作者：方莹，常州市第一人民医院神经外科

在神经外科领域，人工气道技术是维持危重患者呼吸通畅的关键手段之一。通过经口气管插管或气管切开术，可有效建立生理气道与空气或其他气体供应源之间的连接，为患者提供稳定的呼吸支持，同时为原发病的治疗争取宝贵时间。神经外科患者常伴有大脑、脊髓或颅脑结构损伤，病情严重时可危及患者生命。

中重型急性脑血管疾病、重型急性颅脑损伤、脊髓损伤、中枢神经系统细菌性感染、持续性癫痫状态及需要生命支持的围术期神经外科患者和其他进展性神经系统疾病患者，均被归类为神经外科危重患者。对于格拉斯哥昏迷评分≤ 8 分的神经外科危重症患者而言，由于颅内压升高、呕吐、气道分泌物排出不畅及呼吸功能障碍等，呼吸道梗阻风险显著增加，更需尽早建立人工气道，以解除呼吸道梗阻，清除呼吸道分泌物，保证脑组织充分供氧，阻断脑缺氧与脑水肿的恶性循环，同时避免误吸的发生。

然而，在人工气道的护理过程中，神经外科护理人员可能因导管固定不当、体位管理不到位、吸痰操作不规范、气道损伤、气道梗阻、气囊压力管理不善等，导致患者出现误吸、颅内压升高、感染、出血甚至死亡等严重并发症。这些并发症不仅增加了患者的痛苦和医疗负担，还可能延长患者的重症监护室住院时间，严重影响患者康复进程。鉴于此，本文对近年来神经外科危重患者人工气道护理相关文献进行综述，旨在为相关护理人员提供科学、规范的护理参考依据，以有效预防并发症的发生，缩短患者的重症监护室住院时间，降低病死率，促进患者康复。

1. 人工气道的固定

1.1 气管插管的固定

传统的气管插管固定方法是采用橡皮胶带缠绕气管插管和牙垫，并将其固定于鼻翼两侧，再用寸带采用双套结的方式固定气管插管和牙垫，绕颈一圈后在口角处打结，松紧度以能容纳1 根手指为宜。这种方法虽然操作简便，但存在一定局限性。

近年来，3 M弹力胶带因对皮肤亲和性强、透气性好、过敏风险低等优点被广泛应用于气管插管的固定。其弹力设计能够适应皮肤弹性，即使在患者运动或长时间使用的情况下，也能保持稳定的固定效果。3 M弹力胶带交叉固定结合寸带缠绕固定方法，对传统固定方式进行了改良，显著提高了患者的舒适度。然而，寸带固定的松紧度控制不当可能引发吞管、脱管等问题，尤其在神经外科患者中，还可能影响患者淋巴回流。

徐向朋和张彬彬研究的3 M弹力胶带“回”字形固定法，摒弃了寸带固定，有效解决了淋巴回流受阻和松紧度难以把控的问题，同时便于松解胶带，降低了护理工作量。但上述3 种方法均存在医用粘胶相关性皮肤损伤风险。针对神经外科重症患者由于意识障碍、躁动、磨咬气管插管等导致口腔黏膜压力性损伤和气管插管移位的问题，宋倩倩等发明了一种新型气管插管固定装置。该装置由托撑单元和支架组成，可根据患者的身高、体重及卧位角度进行调整，降低气管插管对口唇部的压力，提高气管插管末端的稳定性，从而降低气管插管移位率，减轻护理人员的工作负担，缓解患者口腔黏膜红肿及破溃程度。然而，该装置的支架在医院感染控制方面仍需进一步研究。

1.2 气管切开套管的固定

目前临床上气管切开套管固定最常用的方法是采用棉质绳带打结固定。然而，由于打结技术差异、长期颈部皮肤摩擦受压、气管切开局部水肿及体液浸渍等情况，容易导致导管滑脱移位、呼吸困难、皮肤过敏和破溃等护理风险。频繁评估和更换不仅增加护理人员的工作负担，也给患者带来不必要的痛苦。

