作者：山西医科大学 吴宇鹏
孟氏
分型与病理特征
分型 Bado于1958年根据桡骨头脱位方向和尺骨骨折成角方向将孟氏骨折分为4型（图1）。Ⅰ型为尺骨干骨折，向掌侧成角，合并桡骨头向前脱位。此型最常见，约占孟氏骨折的70%，它的损伤机制是在跌倒过程中肘关节处于伸直位，导致肘部过度伸展，
病理特征 陈旧性孟氏骨折的典型病理变化包括尺骨畸形愈合和成角、桡骨头难治性脱位和软组织损伤。由于未得到及时或正确的治疗，尺骨骨折端无法得到正确对位，导致愈合过程中形成畸形，可能表现为肘内翻或肘外翻等形态异常。桡骨头可能因外力作用发生脱位，如果未能及时复位，随着病程的延长，桡骨头持续保持在脱位状态，脱位的桡骨头失去了肱桡关节的限制，桡骨头关节面凹陷变平甚至消失，导致复位的桡骨头容易再次脱位，影响肘关节的稳定性和功能。此外，陈旧性孟氏骨折还可能导致关节囊、环状韧带等软组织粘连和挛缩。正常情况下，环状韧带包绕桡骨头来保证肱桡关节的稳定性，该韧带可能在孟氏骨折中断裂，这些软组织的异常改变不仅影响关节正常活动，而且可能阻碍桡骨头复位，进一步损伤肘关节的功能。在儿童患者中，由于骨骼的生长潜力较大，骨折愈合过程中畸形愈合和桡骨头脱位都可能对骨骼生长和发育产生不良影响，导致肘部外观畸形、疼痛、功能障碍及神经迟发性损伤等严重后果。
诊断 儿童陈旧性孟氏骨折的诊断主要依赖于详细的病史询问、体格检查以及影像学检查。不同于急性骨折，陈旧性孟氏骨折主要症状是肘关节、前臂等部位出现畸形、活动受限等。影像学检查中，X线检查可明确骨折的存在及骨折类型，
目前已有的判断桡骨头是否脱位的方法中肱桡线使用最为广泛。正常桡骨轴线穿过肱骨小头中心，当肱桡线偏离小头中央时，视为桡骨头脱位。1994年Lincoln提出了尺骨弓形征的概念，即在尺桡骨侧位图上，从尺骨鹰嘴到尺骨远端画1条线，尺骨上任何超过这条线1mm的点都表明尺骨有明显的弯曲，这也表明桡骨头脱位。有研究指出尺骨弓形征可以作为制定手术方法的指标。
治疗
由于陈旧性孟氏骨折通常会导致不良结果，因此建议尽早进行手术干预以减少并发症。当受伤与手术治疗之间的时间超过3个月，患者年龄超过12岁时，桡骨头会失去重塑能力，并发症发生率会增加。手术的目的是获得桡骨头稳定复位，恢复正常肱桡关节应力传导。大部分畸形在儿童时就被发现，这导致成人陈旧性孟氏骨折病例较少。20世纪60年代，有学者曾用切开复位、肱三头肌腱膜重建环状韧带的方法治疗陈旧性孟氏骨折，所治疗的6例患儿中有1例出现再脱位。
随着研究深入，学者们发现此方法治疗后常发生再脱位、关节活动受限。1988年，有学者提出使用尺骨截骨延长、反向成角的方法使桡骨头复位。在此基础上，陈旧性孟氏骨折治疗的报道逐渐增多，新的治疗措施不断出现。但直至目前，尚未有公认的治疗标准。目前主要的治疗措施有尺骨截骨、桡骨头复位、关节囊松解、环状韧带重建、钢板内固定或外固定架固定等。
尺骨截骨 儿童陈旧性孟氏骨折治疗时，尺骨截骨矫形中矫正尺骨角度和长度是手术的关键步骤。尺骨畸形是桡骨头复位和维持桡骨头复位的主要难点，且尺骨截骨术和延长术有助于在骨间膜中产生内在张力，以维持桡骨头复位。Bouyala技术包括肘关节清理手术、尺骨近端截骨术，以及经Boyd后路或Kocher入路矫正尺骨成角畸形以复位桡骨头，有时还需结合Henry前路，曾被普遍用于治疗陈旧性孟氏骨折，但后续研究发现部分患者早期就会出现桡骨头脱位。尺骨近端1/3截骨的骨不连发生率明显低于尺骨中端和远端截骨，对于尺骨严重弯曲的陈旧性孟氏骨折患者，可以在畸形最明显的地方进行截骨。尺骨截骨后需向背侧成角并延长，截骨后根据截骨端间隙宽度决定是否需要植骨。Wang等建议，如果桡骨小头复位需要延长超过10mm，则需用自体骨移植，并在术后使用石膏固定。有研究认为，尺骨弓的位置及大小可能决定是否应进行截骨术；对于最大尺弓小于4mm或尺弓位于尺骨远端40%的患儿，可以单独进行桡骨头复位。
