作者：山西医科大学第一医院骨科    郝耀

跖腱膜炎是常见足部疾病之一，也是足跟痛最常见的原因。文献报道，在美国跖腱膜炎每年就诊人数超过100万次，普通人群终身发病率达10%，占普通人群足部疾病的15%。跖腱膜的慢性损伤和退变不仅显著影响患者日常活动，更可能因病程迁延导致代偿性步态异常，进一步引发下肢生物力学的异常改变。近年来，随着全民健身意识提升与人口老龄化加剧，跖腱膜炎的疾病负担持续增加。虽然大部分患者通过保守治疗能够缓解症状，仍有10%～30%的患者治疗效果有限，且复发率较高。本文对跖腱膜炎诊断和治疗的研究进展进行综述，为提高早期诊断准确性，优化治疗方案提供参考。

解剖基础

跖腱膜是位于足底的一层致密结缔组织，起源于跟骨部，向前延展附着于各脚趾的基部，具有支撑足弓、吸收运动时冲击力的作用。跖腱膜的结构可分为跟骨起始部、中间部、前端的分支部。其中，跟骨起始部具有最强的张力和支撑作用，能通过连接足趾基部来维持足弓稳定性。跖腱膜主要由胶原纤维和少量弹性纤维构成，纤维排列呈束状，并具有一定弹性，它通过与小腿后部肌群的协同作用，调节不同步态时的足弓形态。在行走和跑步时，跖腱膜承受的压力和牵拉负荷较大，尤其在起步时，这使得跖腱膜容易被过度拉伸或损伤，进而导致跖腱膜炎的发生。

病理机制

过度负荷与微损伤     跖腱膜是支撑足弓并吸收冲击力的关键结构，长时间的步态异常、站立、运动以及肥胖等因素会增加跖腱膜负荷，导致局部微损伤，这种损伤通常发生在胶原纤维中。在长期过度负荷下，跖腱膜的修复过程常处于失衡状态，受损部位的胶原纤维可能出现无序排列、纤维化和水肿等病理变化。随着损伤进一步累积，局部会发生慢性炎症反应，使免疫细胞浸润并释放肿瘤坏死因子-α、白细胞介素（IL）-1等炎症因子，加剧炎症和组织破坏，最终导致跖腱膜的弹性和耐受性下降。

足部畸形导致异常应力     足部畸形常导致步态和站立方式改变，进而引发足部结构的异常应力分布。扁平足患者足弓塌陷，这使得跖腱膜在正常站立和行走时处于过度拉伸状态。为了代偿足弓塌陷，跖腱膜需要承受额外负荷来维持足部稳定。有研究发现，扁平足人群在行走和跑步中还会呈现足外翻和外旋，导致足弓进一步降低，使跖腱膜承受压力增大。高弓足则相反，内侧纵弓增高导致负重时跖腱膜张力增大，在足部着地时不能有效缓冲冲击力。跖腱膜与跟骨结节附着处的应力集中更为明显，局部更容易出现微小撕裂和炎症反应。

退行性变     退行性变表现为黏液样变性、纤维化和胶原坏死，同时伴有软骨样化生和基质钙化。随着年龄增长，其胶原纤维的含量和质量会发生变化，弹性和韧性逐渐降低，使跖腱膜无法有效承担足底的应力和冲击，导致疼痛、僵硬和功能受限。

诊断方法

跖腱膜炎的典型临床表现为足底疼痛，尤其在早晨起床时或长时间静止后起步时加重。患者通常描述为锐痛或钝痛，且局限于足跟部附近。随着足部进行活动，疼痛通常有所缓解，但也有部分患者存在持续性疼痛。体格检查时可通过压痛点位置、活动度情况进行评估，同时需注意是否存在足弓异常等。超声检查评估跖腱膜炎被广泛认可。跖腱膜炎超声图像的典型表现为跖腱膜增厚，通常大于4mm。此外，跖腱膜回声通常减低，内部纤维状回声模糊或消失，严重者周围软组织可能见水肿增厚，甚至出现异常积液。血流变化也是跖腱膜炎的特点之一。研究显示，超声成像可见跖腱膜炎患者的跖腱膜微血管系统血流增加，以加快损伤组织愈合。Kaneko等研究发现，超声图像可见跖腱膜炎患者胫后动脉峰值收缩速度加快，这一特征不仅可为临床诊断提供依据，还可通过动态监测峰值收缩速度随时间的序列变化，精准评估肌腱的修复进程和愈合状态。