为此，黄洁等发明了一种改良型气管切开固定器，其材质柔软，能够随时调节松紧度，提高了患者的舒适度，延缓了皮肤受损的发生，减少了更换频率，降低了导管移位和脱管率。气管切口处的敷料也是辅助气管切开套管固定的关键因素。临床实践表明，3D保湿敷料( 如泡沫敷料) 相较于普通无菌纱布，具有更强的吸收功能，能够充分吸收气管切口周围的痰液和血液，保持皮肤干燥。其应用不仅提高了患者的舒适度，还降低了气管切口感染率和更换频率，减少了对周围皮肤的刺激。

1.3 人工气道固定的辅助方法

研究表明，部分神经外科患者在治疗过程中由于体位、肢体约束、镇静镇痛及环境陌生等，容易产生躯体上的痛苦和心理上的负面情绪，并伴随较长恢复期。对于清醒患者，由于带管过程中无法及时有效沟通，容易出现焦虑、抑郁等不良情绪，对治疗效果、精神状态和睡眠质量产生负面影响。

研究证明，为患者建立个体化的关怀方案可以提高其心理弹性水平，缓解其不良情绪，帮助患者接受身体约束，降低心理应激。具体措施包括根据患者的年龄、病史、职业等，用温柔、亲切及适当的语气解答患者疑惑；通过适宜的肢体语言和目光接触消除患者的焦虑和忧愁；营造舒适的病房环境；播放患者喜欢的音乐或家人的语音，让患者感受到社会和家庭的支持，增强其战胜疾病的信心等。对于不能耐受人工气道的患者，应适当给予镇静镇痛和约束，以避免因躁动导致颅内压升高、导管滑脱等风险。总之，任何精细化的人工气道固定方式，都应根据患者的病情、身心需求和环境条件进行综合考虑和选择。

2. 患者体位的管理

2.1 床头高度

在循证护理实践中，良好的体位管理能够有效预防误吸。神经外科危重症患者在出血期需要绝对卧床休息。对于昏迷且伴有呕吐的患者，应去枕平卧，头偏向一侧，以防止误吸。病情稳定后，建议抬高头部或床头抬高30°，这不仅有助于降低颅内压，还能减少误吸和呕吐的发生。对于接受机械通气或肠内营养支持的神经外科患者，推荐床头抬高30°～ 45°，以进一步预防误吸。然而，临床上部分严重颅脑损伤患者可能合并颈髓骨折，其床头高度需根据颈髓损伤程度适当降低。目前，针对此类患者在建立人工气道后的体位相关护理工作仍需进一步研究。

2.2 俯卧位通气(prone positioning ventilation, PPV)

近年来，神经外科危重症患者常因严重肺部感染而面临低氧血症挑战，尽管采取了机械通气人工气道集束化管理和合理抗生素应用方案，部分患者的病情仍难以改善。为此，PPV被引入临床实践，并取得积极效果。在实施PPV时，建议患者处于深镇静状态，采用头高脚低位，且头偏向一侧。

人工气道处应预留一定高度和空隙，以确保气道通畅并便于吸痰等操作。在翻身前后，均需检查气管插管的位置并妥善固定，避免导管滑脱、堵塞或弯折。在俯卧位时，应避免腹部受压，以免增加胃排空障碍，引发呕吐和误吸等。同时，不建议因实施PPV而完全停止肠内营养。建议在实施PPV前1 h 停止肠内营养，对于使用胃管的患者，可进行胃残余量管理或采用幽门后喂养，以预防误吸。此外，还需加强肠内营养耐受性评估，并酌情使用促进胃动力的药物。对于严重血流动力学不稳定或颅内压增高的患者，应避免使用PPV，以免加重病情。

2023年，欧洲重症医学会更新了PPV相关临床实践指南，强烈建议接受有创机械通气的急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS) 患者在插管后，每日连续实施PPV≥16 h。目前，神经外科严重肺部感染患者在应用PPV时，多借鉴ARDS患者的治疗经验，但对于PPV时长对患者神经功能的影响，仍缺乏足够研究。