尺骨截骨固定 尺骨截骨固定有钢板内固定和外固定架固定。这些固定方法既有优点，也有缺点。钢板内固定的优点是对截骨尺骨的固定比外固定架固定更坚固和稳定。钢板内固定的挑战之一是如果需要更长的尺骨长度和更大的尺骨角度来复位桡骨头，那么在手术中放置钢板时很难保持截骨末端的位置。另一挑战是，稳定性测试对手术成功至关重要，只能在钢板内固定后进行。如果桡骨小头在稳定性测试中脱臼，则需要进一步打开截骨，并重新调整尺骨长度和角度，直到达到稳定的位置，而且钢板固定具有侵入性，会破坏尺骨骨膜的血供。此外，儿童摘除钢板需要全身麻醉。外固定架固定比钢板内固定侵入性小，且该外固定架能够矫正尺骨的成角畸形和旋转畸形，从而控制桡骨头复位。外固定架移除可以在不麻醉的情况下在门诊护理机构进行。但是外固定架稳定性较差，角度可能会发生改变，而且外固定架固定偶尔会引起针道感染。Take等在桡骨头切开复位、尺骨截骨后采用Ilizarov微型外固定架治疗5例儿童陈旧性孟氏骨折，结果有2例出现桡骨头半脱位，均末发生感染等并发症。
桡骨头复位 有学者研究认为，只有在尺骨截骨后无法通过闭合复位获得桡骨头解剖复位的情况下，才需要切开复位。然而，在进行切开复位的病例中，经常发现肱桡关节之间存在致密纤维瘢痕组织，阻碍了桡骨头复位，这意味着切开复位是不可避免的。在桡骨头复位后是否用克氏针固定肱桡关节也存在争议。在肘关节屈曲90°时，用克氏针固定肱桡关节极大提高了关节的稳定性，但是会影响早期肘关节功能康复。
环状韧带重建 目前环状韧带重建治疗存在较大争议。传统观点认为孟氏骨折中环状韧带为撕裂损伤，但早在1982年Reckling就报道了孟氏骨折中环状韧带有移位，但没有撕裂损伤。之后，有研究报道5例孟氏骨折患者环状韧带完整，但因瘢痕化使其不易识别，被当成阻挡复位的瘢痕组织被清除。重建能够增加桡骨头复位的稳定性。然而，环状韧带重建为非解剖位置重建，重建韧带血运极差、无活力，术后可能会逐渐松弛，导致肘关节再脱位、半脱位、旋转功能受限等并发症发生。多数学者认为维持桡骨头的复位主要依靠尺骨截骨，环状韧带重建不是必要的。Li等的研究中有30%的患者只进行尺骨截骨，结果桡骨头自发复位，达到与尺骨截骨加环状韧带重建患者相同的肘关节功能。
桡骨头切除 桡骨头切除虽能改善活动功能，尤其是前臂旋转功能，但是会引起肘关节不稳定、关节疼痛、肘外翻畸形、腕尺侧疼痛等并发症，影响患者生活和工作，患者对手术的满意度也欠佳。儿童及青少年骨骼发育未成熟，在异常受力情况下易发生变形，桡骨头切除术会导致上肢力线紊乱而出现严重的远期手术并发症。但有研究报道，1例桡骨头切除患者经过8年的随访，臂、肩、手功能障碍评分（DASH）和Mayo肘关节功能评分（MEPS）均有所改善，认为桡骨头切除术是成年患者的选择之一。
并发症
即使采用了适当的手术方式，术后也可能出现多种并发症，包括桡骨头再脱位、肘关节活动受限、骨不连和神经损伤等。桡骨头再脱位的原因可能是桡骨头关节面变平、尺骨截骨后角度过大等，BodaⅢ型患者术后出现早期脱位风险较高。肘关节活动受限是环状韧带重建最常见的并发症。骨不连多见于采用外固定的患者，可以通过髂骨植骨来避免。
结语
由于长期桡骨头脱位的复杂性和治疗陈旧性孟氏骨折结果的不可预测性，早期诊断和实现稳定复位至关重要。目前陈旧性孟氏骨折尚未有公认的治疗标准，获得稳固的桡骨头复位是手术的主要目标，尺骨近端矫正截骨是许多治疗方案的关键，术后有良好的整体效果。环状韧带修复或重建的适应证尚未确定，是否需要环状韧带修复或重建仍有争议。由于早期行手术治疗的患者放射学和临床结果往往更令人满意，因此一旦诊断出慢性孟氏骨折脱位，建议立即进行手术治疗。陈旧性孟氏骨折的病理特征可能因个体差异、病程长短以及治疗方式的不同而有所差异。在诊治过程中，需要综合考虑患者具体情况，制定个性化治疗方案，以最大程度地恢复患者的关节功能和生活质量。
来源：国际骨科学杂志2025年5月第46卷第3期
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