X线检查为跖腱膜炎的主要筛查方式，其有助于排除骨折和其他可能导致足跟痛的骨性病变。大部分跖腱膜炎患者在跟骨结节处有跟骨骨刺形成，有学者认为跟骨骨刺可能是导致跖腱膜断裂变性的原因，也有学者将其解释为跖腱膜炎的慢性病变后果。Mehmet等的研究显示跖腱膜炎与跟骨骨刺的存在相关，但也发现，71.6%的单侧跖腱膜炎患者，其无痛足也存在骨刺，提示跟骨骨刺与疼痛不存在绝对因果关系。

磁共振成像（MRI）检查对于诊断跖腱膜炎具有较高敏感性和特异性，其能够清晰显示足底腱膜的细微变化，是诊断和评估跖腱膜炎保守治疗效果的重要工具。跖腱膜厚度增加是跖腱膜炎的典型影像学表现，增厚的足底筋膜内可见斑片状异常信号灶，在T1WI上呈现等信号或稍高信号，在T2WI以及T2WI脂肪抑制图像中呈稍高信号，进行增强扫描时，可观察到增厚的足底筋膜出现强化。此外，邻近脂肪垫、软组织的水肿，以及跟骨内侧结节的局限性水肿也是跖腱膜炎MRI图像的常见表现，一些患者足底腱膜附着处的跟骨可能出现骨髓水肿。剪切波超声弹性成像（SWE）利用声辐射力产生剪切波，并测量其在组织内的传播速度以计算弹性模量值，从而反映组织硬度或弹性特征，其在跖腱膜炎诊断中应用广泛。SWE能够定量评估组织生物力学差异或变化,特别是在跖腱膜炎中，可以检测由胶原蛋白分解、基质降解、黏液含量增加导致的组织弹性改变。SWE可输出精确的弹性数值（如杨氏模量值），其与跖腱膜炎症程度紧密相关。Kandil等的研究显示，SWE将超声检查诊断跖腱膜炎的准确率从88.9%提高到93.33%，灵敏度100%，特异度83.3%，显著提高了跖腱膜炎早期诊断精确度。不过，由于SWE检查结果易受操作手法、个体差异和检查体位等因素干扰，诊断的量化标准还有待统一和完善。

治疗

早期治疗      适当休息及减少负重活动是跖腱膜炎初期患者的基础治疗方法。急性期患者可给予冰敷、非甾体抗炎药口服；慢性期或疼痛缓解后，采用手法按摩、热敷可促进血液循环。对于足弓异常和过度内旋导致应力异常的患者，定制矫形器可以提供更好的足部支撑和缓冲，减轻跖腱膜压力。

体外冲击波治疗       体外冲击波治疗(ESWT)可产生高压力和高张力的机械应力，达到分解粘连，加速毛细血管循环，增加组织氧摄取的作用，能够促进血管生成和组织修复。此外，ESWT具有速发镇痛和累积镇痛作用，其机制包括破坏外周游离神经末梢、抑制疼痛递质、抑制炎性细胞因子合成、促进血管生成和组织修复。Kalbani等对不同频率（高频15HZ对低频10HZ）ESWT的疗效进行对比，结果显示，高频冲击波可通过刺激目标组织中更多的机械感受器来提高细胞活性，从而放大愈合反应，使症状改善更显著。此外，Mendía等的研究发现，ESWT治疗后患者的跖腱膜厚度明显减小，这有助于降低疾病复发风险。

