作者：陈敦金，柯彩萍，广州医科大学附属第三医院，广东省产科重大疾病重点实验室

孕产妇心脏骤停（maternal cardiac arrest，MCA）是产科罕见事件，发生率低，但可导致灾难性后果。2022年中国心脏骤停与心肺复苏研究报告的数据显示，中国MCA的发生率约为2.8∶10 000~1∶1425［1］。2023年国外最新的研究数据显示，美国妊娠期女性心脏骤停的发生率为1∶12 000~1∶9000 ［2］。多项研究显示，心脏骤停孕产妇的生存率较低［3-4］，延迟复苏与孕产妇死亡相关［5］。尽管在全球范围内，世界卫生组织报告孕产妇死亡率有所下降。但近年研究结果显示，由于高龄产妇的增多和妊娠合并症和并发症增加等原因，MCA的发病率呈上升趋势［6］。

01孕产妇心脏骤停的病因

MCA的原因有产科因素和非产科因素。在MCA的鉴别诊断中，必须考虑到妊娠和非妊娠相关疾病。在复苏期间，应尽力确定妊娠期心脏骤停的常见和可逆因素［3］。熟悉病因可以使临床医生及时实施复苏，同时寻找线索，从而进行更明确的管理，提高自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）的机会并最终提高生存率。

2015年美国心脏协会根据MCA的原因，按照首字母“A”到“H”进行排列分类，以鼓励更广泛地考虑病因［7］，包括：A.麻醉并发症、事故/创伤（Anesthesia complications，accident/ trauma）；B.出血（Bleeding）；C.心脏原因（Cardiac）；D.药物中毒（Drugs）；E.栓塞（Embolic causes）；F.发热（Fever）；G.一般原因：包括缺氧、电解质紊乱（General including hypoxia，electrolyte imbalance）等；H.高血压（Hypertension）。这些符号有助于产科医生记忆并对心脏骤停的原因进行鉴别诊断。

国外一项荟萃分析显示，MCA最常见的病因包括产科出血、心血管疾病、静脉血栓栓塞症和羊水栓塞，其他重要的原因包括妊娠期高血压疾病、脓毒症、卒中、麻醉并发症、创伤、药物、过敏反应和呼吸衰竭等。

MCA的原因可能因国家或地区而异，发展中国家MCA的原因多为产科出血和妊娠期高血压疾病、脓毒症等，而发达国家MCA的原因主要为产后出血、羊水栓塞和妊娠合并心脏疾病。但由于缺乏熟练的保健人员参与分娩和产前筛查，以及救治水平的差异，与非孕妇相比，虽然MCA的复苏成功率高，但差异较大［8］。

02深入了解孕产妇心脏骤停病理生理，可提高复苏成功率

与非妊娠相比，MCA复苏需要考虑母体和胎儿状况，以及妊娠期的生理变化。妊娠期间母体外周血管阻力下降，心输出量自妊娠8~10周逐渐增加，至妊娠32~34周达高峰，持续至分娩。尤其是仰卧位时，增大的子宫会压迫下腔静脉和主动脉等主要血管，导致回心血量减少、心输出量减少，血压下降。从妊娠20周左右开始，妊娠子宫仰卧位时静脉回流减少，心输出量减少可高达30%~40%。左侧卧位可以改善母体血流动力学并改善母体复苏效果。此外，由于孕妇的耗氧量增加和肺功能残气量下降，妊娠期间更容易发生低氧血症。以上妊娠期间的生理变化，增加了MCA复苏循环和呼吸的困难。胎儿虽然能够在一定程度上代偿低氧水平，但良好的母体复苏可减少新生儿近期和远期并发症。

在未妊娠的个体中，高质量的心肺复苏（CPR）可恢复约33%的心输出量；然而在孕妇中，由于妊娠子宫压迫下腔静脉，CPR后心输出量的恢复率仅为10%［8］。基于此，MCA高质量的心肺复苏同时子宫左侧移位（left uterine displacement，LUD）或者紧急行围死亡期剖宫产（perimortem cesarean delivery，PMCD），避免增大子宫压迫下腔静脉血管，可以帮助缓解妊娠子宫的压迫和改善循环状态，提高MCA的复苏成功率，降低母儿并发症发生率［9］。

