作者：李扬，刘荣林，张玉明，杨瑞，陕西省人民医院麻醉科

现代医学理念下，急性疼痛( 如创伤性疼痛等) 患者是否获得良好的镇痛效果，日益受到重视。目前，在急性疼痛的诊疗过程中，尚存在概念范畴不统一、诊疗流程不规范等诸多问题。因此，有必要引入“即刻镇痛( prompt analgesia) ”理念，规范诊疗范围及流程并获得良好的镇痛及治疗效果。本文就上述相关问题作如下阐述。

1.即刻镇痛的概念

患者受伤至术前这一段时间的疼痛治疗其定义及名称尚不统一，主要包括超前镇痛( pre-emptive analgesia ) 、院前疼痛管理( pre-hospital pain management) ，术前镇痛( pre-operative analgesia) 、院内镇痛( in-hospital pain management) 等。超前镇痛( 或先发镇痛) 的概念首先由Crile在21 世纪初通过临床观察提出，后经Woolf 及Wall 重提并发展。

目前，超前镇痛已发展为预防性镇痛( preventive analgesia)，即更加积极地采取措施预防机体产生痛觉过敏状态，它将围术期的所有伤害性刺激作为预防目标，因此，将此概念用于术前已存在疼痛的患者似乎并不够准确。院前疼痛管理和院内镇痛是急诊医学的用词( 由急诊医学专业提出) ，对疼痛治疗没有连续性，把治疗割裂开来( 使急性疼痛诊疗的连贯性不完善、诊疗效果欠佳) 。

术前镇痛不涵盖院前部分及术后部分。即刻镇痛的理念由中华医学会麻醉学分会于2009 年在《成人术后疼痛处理专家共识》中提出:“急性疼痛管理的目标：术后即刻镇痛，无镇痛空白期”。依据多家医院麻醉科医师组成的“急性疼痛诊疗小组”在创伤患者入院时及时介入疼痛诊疗的模式，建议用“即刻镇痛”这一理念，并将这一理念推广至患者受伤至术后，核心是立刻缓解患者的疼痛，它涵盖了院前及入院后的疼痛治疗，重点体现在立刻缓解疼痛、无镇痛空白期、减轻痛苦。即刻镇痛理念推广及模式建立之后，亦可将这一理念推广至包括内科急性疼痛患者的诊疗过程中。

2.术前镇痛的现状

围术期镇痛涵盖术前、术中、术后三个阶段，术中及术后镇痛已经形成规范。创伤患者从受伤至手术这段时间的疼痛管理可谓之术前镇痛。此阶段的疼痛管理缺乏一规范的管理理念。这一时间段分为两部分：院前及入院后。

院前：在国外，院前镇痛大多由急诊医疗服务( emergency medical service，EMS) 医师处理，但多数患者的疼痛未得到很好的缓解。Magnusson 等对1 234 例胸部、腹部、髋部受伤患者院前接受疼痛治疗的比例及入院时的疼痛强度进行了评估，与胸部、腹部受伤的患者比较，髋部受伤的患者疼痛程度最严重，镇痛药用量也最多，院前疼痛治疗还需加强。Wennberg 等对1 426 例疑似髋部骨折患者入院时疼痛治疗的分析结果表明，多数患者入院时疼痛明显，其中75%的患者接受镇痛药物治疗。对2013—2016 年美国一家大型保险公司的索赔数据进行回顾性队列研究结果表明，因髋部骨折住院的患者中仅4. 6%接受了外周神经阻滞进行疼痛治疗。

Jawaid 等报道急诊科术前镇痛处方不充分，疼痛治疗不理想，半数以上患者对疼痛治疗效果不满意。在我国，院前疼痛诊疗也已得到较广泛关注，相关共识有《急诊创伤疼痛管理专家共识》《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》《成人创伤院前疼痛管理专家共识》。有文献报道氢吗啡酮、氯胺酮、吸入氧化亚氮用于院前急救的疼痛治疗。

入院后：入院后疼痛管理一般由急诊科或外科接诊医师处理。外科医师根据自己的判断给予镇痛治疗，因缺乏镇痛专业知识且担心不良反应，无法通过药物控制较大范围或严重创伤的疼痛。因此，通常在患者等待手术时由麻醉科医师实施镇痛，患者术前则可能需忍受数天疼痛的同时完成相关检查及术前准备。急性疼痛危害严重，患者情绪激动，难以配合检查，医务人员也难以顺利完成检查和治疗。患者的痛苦容易导致家属情绪不稳定，医疗纠纷的风险增加。剧烈疼痛对患者的心理和精神造成严重伤害，并诱发强烈应激反应，加重心血管疾病，甚至导致患者死亡。

