2025年7月21日，《2024中国高尿酸血症和痛风诊治指南更新版》（下文简称“新版《指南》”）于国际风湿病学领域权威期刊International Journal of Rheumatic Diseases重磅发布。据悉，该指南是对《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019年）》的完善与更新，纳入了2019年1月至2025年3月间的新证据，为高尿酸血症和痛风的临床规范诊疗提供了有力工具。

新版《指南》针对10 个临床问题，提出了二十余项推荐意见，包括无症状高尿酸血症（AHU）和育龄期患者的降尿酸治疗（ULT）、抗炎治疗、尿液碱化、饮食建议、无高尿酸血症记录患者的痛风诊断以及无症状高尿酸血症和间歇性痛风患者的痛风发作预测等等。

要点概述：

➤指南推荐非布司他作为AHU的一线降尿酸药物，但在妊娠和哺乳期使用时应谨慎。

➤降尿酸治疗应根据高尿酸血症的病理生理类型进行个体化制定。

➤慢性痛风管理包括将SU水平维持在 180-300μmol/L 之间，以及联合秋水仙碱进行长期糖皮质激素逐渐减量。

➤对于尿液 pH<6.0 的患者，柠檬酸盐碱化尿液优于碳酸氢钠。

➤提出了用于高危人群预测痛风发作的新型生物标志物。

无症状高尿酸血症及痛风患者管理的建议摘要

注：*，合并症包括高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、卒中、冠心病、心力衰竭、尿酸性肾结石、慢性肾脏病（CKD，CKD≥2 期 ）；#，情况包括痛风发作≥2 次 / 年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏病、高血压、糖尿病、血脂异常、卒中、缺血性心脏病、心力衰竭以及痛风发病年龄 < 40 岁 ；AHU，无症状高尿酸血症；FBX，非布司他；GCs，糖皮质激素；IL，白细胞介素；NSAIDs，非甾体抗炎药；ROL，肾脏排泄过多型；RUE，肾脏排泄不足型；SU，SU；ULT，降尿酸治疗；XOIs，黄嘌呤氧化酶抑制剂。

场景一、无症状高尿酸血症的降尿酸治疗

1.对于AHU患者，一线降尿酸治疗药物包括非布司他、别嘌醇和苯溴马隆。

2.一般推荐长期降尿酸治疗，对于维持血清尿酸（SU）≤360μmol/L 达3个月或两次单独检测 < 240μmol/L 的患者，可考虑停药。决策应包括生活方式改变和定期SU监测。

解析：根据2019年指南，AHU且SU≥9mg/dL 的患者，或合并心血管、代谢功能障碍和肾脏疾病等并发症的患者，应启动降尿酸治疗。在降尿酸效力方面，非布司他与别嘌醇相当或更有效，且在重度慢性肾病（CKD）患者中更安全。对于3a期慢性肾病且AHU患者，非布司他比苯溴马隆具有更好的肾脏保护作用。尽管因 CARES 试验，美国食品药品监督管理局发出了非布司他的黑框警告（对合并心血管疾病患者的死亡风险增加），但最近的全球荟萃分析显示，非布司他（每天 40 或 80mg）和别嘌醇（每天200-300mg）在心血管结局方面没有显著差异。此外，亚洲人由于 HLA-B*5801 的流行，对别嘌醇过敏的风险更高，这可能影响中国人群的风险-获益比。

许多国家的指南推荐别嘌醇作为AHU患者的一线治疗药物。与别嘌醇相比，苯溴马隆可使AHU合并慢性肾病患者的透析风险降低约 50%。苯溴马隆的降尿酸效果与非布司他相似，对肾脏尿酸排泄不良的患者特别有效。因此，别嘌醇和苯溴马隆均被推荐为一线治疗药物。

目前，没有足够的证据支持AHU患者停用药物。一小部分患者可能通过饮食、运动和代谢综合征的管理将SU水平维持在 360μmol/L 以下。荟萃分析表明，过低的SU水平与神经退行性疾病风险增加相关。因此，我们建议，接受低剂量降尿酸药物治疗且SU水平维持≤360μmol/L 达 3 个月或至少两次检测达到 240μmol/L 以下的患者，在保持健康生活方式并定期监测SU水平的情况下，可考虑停用降尿酸治疗。