3. 人工气道的湿化

3.1 人工气道湿化方式的选择

适宜的病房温湿度环境配合有效的气道湿化方法，能够高质量维持患者呼吸道的生理功能。人工气道湿化方式主要包括加热加湿、热湿交换器及其他湿化方式(如氧气吸入湿化法、雾化吸入湿化法、气道滴注湿化法、湿纱布覆盖湿化法等)。神经外科危重患者因病情复杂多样，往往不能仅采取单一的湿化方式，但不建议使用加热加湿、热湿交换器以外的湿化方式进行长期湿化。湿化方式的选择应在结合患者实际病情和现有条件的基础上，达到最优结果。当神经外科危重患者使用机械通气时，建议全程采用持续加热气道湿化。

绝对湿化水平应维持在33 ～ 44 mgH2O/L，被动湿化时绝对湿化水平应至少为30 mgH2O/L，保持Y型口处气体温度在34 ～ 41 ℃，相对湿度为100%。在使用过程中，要密切关注可能出现的并发症和误吸情况。有研究者对气管切开患者采取氧气吸入、加热加湿器和热湿交换器三种不同湿化方式进行湿化比较，发现氧气吸入湿化较易发生湿化不足、气道痉挛，而使用加热加湿器和热湿交换器湿化的患者痰痂明显减少，继发肺部感染的发生率也明显下降。

建议神经外科危重患者采用加热加湿的方式进行湿化，减少气管痉挛和继发肺部感染的发生。热湿交换器是通过储存呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化，使用禁忌证较多，临床适合部分短期( ≤ 96 h)留置人工气道患者和转运时使用，不推荐重症患者长期使用。

3.2 湿化剂的选择

临床上，人工气道患者常用的湿化剂包括灭菌注射用水、0.45% 或0.9% 氯化钠溶液、1.25% 碳酸氢钠溶液等。当使用加热加湿系统时，推荐选用灭菌注射用水；而进行气道加湿湿化时，0.45% 氯化钠溶液是合适的选择。通常不推荐使用1.25% 的碳酸氢钠溶液进行气道湿化，也不推荐在吸痰时使用0.9% 氯化钠溶液滴注来刺激分泌物咳出。在临床护理中，可根据患者痰液的黏稠度、颜色、成分、痰量及排出的难易程度来选择合适的湿化剂。

《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》指出，对于痰液黏稠且不易排出的患者，可使用异丙托溴铵0.5 mg、布地奈德1 mg进行雾化吸入，每日2 ～ 3次，以达到祛痰、减少痰痂形成的目的。神经外科危重患者的气道湿化情况对病情影响重大，湿化不足或湿化过度都可能带来严重后果。由于患者个体差异及病情多样性，目前对于每次湿化剂的用量和使用次数尚无统一标准，临床实践中应以患者的具体病情为依据进行个体化调整。

4. 气道痰液的清除

4.1 人工气道吸痰指征

翻身、拍背、吸痰是解除神经外科患者气道阻塞的常用手段。有指南指出，呼吸音异常、人工气道中可见分泌物及呼吸机流量波形呈锯齿状是吸痰指征。然而，有证据表明，对于神经外科危重患者，翻身前应先进行吸痰；而对于颅内压不稳定患者，则应减少吸痰操作，以免过度吸痰刺激颅内血流速度加快、血管收缩，从而造成患者脑供血不足。

在为颅内压增高的患者吸痰时，护理人员需密切观察患者的生命体征，可适当调小或夹闭脑室引流管、腰大池引流管等，以防止引流液流速过快，并且在操作后加强对患者病情变化的监测。由于神经外科危重患者常存在意识障碍和吞咽障碍，人工气道周围容易残留分泌物，护理人员需要有效识别并及时清除这些分泌物。

