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病例1:达罗他胺三联治疗mHSPC,2月后PSA深度下降,肿瘤明显缩小
郭炳志医生提供
基本情况:男,65岁。2025年2月5日门诊因“前列腺恶性肿瘤”收治入院。既往使用
实验室检查:2025-02-05总
影像学检查:2025-02-05盆腔
疾病诊断:mHSPC。
治疗经过:
· 2025-02-06开始予以达罗他胺 600mg bid+
· 2025-04-07复查tPSA 0.51ng/mL;fPSA 0.22ng/mL;前列腺磁共振平扫增强提示前列腺癌并双侧精囊、膀胱、输尿管下段受侵,右侧输尿管扩张积液,盆腔淋巴结多发转移,与2025-02-05前片比较,病灶体积明显缩小(体积由126×75×71mm降至90×61×58mm,较前缩小52.5%),盆腔淋巴结转移灶体积缩小(最大径由30mm降至15mm,较前缩小50.0%),盆底筋膜水肿较前减轻。目前该患者仍在持续治疗与随访中。
图1 患者用药前(左)和用药2个月后(右)的影像学检查对比
病例小结:本例患者在非转移阶段经比卡鲁胺和ADT治疗后病情进展,tPSA>80.00ng/mL,结合影像学检查诊断为mHSPC。遂于2025-02-06升级治疗方案,比卡鲁胺升级为达罗他胺,并联合戈舍瑞林和多西他赛化疗。随访数据显示,患者在接受达罗他胺治疗2个月后PSA明显下降,同时影像学结果显示原发灶和转移灶缩小,表明该治疗方案在控制肿瘤进展、降低肿瘤负荷等方面取得了良好疗效。
王春喜教授点评
mHSPC是前列腺癌发生、发展过程中的一个重要阶段,对于mHSPC患者,既往一般采取单独ADT治疗或ADT联合第一代非甾体类抗雄激素药物(NSAA)治疗,然而这些传统方法对改善mHSPC患者生存和提高生活质量的效果有限[1]。近年来,随着对mHSPC认识的不断深入,治疗理念的不断转变,以及各类新型内分泌治疗的临床研究证据不断积累,mHSPC的治疗格局发生了显著变化,这也推动了指南的更新。新版美国国家综合癌症网络(NCCN)前列腺癌实践指南推荐ADT联合新型雄激素受体通路抑制剂(ARPI)联合或不联合多西他赛用于初诊mHSPC,而非传统的联合雄激素阻断治疗或单用ADT[2]。
作为新一代ARPI,达罗他胺具有三重作用机制,兼具阻断雄激素结合、抑制AR核移位及AR介导的转录和分子表达,从而全面阻断雄激素信号通路[3]。达罗他胺三联治疗mHSPC的Ⅲ期ARASENS研究结果显示,相较于ADT联合多西他赛,达罗他胺联合ADT和多西他赛治疗的进展至去势抵抗性前列腺癌(CRPC)的风险下降64%,同时在骨相关不良反应和
本例患者比卡鲁胺联合ADT治疗进展后,升级为达罗他胺联合ADT及多西他赛治疗,仅完成3个周期治疗即实现PSA深度下降,降幅达99.4%,同时患者原发灶和转移灶明显缩小,疾病得到了有效控制,进一步印证了达罗他胺在降低PSA方面的快速性和有效性,以及在延缓疾病进展方面的良好疗效。在未来,期待以达罗他胺为代表的新型ARPI在前列腺癌诊疗领域能够实现更广泛的应用,进一步推动mHSPC整体治疗水平的提升,改善患者生存获益,提高患者生活质量。
病例2:mHSPC伴多发骨转移,达罗他胺三联治疗1周期后PSA快速深度下降
单兴利教授提供
基本情况:患者,男,67岁,因“前列腺癌多发骨转移内分泌治疗10余年”于2025年2月就诊。
现病史:患者于2013年3月因“腰部疼痛,当地区院化验PSA>100ng/mL,行前列腺核磁示:前列腺占位,多考虑前列腺癌并膀胱、精囊腺及直肠筋膜受侵,盆腔多发肿大淋巴结,双侧髂骨异常信号,考虑转移瘤。骨扫描示:多发性活动性骨质病变,提示恶性肿瘤多发骨转移影像改变。于2013-03-20开始内分泌治疗:
个人史:饮酒史20余年,平均半斤/天,已戒。
实验室检查:2025-02-10 tPSA 3.43ng/mL,睾酮(TEST)0.94 nmol/L。
影像学检查:2025-02-11增强CT提示:膀胱壁欠规则,前列腺最大截面积约4.2×3.1cm,左侧外周带密度减低;肝脏散在多发低密度灶,大者约0.5cm,边界清楚,倾向囊肿;双肺多发结节,大者约0.4cm,边界不清;纵膈4R、7可见多发淋巴结,大者约1.5cm;骨盆诸骨骨密度欠均匀。
诊断:mHSPC(T4N1M1b)。
治疗经过:
· 2025-02-12开始达罗他胺600mg bid + 多西他赛120mg治疗。
· 2025-03-07复查PSA 0.39ng/mL,TEST 0.45nmol/L。继续达罗他胺联合多西他赛化疗。
· 2025-04-01复查tPSA 0.14ng/mL,fPSA 0.01ng/mL,TEST 0.50nmol/L。继续原方案治疗,持续随访。
· 2025-04-24复查CT提示:左侧外周带密度减低,此次扫描显示不具体;右肺上叶新见小结节,边缘较清晰,直径约0.3cm;双侧乳腺腺体增厚;膀胱、前列腺、肝、双肺多发小结节、纵隔淋巴结和骨盆诸骨影像表现同前(2025-02-11 CT)大致相仿。
图2 患者2025-02-11(左)和2025-04-24(右)的
病例小结:患者为67岁男性,初诊时为mHSPC,侵犯膀胱、精囊腺、直肠筋膜,盆腔多发淋巴结转移,多发骨转移。既往陆续接受过氟他胺联合戈舍瑞林、手术去势和比卡鲁胺治疗。患者近期出现PSA进展,tPSA 3.430ng/mL,因此于2025-02-12更换为达罗他胺+多西他赛化疗方案。复查结果显示,患者在接受达罗他胺联合化疗治疗1个月后PSA降低了88.6%,2个月后较基线降幅达95.9%,展现了达罗他胺联合多西他赛在延缓PSA进展方面的良好疗效。
何朝宏教授点评
在临床实践中,约75%的mHSPC患者在2年内进展为CRPC[5],一旦进展至CRPC阶段,患者死亡风险显著上升,预后较差[6]。这提示mHSPC阶段是影响患者长期生存的关键治疗窗口。若能在该阶段采取积极有效的措施,将对改善患者预后具有重要意义。2024版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南中提到,PSA<0.2ng/mL是mHSPC患者良好预后的独立预测因素[7],因此,实现并维持这一指标是mHSPC阶段的重要治疗目标之一。
在ARASENS研究中国亚组分析中,达罗他胺组PSA不可测(PSA<0.2ng/mL)率高达71.2%,达到PSA₉₀缓解的患者比例高达87.5%,并且达罗他胺组较对照组显著延缓了至PSA进展时间(HR 0.22,95%CI 0.13-0.37)和进展至CRPC时间(HR 0.32,95%CI 0.20-0.50)[8]。在ARASENS研究高瘤负荷亚组分析中,达罗他胺组任意时间PSA不可测率较对照组实现了不止翻倍(62% vs 26%),并且PSA进展时间延长(HR 0.30,95% CI 0.24-0.37);更为重要的是,这种深度的PSA缓解带来了明显的生存获益。对于达罗他胺组高瘤负荷患者,在24周时PSA不可测患者相较于PSA≥0.2ng/mL患者,死亡风险降低了53% [9]。
就本病例而言,患者诊断为mHSPC时伴多发骨转移,肿瘤负荷较高,升级为达罗他胺联合多西他赛治疗仅1个周期后,PSA降幅达88.6%,2个周期后PSA降幅达95.9%,与Ⅲ期临床研究结果互为印证,展现了达罗他胺快速和深度降低PSA、延缓疾病进展的效果,为该患者后续生存延长奠定了良好基础。期待未来随着更多临床研究的开展和治疗经验的积累,达罗他胺能够在前列腺癌治疗领域发挥更为重要的作用,惠及更多患者。
龚侃教授点评
把握先机,尽早升级,NSAA耐药后应尽早换用新型ARPI
mHSPC患者的治疗需求十分迫切,尽管传统的NSAA仍是临床主要治疗选择之一,但其难以满足高效PSA控制和长期生存需求。上述两例患者均在NSAA+ADT治疗后出现PSA进展,幸运的是,换用达罗他胺联合ADT和多西他赛治疗后PSA水平得到了有效控制。这表明,对于NSAA耐药的患者,及时升级至新型ARPI(如达罗他胺)是一种有效的治疗策略。ARAMIS研究结果证实,对于比卡鲁胺经治的前列腺癌患者,使用达罗他胺治疗后,死亡风险降低31%,中位无转移生存期(MFS)可达40.4个月[10],这些数据为临床实践提供了强有力的循证依据,也增强了医生和患者的治疗信心。
此外,精准把握治疗时机至关重要,在临床实践中,应重视持续的PSA监测和规律的影像学评估,尽早识别耐药或进展的信号,及时调整治疗方案,从而显著提升整体疗效并改善患者预后。总而言之,达罗他胺等新型ARPI的广泛应用,不仅为前列腺癌患者带来了新的希望,也为“健康中国2030”目标的实现贡献了重要力量。
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