由于孕产妇的病理生理特点与非妊娠患者的差异，所以妊娠期间重症患者抢救方法、复苏策略也有一定区别［10］。因此，必须适当和迅速地调整相应干预措施。此外，由于妊娠期间机体对缺氧耐受力降低，当MCA持续时间超过4min就会出现脑损伤，因此，在MCA发生后5min内快速行PMCD可提高CPR的成功率［11］。

由于妊娠的生理状态改变，而且在复苏过程中需要同时考虑母体和胎儿问题，以及复苏期间行PMCD的可能性，故MCA的心脏骤停复苏更为复杂。因此，临床快速诊断MCA并作出临床决策尤为重要，需要内科、产科和新生儿科等多学科团队的协调响应，有经验的多学科团队组建时间与CPR成功率相关。

尽管该领域仍存在许多问题，但关于MCA的复苏方案，目前已达成基本共识。为分娩妇女提供护理的各级医疗中心需要了解这一重要领域不断变化的人口统计数据和复苏指南，并采取相应的措施确保团队对MCA作出可靠和最佳的反应。

国内外指南关于MCA管理的建议基本一致：心脏骤停的最佳实践取决于持续的高质量胸外按压、适当的通气管理、早期除颤以及可逆原因的识别和治疗［12-15］。

03孕产妇心脏骤停的处理

心脏骤停是临床实践中遇到的最紧迫的情况，如果不立即采取行动，就会发生不可逆的脑损伤。

MCA成功复苏和胎儿的存活需要及时和出色的CPR［16］，并对基本和高级生命支持技术进行一些修改。在决定行PMCD之前，使用基础生命支持（basic life support，BLS）和高级生命支持（advanced life support，ACLS）方案进行产妇复苏。

3.1    组建多学科团队    在确定MCA后，应立即呼叫和组建复苏团队，以便召集进行BLS和PMCD所需的临床医生。由于在这些情况下需要快速响应并防止任何可预见的延误，美国心脏协会建议机构需建立孕产妇复苏响应团队和方案［7］。发现MCA时应记录时间。医院需要确立满足BLS所有要求的急救人员角色，至少应有4名工作人员对孕妇进行BLS复苏。所有医护人员都应能够充当急救人员角色。我国妊娠期心肺复苏专家共识也强调［14］，需要建立MCA的复苏团队，包括成人复苏团队、产科团队、麻醉团队及新生儿团队，并建立第一反应者（成人复苏团队领导作为抢救团队的总负责人）制度。应为MCA制定明确的方案，包括启动母体心脏骤停反应小组，并确保剖宫产和新生儿复苏的所有必要设备随时可用。

跨专业沟通和协调对于紧急情况下确保无缝团队合作至关重要。这包括医生、护士和其他卫生专业人员之间清晰、实时地沟通，以快速安全地协调护理。每个团队成员都必须了解其角色和责任，优先考虑以患者为中心的护理和安全措施。例如，麻醉师管理气道，新生儿科医生专注于新生儿复苏，护士确保设备和药物随时可用。

3.2    高质量的CPR    心脏骤停是一种以大血管搏动消失、意识丧失，以及无呼吸或呼吸异常缓慢为特征的综合征。如果确认心脏骤停，应呼叫医护人员并立即开始胸外按压。与所有成人复苏一样，高质量的胸外按压可以最大限度地增加孕产妇的生存机会。妊娠和非妊娠患者的胸外按压位置相似，在胸骨下1/3处进行，频率为100~120次/min，深度为5~6cm，按压时胸廓需完全回弹，按压∶通气比为30∶2［17］。对于高质量的胸外按压，患者必须是子宫移位（左侧移位）仰卧在坚硬的表面物体上（按压板），施救者的手必须正确放置，必须执行正确的按压速率和深度［15］。胸外按压不应中断超过10s。需要注意的是，如果使用按压板，应注意避免延迟CPR的开始，尽量减少CPR的中断，并避免监护和静脉管路移位。

