的神经阻滞镇痛技术（包括局部麻醉药伤口浸润、椎管内和周围神经阻滞技术）作为控制切口痛的主要措施，镇痛不全者辅以静脉NSAIDs和μ/κ阿片双受体激动为主的阿片类药物滴定。

2）内脏痛的镇痛方法和用药：涉及内脏手术的患者，内脏痛控制应成为急性术后镇痛的必要考虑。可选择的内脏痛控制措施包括：①κ阿片受体激动剂：周围型κ阿片受体通常分布于内脏器官，具有κ受体激动作用的镇痛药物对行内脏手术的患者具有内脏痛的治疗效果。目前可用的药物包括羟考酮和纳布啡等。②内脏神经阻滞技术：可选择合适的区域神经阻滞技术（椎管内 / 椎旁 / 骶后孔阻滞、术者直视下阻滞迷走神经 / 内脏大小神经、星状神经节阻滞等）实施内脏痛治疗。

3）炎性痛的镇痛方法和用药：炎性痛控制应该成为PMA 方案中的必要组成部分，对乙酰氨基酚和NSAIDs是基础用药。如无禁忌，抑制COX-2表达的NSAIDs可作为基础镇痛用药纳入镇痛方案，需要时可以持续至术后一周。对于合并NSAIDs药物禁忌的患者，建议静脉使用糖皮质激素类药物（如甲泼尼龙20 ~ 40 mg）、乌司他丁（0.5 ~ 1.0万单位/kg）以及右美托咪定等抗炎药物，以减轻炎性反应的程度。

7.多学科团队协作在PMA理念实施中的作用

多学科团队协作在精准多模式镇痛理念的实施中具有关键作用。多学科团队可由麻醉科、疼痛科、外科、护理、心理科等专家组成，能够全面评估患者的疼痛类型、程度及心理状态，并基于评估结果，共同制定个性化的镇痛方案。同时，多学科团队协作可结合药物、物理治疗、心理干预等多种方法，提升镇痛效果，减少不良反应。多学科团队协作也可以有效识别和管理镇痛治疗中的潜在风险，并根据患者反馈和病情变化，及时调整治疗方案。

同时，多学科团队可以与患者及家属保持良好沟通，注重患者的心理和社会需求，提供全方位支持，提高患者满意度。目前术后急性疼痛控制仍然任重道远。精准多模式镇痛新名词的提出，有助于规范围术期镇痛用药和镇痛方法，降低术后中重度疼痛发生率，并改善围手术期疼痛管理的临床实践，助力加速术后康复进程。同时精准多模式镇痛对患者长期疼痛的影响也是值得关注的重要问题，需要通过对疼痛和生活质量的随访来全面评估。

来源：肖玮,王天龙.精准多模式镇痛的理念与临床实践[J].北京医学,2025,47(03):181-183.DOI:10.15932/j.0253-9713.2025.03.002.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)