场景二、基于肾脏尿酸排泄的降尿酸治疗

3. 建议根据 24 小时尿尿酸排泄量（UUE）和肾脏尿酸排泄分数（FEUA）对高尿酸血症进行分类，以指导降尿酸治疗药物的选择。

4. 对于肾脏排泄不足，苯溴马隆是首选药物。

5. 对于合并型高尿酸血症（UUE在 600-700mg 之间），建议使用低剂量非布司他，必要时加用低剂量苯溴马隆。

解析：2019 年指南明确指出，高尿酸血症的分类应结合基线尿尿酸排泄量和 FEUA。2016 年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南建议，在痛风患者中，对于早发或有早发家族史的患者，在启动降尿酸治疗前应评估肾脏尿酸排泄，以指导药物选择。

在中国肾脏尿酸排泄不足的痛风患者中进行的一项随机对照试验（RCT）发现，苯溴马隆（25mg/d）在达到SU目标水平方面比非布司他（20mg/d）更有效，且肝功能异常发生率更低。一项为期 3 个月的队列研究显示，对于肾脏排泄不足的患者，苯溴马隆（25mg/d）比未分类患者的SU目标达成率更高。然而，对于低嘌呤饮食下尿尿酸排泄量 > 700mg 或常规饮食下 > 800mg 的患者，应避免使用，这表明存在显性肾脏尿酸负荷过重，可能导致肾脏损害。一项随机对照试验研究表明，在合并型高尿酸血症的痛风患者中，非布司他（20mg/d）加用苯溴马隆（25mg/d）在 3 个月内的降尿酸效果优于非布司他单药治疗。

场景三、糖皮质激素治疗复发性痛风的抗炎治疗

6. 对于复发性痛风，建议糖皮质激素缓慢减量，通常在 1 个月内。

7. 推荐使用秋水仙碱，用于糖皮质激素减量期间预防发作。

8.对于对常规治疗无反应的患者，建议使用白细胞介素 - 1（IL-1）抑制剂。

解析：先前的指南已证明并建议全身或关节内糖皮质激素可短期用于痛风发作。对于复发性痛风（每年≥2 次发作）患者，特别是两次痛风发作间隔＜ 3 个月的患者，或在降尿酸治疗期间未接受预防性治疗的患者，减量期可延长至 14 天甚至 21 天，同时给予低剂量秋水仙碱。然而，糖皮质激素治疗的总疗程应遵循《糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2023 年版）》，一般将短期使用限制在 1 个月内。

2020 年美国风湿病学会（ACR）痛风管理指南有条件地推荐，对于对常规抗炎治疗无反应或不耐受的患者，使用IL-1抑制剂。研究表明，阿那白滞素（Anakinra）以100 或 200mg/d的剂量给药 5 天，并不优于单次注射曲安奈德（40mg）。利纳西普（Rilonacept）以 320mg 皮下注射给药时，疗效与吲哚美辛相当。卡那单抗（Canakinumab）单次 150mg 剂量显著缓解急性痛风性关节炎患者的疼痛和炎症，并降低发作风险。最近，一封快报报道，完全人源化IL-1抑制剂非瑟库单抗（firsekibart）单次 200mg 皮下注射，与复方倍他米松相比，在中国患者中显示出对急性痛风发作的非劣效性疼痛缓解，并在 6 个月内延迟新发作方面具有更好的疗效。目前的证据表明，对于不适合标准治疗的痛风发作患者，IL-1 抑制剂是有效且安全的。

场景四、慢性痛风性关节炎的管理

9. 对于慢性痛风性关节炎，降尿酸治疗应旨在将SU水平维持在 180-300μmol/L 之间。

10. 如果没有痛风石证据，在达到目标SU水平后，建议继续预防发作至少 3 个月。

11. 如果存在痛风石，建议在达到目标SU水平和痛风石溶解后，继续预防至少 6 个月。

解析：慢性痛风管理的主要目标是维持较低的SU水平，以促进晶体溶解，在某些情况下促进痛风石溶解。2012 年美国风湿病学会痛风管理指南建议，所有痛风患者的SU水平应维持<6mg/dL，有痛风石的患者应 < 5mg/dL。这些目标得到了 2023 年香港风湿病学会共识推荐的再次确认。

指南还推荐低剂量秋水仙碱、NSAIDs或低剂量GCs用于痛风发作预防，至少 3 个月（无痛风石者）或至少 6 个月（有痛风石者），根据痛风石的溶解情况，持续时间可能延长。在慢性痛风中，维持恒定、安全的SU水平对于防止复发性晶体形成和炎症至关重要。因此，专家小组达成共识，预防治疗不应停止，直到SU目标稳定 3-6 个月，具体取决于是否存在痛风石。

IL-1抑制剂是一类较新的急性痛风治疗药物。一些研究探索了IL-1抑制剂作为预防药物的使用，显示出有希望的结果；然而，在给药前必须排除感染，特别是在慢性痛风性关节炎中。