3.3    LUD    荟萃分析显示，孕妇在左侧倾斜27~30°时的复苏会导致胸外按压质量较低。与仰卧位复苏相比，左侧倾斜位时，按压深度和手部位置正确率均明显降低［17-18］。鉴于LUD允许患者保持仰卧位，应继续支持使用LUD对仰卧位女性进行复苏。

在妊娠女性中，仰卧位会导致下腔静脉受压。在复苏期间应使用LUD来保持下腔静脉压迫的持续缓解［19］。在进行LUD时，患者可以保持仰卧位并接受一般的复苏措施，包括无阻碍的高质量胸外按压。临床医生应该意识到，LUD可以使用单手或双手从患者的左侧或右侧（最好左侧）进行，将子宫向上向左推，以推离母体血管。施救者必须小心，不要无意中向下推，这会增加下腔静脉的压迫［15］，并对母体血流动力学产生负面影响。此外，应取下电子胎心监护仪，以免妨碍复苏措施实施。

3.4    气道和呼吸干预    与非妊娠心脏骤停患者相比，孕产妇低氧血症发展得更快。因此，快速、高质量和有效的气道和呼吸干预至关重要。孕产妇的功能残气量及耗氧量增加，对缺氧代偿能力下降，重症肺炎、窒息、羊水栓塞、急性呼吸窘迫综合征等会继发心脏骤停，建议尽早给予通气支持、氧疗及血氧饱和度监测。

建议使用仰颌抬颏法及口咽通气道开放气道，使用球囊面罩或喉罩进行通气。首选100%浓度的氧气面罩通气。球囊氧气流量至少15L/min，按压通气比为30∶2。注意避免过度通气，因其会进一步降低胸廓顺应性并增加胸内压，妨碍静脉回流。双人球囊面罩通气效率高于单人操作，故在第2名施救者到达后要及时进行双人球囊面罩通气。

MCA发生后应尽早建立高级气道以减少按压中断及窒息。妊娠期由于气道黏膜水肿、充血、分泌物增多，使得气道内径变窄，增加气管插管难度，应视为困难气道。任何插管尝试都应由经验丰富的医师进行。建议选择内径为6.0~7.0mm的气管导管，条件允许时，气管插管的正确放置应通过使用二氧化碳图来确认。最佳情况下，喉镜检查尝试不应超过2次。在高级气道放置期间，应尽量减少胸外按压的中断。如果插管失败，首选的补救措施是使用声门上气道装置（如喉罩、插管型喉罩或喉管等）。如果建立气道失败而又不能经面罩给氧，推荐急诊经皮气管切开，避免气管插管操作时间过长，以减低缺氧、长时间的胸外按压中断、气道损伤及出血风险。气管插管后通气频率为10次/min，潮气量为350~500mL，避免过度通气。

3.5    电除颤    开始按压后，下一个优先事项是识别可除颤心律并对其进行除颤。在心室颤动或无脉性室性心动过速的情况下，及时应用除颤可最大限度地提高患者生存可能性。在最初8min内，除颤延迟会导致死亡率升高。一旦打开除颤监护仪并贴上电极，按压就会中断，应在尽可能短的时间（最多10s）内进行心律分析。除颤后立即恢复按压，无需心律分析。然后每2min进行1次心律分析。除颤应在确认没有工作人员与患者有身体接触后进行。对母体胸部进行除颤和心脏复律电击预计会向胎儿传递最少的能量，故在妊娠的所有阶段都被认为是安全的。当有除颤指征时，应毫不犹豫地对孕产妇进行除颤，且胎心监护仪的存在不应阻碍在需要时实施快速除颤。在有胎心监护仪的情况下，延迟除颤对母体的风险将超过对除颤的任何潜在担忧。与非妊娠状态相比，妊娠期心脏骤停期间除颤所需的能量与非妊娠患者相同，应使用120~200J的双相电击能量。对于工作人员没有心电图节律识别技能或不经常使用除颤器的医院环境，例如在产科病房，可以考虑使用自动体外除颤器。

3.6    其他支持（胎儿监护、静脉通路、药物等）    CPR的目的是恢复母体的自主循环。在CPR过程中，不推荐进行胎儿评估，建议撤除胎心监护仪［7，14］，因为此时评估胎儿心率并无帮助，而且可能干扰孕妇复苏效果。