3.即刻镇痛的可行性

理念的发展：既往不论是外科医师还是内科医师，普遍认为即刻镇痛可能掩盖病情，导致检查遗漏。无痛状态下，患者的活动可能引发二次损伤。目前一致认为，镇痛药物虽然使疼痛程度减轻，但疾病表现出的体征和影像学特征并未改变，其检验学结果也不受镇痛药影响，因此，不会因使用镇痛药掩盖腹部体征或者引起病死率或致残率升高。

此外，剧烈疼痛时患者常难以配合查体或辅助检查，早期使用镇痛药还可以提高患者的配合度，从而提高诊断的准确性。Jones 等对创伤骨折患者的研究表明，实施早期有效镇痛可降低并发症发生率和病死率，提高临床救治质量，有效避免剧烈疼痛造成脂肪栓塞综合征等不良反应，有利于实现运动功能的快速恢复。有效的镇痛治疗不仅可以减轻颅脑损伤患者应激反应，还可以起到稳定血流动力学、保护脑组织、改善神经功能等重要作用。镇痛可使急性重症蛛网膜下腔出血患者脑氧代谢降低，减少机体氧耗量，达到平稳患者生命体征的目的，有助于临床诊疗的顺利实施及改善患者预后，是危重症患者的基本治疗方法之一。

技术的进步：神经阻滞技术是即刻镇痛的基石，超声可视化技术保证了神经阻滞的可靠性及安全性，提高了镇痛成功率。胸椎旁神经阻滞在胸部外伤镇痛中的应用报道较少。有关多肋间神经阻滞( intercostal nerve blocks，INB) ，Sheets等对11 例外伤性肋骨骨折患者资料进行回顾性分析，比较了INB 与胸段硬膜外镇痛( epidural analgesia，EA) 在治疗外伤性肋骨骨折中的效果，结果表明，与胸段硬膜外镇痛比较，接受INB 治疗的患者再插管比例更低，住院时间和ICU治疗时间更短，证明INB 能辅助治疗肋骨骨折，并为患者提供良好的临床效果，加速康复。

前锯肌平面阻滞( serratusanterior plane block，SAPB) 可用于钝性胸部伤和肋骨骨折的治疗，但其具体临床疗效仍需更多研究验证。Yayik 等报道，菱形肌、肋间肌及前锯肌平面阻滞( rhomboid intercostal and subserratus plane，RISS) 为2 例多发肋骨骨折患者提供了满意的镇痛效果。Giron-Arango 等在髋关节解剖研究中，详细解剖了髋关节囊前侧，总结出腰丛分支神经走行及分布的特点和相应骨性标志，并基于此提出髋关节囊周围神经( pericapsular nerve group，PENG) 阻滞，用于髋关节囊前侧的感觉阻滞。PENG 阻滞镇痛效果好，患者疼痛评分低且不影响下肢肌力。

设备的更新：新的急救设备及生命监测设备的便携化、集成化使即刻镇痛更安全可靠，便携式超声、可视化技术的推广为即刻镇痛的实施助力。新的镇痛药物如阿片受体激动拮抗药、非甾体抗炎药及长效局麻药等均可以用于即刻镇痛，保证了即刻镇痛的可靠性。

4.即刻镇痛的规范化要求

一般要求：应设有一间符合最低标准的治疗室，配备多功能生命监护仪、抢救设备和急救药品，有基本检查：如凝血功能检查和心电图报告; 配备基本麻醉设备，如麻醉B 超机等。

人员：进行疼痛治疗的麻醉科人员应具备中级以上职称，经验丰富，沟通能力强，能够协调麻醉科与其他相关科室的工作，有熟练的护理团队配合。

规范化管理：应制定规范的管理流程及实施细则。麻醉科医师应具备扎实的神经阻滞技术、镇痛管理能力、处理各种突发状况的能力、规范用药并遵守无菌操作原则，同时得到护理团队的全力配合。

加强镇痛管理：镇痛前应告知患者及家属用药后的注意事项，尤其是疼痛缓解后不应轻视原发疾病病情的严重性，要求患者及家属按照医师的建议继续诊疗。主治医师在应用镇痛药物后，要注意对患者进一步观察和检查，不可轻易放走患者，患者疼痛程度的减轻可能会导致医患双方对病情严重程度的轻视。镇痛只是非创伤性急腹症( nontraumaticacute abdomen，NTAA) 诊治过程的一部分，应用镇痛药后应尽快继续查明病因，采取针对病因的干预措施或手术治疗。避免因疼痛缓解而延误原发病的诊治。