场景五、辅助治疗：尿液碱化

12. 建议对HUA和痛风患者进行尿液碱化，特别是晨尿 pH<6.0 且服用促尿酸排泄药物的患者。

13. 首选柠檬酸盐制剂；对于不能耐受柠檬酸盐或有肾功能损害的患者，碳酸氢钠是替代选择。

14. 碱化剂的剂量应调整以维持晨尿 pH 在 6.2-6.9 之间。

解析：尿液过酸是尿酸结石形成的关键因素，尿液碱化可以溶解现有结石并防止新结石形成。一项横断面研究发现，尿液 pH≤5.0 的患者肾脏损害风险更高。一项研究表明，别嘌醇联合柠檬酸盐制剂可显著提高尿液 pH 和 FEUA，同时有效降低SU水平。因此，对于HUA和痛风患者，特别是服用促尿酸排泄药物的患者，当晨尿 pH<6.0 时，推荐进行尿液碱化。

已发现柠檬酸盐制剂在尿液碱化方面具有相当的疗效，但在减少痛风发作、血尿、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和肾结石以及改善血脂谱方面更有效。长期使用碳酸氢钠可能增加钠负荷，从而增加高血压风险，并促进尿钙排泄，可能增加钙结石形成的可能性。总之，柠檬酸盐制剂被认为是痛风和AHU患者尿液碱化的首选药物，而碳酸氢钠应在不能耐受柠檬酸盐制剂或存在肾功能损害和代谢性酸中毒的情况下使用。

尿液碱化药物的剂量主要由尿液 pH 水平决定。目标是维持晨尿 pH 在 6.2-6.9 之间，这有助于降低尿酸肾结石的风险并促进其溶解。目前推荐的治疗持续时间为 3-6 个月。

场景六、辅助治疗：饮食管理

15. 建议限制高嘌呤食物、高果糖产品和酒精的摄入。

16. 鼓励摄入膳食纤维、酸樱桃制品、柠檬酸制品和脱脂牛奶。

解析：过量摄入富含嘌呤的食物或干扰嘌呤代谢（如果糖）或尿酸排泄（如酒精）的成分可能导致高尿酸血症，而低嘌呤饮食有利于痛风人群降低SU水平和改善心血管 - 代谢状况，特别是在尿酸生成过多表型的人群中。某些饮食模式，如地中海饮食和 DASH饮食（阻止高血压的饮食方法中的饮食模式），通过改善高尿酸血症和代谢综合征，对痛风患者有益。与以高嘌呤、高脂肪和高热量为特征的西方饮食相比，这些饮食更有益。

碳水化合物的摄入，特别是含果糖的软饮料，会加重代谢疾病并进一步升高SU水平。酒精代谢产生乳酸，降低肾脏对尿酸的清除并减少其排泄。某些酒精饮料，如啤酒，含有高水平的嘌呤，可直接升高SU水平。此外，酒精会增加体内嘌呤的释放，随后代谢为尿酸，导致SU水平升高。

膳食纤维有助于支持血糖控制、改善胰岛素抵抗并促进尿酸排泄。酸樱桃制剂和柠檬酸制品可以碱化尿液，有效减少痛风发作频率并降低SU水平。人群研究还表明，与其他蛋白质来源相比，牛奶不会升高SU水平。

场景七、育龄女性痛风管理

17. 应优先考虑生活方式干预。妊娠期禁用苯溴马隆和别嘌醇，非布司他可谨慎使用，哺乳期可使用别嘌醇。

18. 低剂量糖皮质激素、秋水仙碱和NSAIDs可用于管理痛风发作。

解析：妊娠期高尿酸血症与不良结局相关。由于妊娠期和哺乳期高尿酸血症的诊断标准尚未确立，治疗启动和目标不明确，且孕妇或哺乳期妇女降尿酸药物的临床证据不足，SU水平应主要通过适当的饮食和生活方式调整来管理，以确保胎儿和哺乳婴儿的安全。

一项系统综述表明，妊娠期使用别嘌醇可能具有致畸作用，特别是在妊娠早期。大多数指南建议孕妇避免使用苯溴马隆和别嘌醇。只有在获益大于对胎儿的潜在风险时，才考虑使用非布司他。一例病例报告显示，一名服用别嘌醇 300mg/d的哺乳期妇女的母乳中可检测到低浓度的别嘌醇活性代谢物氧嘌呤醇，哺乳2 小时后婴儿血浆中浓度相对较低，暴露 6 周后未发生不良事件。美国儿科学会认为别嘌醇与母乳喂养兼容。痛风发作时，低剂量糖皮质激素、秋水仙碱和非甾体抗炎药通常被认为是安全有效的。总体而言，妊娠期和哺乳期的药物使用应仔细评估，权衡风险和获益，并考虑对母亲和婴儿的潜在影响。