成人复苏团队到达后将继续执行BLS任务并执行高级气道管理。考虑到对静脉回流的影响，通常更倾向于在膈肌上方建立静脉通道［18］，并在需要时使用常用的药物。

MCA时应该首先关注母体状态，而非药物的毒性和致畸作用。因此，MCA抢救用药选择及剂量同非妊娠患者［9］。每3~5min经静脉或经骨内通路给予肾上腺素1mg。对于难治性室颤或无脉性室性心动过速，可使用胺碘酮300mg快速静脉注射，如有需要可重复150mg。疑似局部麻醉剂中毒时可给予脂质乳剂，疑似高镁血症者可给予钙剂［15］。

3.7    PMCD    PMCD是在MCA发生时进行的紧急手术，通常在复苏工作期间进行，以减轻母体下腔静脉压迫并提高母儿存活率。虽然母体和新生儿的结局不同，但在妊娠20周或以后及时进行PMCD可以明显提高复苏失败患者的生存率。然而，作出PMCD的决定具有挑战性，并受到多种因素的影响，包括心脏骤停的原因、胎龄和可用资源。关于PMCD最被广泛接受的指南是由美国心脏协会制定的指南［9］。PMCD的主要目的是通过增强静脉回流来提高母体复苏的有效性，并及时分娩胎儿，从而最大限度地降低缺氧导致脑损伤的风险。

PMCD在医学文献中已有数千年的历史，其早期意图主要是以胎儿为中心，即预测母体心脏骤停后的分娩时间以优化新生儿结局。当孕产妇发生心脏骤停时，一直以来采用“4-5min”规则的方案已经得到广泛的认可并在多个国家实行，即规定胎儿应在母体CPR 4min后的第5min内分娩。2020年美国心脏协会复苏指南也提出，如果复苏开始时没有自主循环恢复，则应在MCA发生后4min内进行PMCD，并在5min内娩出胎儿［9］。这些推荐是基于早期研究的结果，表明PMCD可以增加母体高达25%的心输出量［8］。毋庸置疑，“4-5min”原则对于改善母儿结局的显著益处得到公认。但在对来自世界各地的研究进行荟萃分析后发现，只有36%的孕妇施行PMCD，大多数女性没有达到建议的时间表。

实际情况是，如果在MCA开始时不考虑剖宫产，那么在产妇心脏骤停5min内进行剖宫产是非常困难的。一旦开始CPR，应注意为PMCD做准备，以防最初的复苏不成功，无需进行胎儿监测和超声检查以确认是否存在胎心音［9］。是否进行PMCD的决定因素不是胎儿状况，而是母体状况。在临床实践中难以确定确切的心脏骤停时间，如果胎儿状态已经受到影响，在尝试评估胎心率、寻找最佳手术设备或运送到手术室时的进一步延迟将导致母体和胎儿状况发生不必要的恶化。

在母体心脏骤停期间，需要估计胎龄，因为妊娠20周以上或宫底平脐及以上的孕产妇可能需要PMCD。PMCD应在复苏地点就地进行，可以将紧急剖宫产分娩包以及复苏所需的设备迅速带到复苏现场。手术期间应继续进行复苏，包括LUD。建议手术选择中线切口，可提供对腹部器官的最重要暴露，并减少手术出血和降低损伤的风险。由于缺乏子宫灌注，在进行PMCD时出血很可能不是问题。但需注意在血流动力学稳定性恢复后，可能发生显著的子宫出血。