4.2 深、浅吸痰的选择

吸痰操作需要将吸痰管深入患者气道，这一过程会对气管及喉部产生刺激，进而引发咳嗽反射，可能导致患者呕吐、颅内压升高、脑灌注压下降等，严重时甚至会加重患者的颅脑损伤程度。因此，在保证吸痰效率与安全性的前提下，科学有效地实施气道吸痰，避免患者颅内压波动，是目前颅脑损伤患者人工气道管理的重点研究方向之一。

近年来，深吸痰和浅吸痰成为研究热点。深吸痰是指在操作时将吸痰管插至遇到阻力后再上提0.5 ～ 1.0 cm。浅吸痰则是将吸痰管插入气管插管或气管切开导管末端，不深入气道内部。有研究建议，对于神经外科危重患者，应优先采用浅吸痰，以避免颅内压波动过大和潜在气压伤，仅在浅吸痰无效时才使用深吸痰。然而，目前尚无指南对浅吸痰无效的具体指征、最佳吸痰时间及吸痰次数的上限进行明确说明。有研究指出，改良式深部吸痰将吸痰时间控制在10 s 内，有利于控制颅脑损伤后人工气道患者的颅内压和脑灌注压，在避免加重病情的同时，降低了患者气道黏膜损伤发生率和肺部感染发生率。

4.3 预充氧的使用

国内相关专家共识提出，在脑出血急性期或未处理动脉瘤等情况下，机械通气患者需要进行吸痰操作时，可通过预先短暂过度通气，并在吸痰过程中避免停止机械通气，以防止患者发生呛咳或呃逆，从而避免加重脑出血或导致脑动脉瘤破裂。国外有指南则明确了预充氧的重要性，指出并非所有患者都需要100% 氧气，对于因吸痰导致机械辅助通气断开，进而使气体交换功能降低、血氧饱和度下降的患者，应给予100% 的预充氧气；而对于其他患者，给予高于基线20%的氧气即可。然而，由于临床上呼吸机类型存在差异，目前对于预充氧的开始时间和持续时间尚缺乏相关的具体指导。

4.4 开放、密闭吸痰的选择

临床实践证明，开放式吸痰与密闭式吸痰在有效清除患者人工气道分泌物方面无显著差异。然而，开放式吸痰在机械辅助通气断开后，可能会加重脑缺氧，进而引起颅内压升高；相比之下，密闭式吸痰系统无需断开机械辅助通气，能够维持患者的肺通气及换气功能，避免了吸痰对呼吸循环系统的干扰，对于重型颅脑损伤患者稳定颅内压、血氧饱和度和动脉血氧分压具有重要意义。

此外，有Meta 分析研究也证明，在预防颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎方面，密闭式吸痰系统优于开放式吸痰，前者能够保证气道的密闭性，避免呼吸系统的交叉感染和环境污染。因此，建议神经外科危重患者使用密闭式吸痰。目前，临床上也开展了对开放式吸痰和密闭式吸痰手法的研究，但由于研究方法各异，结果也存在差异。

4.5 支气管镜吸痰的使用

纤维支气管镜吸痰是通过口腔或鼻腔将纤维支气管镜插入呼吸道，在直视气管、支气管和肺内部情况的同时，精准吸取病灶处的分泌物。然而，在吸痰过程中，可能会由于手法、管镜材质等误伤气道，导致患者舒适度下降，甚至引起出血、心律失常等并发症。孙火忠和李静静的研究实践证明，重症肺炎并发呼吸衰竭患者在接受纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗干预后，取得良好效果；同时，对肺内吸出的灌洗液进行培养和药敏试验，也为临床抗菌药物的使用提供了有力依据，实现了对症化的炎症治疗。但需要注意的是，支气管镜吸痰对患者血压、颅内压升高的影响较大，且操作相对繁琐，因此并不建议在神经外科危重患者的常规护理中使用。