场景八、育龄男性痛风管理

19. 对于计划受孕的男性，在治疗期间怀疑不育的患者，建议停用别嘌醇和非布司他至少 3 个月。必要时推荐使用苯溴马隆。

20. 建议在此期间使用低剂量糖皮质激素、秋水仙碱和NSAIDs管理痛风。

解析：最近的研究表明，高尿酸血症对性激素、精液质量产生负面影响，并导致勃起功能障碍（ED），而降尿酸药物对男性生育能力和妊娠结局的影响尚不清楚。一项研究报告一名接受别嘌醇治疗的患者出现暂时性不育，停药后精子穿透试验分数恢复正常。一项队列研究发现，在男性痛风患者中，非布司他可能比别嘌醇具有更高的 ED 风险。一项关于别嘌醇、非布司他和苯溴马隆对精子质量和性激素影响的前瞻性队列研究发现，苯溴马隆增加精子浓度，而非布司他暴露在 3 个月时降低精子活力。然而，降尿酸治疗的停药决定应基于风险/获益的平衡评估。2016 年欧洲抗风湿病联盟关于妊娠期和哺乳期抗风湿药物的建议，以及 2020 年美国风湿病学会关于风湿性和肌肉骨骼疾病患者生殖健康管理的指南，建议男性在受孕期间可以使用低剂量非甾体抗炎药、秋水仙碱和肿瘤坏死因子抑制剂。

场景九、正常尿酸血症性痛风（Mormouricemic Gout）的诊断

21. 推荐滑液中存在单钠尿酸盐（MSU）晶体作为正常尿酸血症患者痛风诊断的金标准。

22. 对于不能进行关节穿刺或结果为阴性的患者，推荐使用超声、双能 CT（DECT）和 X 线等替代诊断工具检测MSU晶体沉积。

23. 建议在关节发作后 2 周重复检测SU，以获得真实的SU水平，遵循 2015 年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）诊断标准。

解析：尽管SU升高是MSU晶体形成的主要驱动因素，并作为痛风发作的独立危险因素，但并非所有患者在发作期间都出现高SU水平。痛风发作期间，SU水平往往暂时降低。因此，对于高度怀疑痛风的患者，如果在关节发作期间SU水平正常，或不符合诊断标准，建议在发作缓解后至少 2 周重新检测SU水平。

在任何情况下，如 1977 年美国风湿病协会标准和 2015 年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟分类标准所推荐的，滑液或痛风石中存在MSU晶体仍是诊断的金标准。对于不能进行关节穿刺或结果为阴性的患者，双能CT和超声等新开发的技术是无高尿酸血症病史患者的替代诊断工具。

场景十、痛风发作风险评估

24. 建议使用超声和双能计算机断层扫描（DECT）等影像学技术评估痛风或AHU患者的发作风险。

25. 建议使用基线SU等生物标志物评估痛风或AHU患者的发作风险。

解析：痛风发作不仅会引起剧烈疼痛，最近还被发现与严重的心血管和脑血管并发症有关。预测和预防间歇期痛风或AHU患者的发作对医疗服务提供者和患者都很重要。研究表明，通过超声和 / 或双能 CT 证实的MSU晶体沉积的存在是 1-2 年内发作的危险因素。这些影像学方法还可以预测在启动降尿酸治疗后，有MSU晶体沉积的关节的发作频率。一项系统综述显示，双能 CT 检测到的尿酸晶体沉积体积与未来发作风险呈正相关。

近年来，生物标志物越来越多地用于支持痛风发作的诊断和预测。新兴的生物标志物和多组学预测模型在预测痛风发作和频繁发作方面显示出潜力。一项涉及 193 名痛风患者的前瞻性队列研究确定血清癌抗原（CA）72-4 是痛风发作的独立危险因素。一项使用基于质谱的非靶向代谢组学研究痛风发作频率低或高的患者的队列研究，建立了频繁痛风发作的预测模型。另一项队列研究还通过质谱鉴定了七种区分痛风和高尿酸血症的特征性代谢标志物。然而，这些发现需要通过多中心和前瞻性研究进一步验证。

参考文献：Sun, M., Lyu, Z., Wang, C., et al. (2025). 2024 Update of Chinese Guidelines for Diagnosis and Treatment of Hyperuricemia and Gout Part I: Recommendations for General Patients. International Journal of Rheumatic Diseases, 28, e70375. https://doi.org/10.1111/1756-185x.70375

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