注射治疗     对于疼痛较严重且保守治疗效果不佳的跖腱膜炎患者，可以考虑局部注射糖皮质激素治疗，但应注意，长期或过度使用可能导致跖腱膜变性、断裂，还可能引起局部组织萎缩，影响足部正常结构和功能。近年来，自体富血小板血浆（PRP）作为慢性肌腱病的替代疗法受到关注。PRP含高浓度生长因子，如血小板衍生生长因子、转化生长因子-β1、IL-4、IL-8等，可刺激损伤部位的细胞增殖、基质产生和血管生成，较糖皮质激素更具长期有效性。Kumar等的研究显示，治疗跖腱膜炎，PRP较皮质类固醇能达到更持久的疼痛缓解和功能改善结果，且不良反应更小。Tung等对大量随机对照试验进行分析，结果表明，在治疗跖腱膜炎时PRP较ESWT具有更好的疼痛缓解和功能改善效果。综上所述，PRP可作为一种治疗选择，特别是对于保守治疗无效，有持续性或顽固性症状的患者。

手术治疗      经6～12个月保守治疗症状仍然持续的跖腱膜炎患者应考虑手术治疗，治疗方法包括足底筋膜松解术、超声引导下穿刺、射频消融术等。足底筋膜松解术可以直接、彻底地松解足底筋膜，并能同时处理合并的病变。然而，传统开放性手术并发症发生率较高，包括内侧纵弓缺失、前足疼痛、内外侧柱超负荷，潜在的术后并发症还包括感染、神经或血管损伤、反射性交感神经病理性疼痛综合征等。目前，内镜下足底筋膜切开术应用较多，具有手术创伤小、恢复快、并发症少等优点。然而，Mercer等的研究显示，纳入研究的994例患者中88例（8.9%）出现并发症，其中41例（4.2%）为疼痛复发，他们认为内镜下手术仍存在较高并发症发生率。

超声引导下多次穿刺是治疗跖腱膜炎的一种微创方法。手术在局麻下进行，采用超声引导，以20号斜面针对足底筋膜多次穿刺进行松解。多次穿刺能够分解跖腱膜中的瘢痕组织，打破其异常结构，而出血可使血小板在筋膜中释放生长因子，从而刺激身体的自然愈合反应。Iborra等对107例接受超声引导下多次穿刺治疗的跖腱膜炎患者进行回顾性研究，发现92.5%的患者足跟疼痛症状明显改善，且术后恢复较快，疼痛和肿胀等不良反应较轻。

近年来，射频消融术治疗跖腱膜炎备受关注。射频消融术旨在通过靶向神经组织来破坏疼痛传递，包括热射频消融术（TRFA）和脉冲射频消融术（PRFA）。TRFA利用高温使神经末梢脱敏，存在损伤周围组织的风险；而PRFA通过射频电流产生的脉冲电磁场发挥作用，可在不损伤周围软组织的情况下减轻疼痛。Yildiz等的研究结果表明，与TRFA相比，PRFA引发神经炎、神经瘤和去传入性疼痛的风险极低。Armağan等对PRFA与传统足底筋膜松解术进行疗效比较研究，发现PRFA组在术后早期恢复更快，且并发症发生率更低。Tas等的研究发现，射频消融术治疗的患者，术后疼痛缓解程度不及ESWT，但在活动功能改善方面，较ESWT更显著。射频消融术为顽固性跖腱膜炎患者提供了一种安全、有效的微创治疗选择。综上所述，对于顽固性跖腱膜炎患者，手术治疗能取得良好的临床效果。在治疗过程中，可考虑不同治疗方式特点，联合手术与非侵入治疗策略，达到安全有效的治疗效果。

结语

跖腱膜炎是成人常见足部疾病，病情早期可行保守治疗，进一步治疗可给予局部药物注射、ESWT等，保守治疗无效者可采取手术治疗，传统筋膜松解术、超声引导下穿刺、射频消融术都具有良好疗效，但何种方法疗效更优仍无定论。未来可开展更多大样本、多中心、长期随访的临床研究，为患者提供更精准、有效及个性化的医疗服务。

来源：国际骨科学杂志2025年5月第46卷第3期

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