4.6 声门下分泌物吸引

神经外科危重患者由于人工气道留置时间长、体位变换频繁、吞咽功能障碍、吸痰次数较多及一过性气囊压力降低等，气囊与患者气管内壁之间容易出现缝隙，无法完全密闭。因此，建议使用带有声门下吸引功能的气管插管。声门下吸引是通过附加于气管套管内的引流管对气囊上滞留物进行负压引流的一项操作技术，能够有效减少口咽部和胃肠道致病菌逆行吸入。声门下吸引的主要方式包括持续声门下吸引( continuous aspiration of subglottic secretions, CASS) 和间歇声门下吸引(intermittent aspiration of subglottic secretions, IASS)。

目前，国内外呼吸机相关性肺炎预防指南已将声门下吸引作为预防呼吸机相关性肺炎的重要措施之一。尽管目前关于CASS和IASS的研究已经较为丰富，但针对神经外科危重患者声门下吸引的证据总结较少。魏亚倩等总结了成人机械通气声门下吸引的14条证据，其中指出CASS和IASS在预防呼吸机相关性肺炎的效果上并无显著差异；CASS相较于IASS，不良反应较多( 如黏膜损伤)；采用间歇声门下冲洗结合CASS可以降低声门下吸引导管堵塞的发生率；间歇声门下冲洗液中，银尔通相较于呋喃西林和洗必泰，在预防呼吸机相关性肺炎方面效果更为明显。

对于吸引压力范围，由于国内尚未有统一标准，该研究参考国外实践指南，推荐持续声门下吸引使用20 mmHg负压，间歇声门下吸引使用100 ～150 mmHg负压。汪桂亮等在研究声门下吸引对颅内压的影响时发现，该操作可能会刺激患者引发咳嗽反射，进而导致脑血管痉挛，使颅内压骤然升高，存在脑出血风险。因此，在为神经外科危重症患者进行声门下吸引操作时，为了减少刺激并减轻气道黏膜损伤，使用负压间歇性声门下吸引相对更为安全。

5. 气囊压力的管理

气囊在固定导管、封闭气道方面起着关键作用。临床上通常使气囊充气后的压力维持在25 ～ 30 cmH2O，这不仅为患者提供较好的舒适度，还能预防误吸。近年来，尚未发布气囊压力相关专家共识，针对神经外科危重患者人工气道最佳气囊压力及管理方面的研究同样较少。

舒越等对重症监护室患者人工气道气囊管理进行了最佳证据总结，包括不推荐常规使用指触法和最小闭合容量技术测量气囊压力；建议使用气囊测压表客观测量气囊压力，或在有条件的情况下采用自动充气装置进行持续气囊压监；推荐机械通气患者使用持续气囊压监测；手动测量建议每6 ～ 8 小时进行1 次，当患者出现相对风险时( 如误吸、活动、咳嗽及气管、导管移位等)，也应作为气囊测量的时机；每次手动测量时，充气压力宜高于理想值2 cmH2O。

临床上，患者剧烈咳嗽、充气不当、操作不当、气囊材质不佳等均可造成气囊漏气。可以通过对患者、呼吸机参数、人工气道进行临床评估及患者胸片检查来区分气囊漏气的原因。维持稳定的气囊压力能够减少神经外科危重患者因气道刺激引起的颅内压升高。当气囊损坏并出现显著漏气时，应及时报告医生进行更换，以免不良后果的发生。

综上所述，对于神经外科危重患者，在有条件的情况下选择带有声门下吸引功能的人工气道，并结合个体化、规范化的气道固定、体位管理、气道湿化、痰液清除、气囊压力监测等措施，能够降低神经外科危重患者的肺部感染率，进一步改善患者预后。然而，本文参考的多数为中文文献，缺乏英文文献支撑，且神经外科危重患者人工气道护理方面的高质量原始研究较少。尽管如此，由于人工气道护理具有相通性，这些研究仍具有一定的学习参考价值。

来源：方莹.神经外科危重患者人工气道护理的研究进展[J].医药前沿,2025,15(19):43-47.DOI:10.20235/j.issn.2095-1752.2025.19.008.

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