5.即刻镇痛提高患者康复质量

术前疼痛、焦虑、烦躁患者易发生睡眠障碍，术前睡眠障碍会增加老年患者术后谵妄( postoperative delirium，POD) 的发生率，并对术后早期恢复质量产生负面影响。连续髂筋膜超前镇痛是降低老年髋部骨折患者POD 的有效方法。老年患者术后认知功能障碍的发生率较高，相关研究也较多。邹鲁等研究采用白细胞介素-6 ( interleukin-6，IL-6) 和S100 钙结合蛋白β( S100 calcium-binding protein β，S100β)作为血清学检测指标，IL-6 可导致海马神经元凋亡，而S100β 蛋白是急性脑损伤的生物学标志物。

研究结果表明，早期行髂筋膜间隙阻滞持续镇痛能减轻应激反应，抑制免疫炎症反应，从而降低术后认知功能障碍( postoperative cognitive dysfunction，POCD) 的发生率，并缩短住院时间。Garlich 等前瞻性队列研究表明，较早接受神经阻滞的急诊科髋部骨折患者，阿片类药物用量较少，疼痛评分较低，出院也较早。Diakomi 等研究结果表明，术前超声引导下髂筋膜阻滞可以降低髋部骨折患者术后3、6 个月慢性疼痛的发生率、强度及严重程度。

Matot 等对老年髋部骨折合并冠状动脉病变患者的研究中，将早期硬膜外镇痛与常规镇痛进行比较，结果表明，早期应用硬膜外持续镇痛可降低围术期心脏不良事件的发生率。在急诊医学环境下，髋部骨折的疼痛单用对乙酰氨基酚往往不够，神经阻滞用于髋部骨折安全有效，特别是能够减轻运动痛( 相对于静息痛的活动痛) ，减少阿片类药物的需求并降低谵妄的发生率。

6.即刻镇痛的思考

麻醉科医师若参与外伤患者的急性疼痛诊疗，则需加入EMS，这可能加剧麻醉科医师的人力短缺。急救现场的镇痛可由EMS 医师完成，麻醉科医师可为其提供相关镇痛知识的培训。在急诊室介入患者的急性疼痛诊疗是较为理想的选择，此时急救设备和药品相对完善，不会造成麻醉人员紧缺。

《2014 年AAOS 老年髋部骨折循证临床实践指南》和《2017 年中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》均建议：“在急诊室应尽早进行疼痛评估并启动镇痛治疗”。英国麻醉医师协会推荐髋部骨折患者应在急诊科和手术室接受外周神经阻滞。在病房开展急性疼痛诊疗往往为时已晚，患者已忍受了较长时间的疼痛。对于严重外伤或危重患者，应在稳定生命体征的同时尽快进行镇痛治疗，采用多模式镇痛策略，达到对所有急性疼痛患者进行有效的镇痛管理。

舒适化医疗和无痛医院的建设是当前的医疗趋势，这不仅是患者的权利，也是患者对诊疗的基本要求。目前，分娩镇痛、无痛胃肠镜检查和无痛人流术等已在各大医院广泛开展，创伤患者的即刻镇痛有待进一步研究及规范化，非创伤患者急性疼痛的即刻镇痛也在开展。加拿大全国泌尿外科对住院医师在急性疼痛及慢性疼的管理方面进行理论及实践培训，并对培训结果进行调研及评价。体内和体外研究表明，阿片类药物治疗可以保护心脏功能，防止心肌缺血－再灌注损伤。此外，阿片类药物对ST 段抬高型心肌梗死患者有益，吗啡仍是重度持续胸痛急救中常用的镇痛药。非甾体抗炎药和环氧合酶-2 抑制药仍是院前和急诊科轻中度疼痛患者的选择，尤其是与急性冠脉综合征无关的疼痛。

7.小结

“即刻镇痛”有可能成为急性疼痛诊疗的新理念，并将在麻醉科的倡导下形成规范化管理模式，与其他各学科共建急性疼痛诊疗网络体系，做到即刻、有效、安全缓解患者的急性疼痛，使患者获得更好的诊疗效果，加速康复，提升康复质量，提高就医体验感。

来源：李扬,刘荣林,张玉明,等.即刻镇痛在围术期的应用[J].临床麻醉学杂志,2025,41(07):773-775.

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