孕产妇发生严重的产科出血后，机体不能代偿或处理不及时可致低血容量性休克、心脏骤停而死亡。对于失血性休克发生心脏骤停的孕产妇，复苏成功后进一步的生命支持应该是控制出血，补充血容量以维持血压。对复苏后仍存在的产科出血，紧急子宫切除是止血的可靠措施，也可在一定程度上增加复苏后救治成功率；但复苏后子宫切除的指征、时机、风险及有效性尚无深入研究的临床资料。除了子宫切除，其他止血手段包括药物加强宫缩、B-Lynch子宫背带式缝合、宫腔填塞、介入栓塞等保守性止血措施也有推荐，但更倾向于多种止血方式的结合和综合处理。但当孕产妇发生心脏骤停时，往往意味着情况非常紧急和严重，比如孕产妇出现了严重产后出血、羊水栓塞、凝血功能障碍等，此时通常没有足够的时间进行保守治疗。因此，选择紧急子宫切除可作为最好的抢救生命的选择。子宫切除后如果有盆腔活动性出血，可选择子宫动脉栓塞术作为补充治疗。近年来，越来越多的学者提出损伤控制性手术在心脏骤停后严重产后出血产妇中的应用价值。损伤控制手术是一种主要用于创伤的手术方法，它被成功用作阶梯式手术方法，用于治疗因大出血而恶化的一般状况，以及由于凝血功能异常引起的出血倾向增加［20］。控制性策略包括紧急子宫切除术、纱布填塞、开腹管理、大量输血和血管栓塞术等。损伤控制性手术可用于避免大面积手术并稳定产妇状态，从而在成功初始复苏后进行分期手术［21］。致命性三联征，如体温过低、凝血功能障碍和代谢性酸中毒，会相互加剧，有时会导致大量出血和死亡。损伤控制性手术可在纠正致死性三联征后进行根治性手术，最终获得更好的预后。

3.8    自主循环恢复后管理    如果复苏成功且发生ROSC，则管理将取决于具体的临床情况。重症监护病房中的多学科团队最有能力优化这些病例的管理。应使用神经生理学和影像学检查方法来评估预后，如果患者未分娩，则根据胎龄指导的胎儿评估将决定进一步的管理措施。在母体复苏成功后和（或）母体血流动力学不稳定时，计划分娩可能是合适的。尽可能完全位于左侧卧位将优化母体的血流动力学。复苏后心律失常的风险升高，故可能需要药物治疗和起搏器来稳定病情。对于复苏后的患者，建议实施亚低温治疗。亚低温治疗已被证实可改善成人心肺复苏后神经功能预后［22］。

3.9    模拟培训    MCA的复苏具有挑战性和特殊性，因为它涉及两条生命，即母体和胎儿。由于院前护理不足、缺乏熟练的医务人员以及不正确的院际转运，“黄金时间”内的首次复苏经常无法进行。冯蜀欢等［23］对上海市危重孕产妇会诊抢救中心12年来孕产妇死亡病例进行回顾性分析，结果发现35例孕产妇死亡病例中有31例死于严重的内外科合并症。这提示产科医生由于专业知识受限，其对内外科合并症的管理治疗经验欠缺。因此，对于危重甚至濒死的孕产妇的管理，应在多学科合作监督下进行。

MCA事件非常罕见，以至于产科医务人员一生中可能只会遇到1次MCA。这给获得及保持复苏方案和技能的能力带来了重大挑战。大部分医务人员需要额外的CPR知识和培训［24］。对于MCA的治疗，需要一个在孕产妇复苏程序和妊娠期发生的生理变化方面具有专业知识的跨学科团队共同参与［25］。所有参与者必须事先了解这些目标和孕产妇复苏的流程，以实施最佳管理。因为正确和及时的干预可以改变复苏的结局。模拟培训可以提高临床医生的能力和信心，团队成员的反复培训以及模拟演练对于改善母儿结局至关重要。建议所有参与孕产妇护理的专业人员每年进行多学科模拟培训，这可以提高救治MCA时的团队合作、沟通和应急准备能力［26-27］。

04结语

MCA极为罕见，但母体和胎儿的结局取决于复苏程序的速度和有效性。MCA孕产妇的复苏面临独特的挑战，CPR和复苏应遵循标准的指南，但应稍作修改。PMCD用于消除下腔静脉的压迫，以试图恢复母体和胎儿的灌注，对于提高复苏的成功率意义重大。MCA的管理需要一个熟悉妊娠生理变化和母体复苏流程的跨学科团队共同参与。模拟和团队培训可增强机构对MCA的准备能力。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    柯彩萍：查阅整理文献、起草论文；陈敦金：提出选题、设计文章框架、指导论文书写、修订论文

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年6月 第41卷 第6期

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