作者:马瑞琳,赵茵,华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科;深圳华中科技大学研究院
孕前咨询、孕期的多学科协作管理对于优化妊娠结局,降低孕产妇死亡率及提高新生儿存活率至关重要。本文系统梳理妊娠合并PAH患者的风险评估方法及管理策略,并总结现有研究进展,以期为临床实践提供参考。
1 妊娠合并肺动脉高压的风险评估指标与评估系统
妊娠合并PAH患者不良妊娠结局的相关危险因素已有较多研究报道。美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级是常用且重要的评估指标,NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级是剖宫产围术期发生肺动脉高压危象[5]、孕产妇死亡[6]的独立危险因素。肺动脉
风险评估系统可以帮助临床医生快速、客观地判断患者的病情发展风险,从而优化管理策略。然而,目前国际上尚无针对妊娠合并PAH的统一风险评估体系。在临床实践中,对于合并心脏病的PAH患者,可参考
2 妊娠合并肺动脉高压患者的孕前咨询与避孕方式
评估为高风险的PAH患者,存在妊娠禁忌,例如心功能WHO Ⅲ级以上、中重度肺动脉高压、有缺氧表现等,建议有效避孕。目前,最佳避孕方式尚无统一共识,应根据患者的个体情况进行选择。含铜或联合
多国指南和临床研究提示,针对病情稳定,处于WHO Ⅰ~Ⅱ级、右心功能良好、无明显低氧血症或其他高危心肺并发症的PAH患者,在专业多学科团队(心脏科、产科、麻醉科等)严密监测下,可在充分评估和知情同意的前提下谨慎考虑妊娠。然而,仍需充分告知妊娠相关风险,强调尽量避免妊娠,并详细解释母儿可能面临的结局,以帮助患者做出知情决策。若患者仍有强烈的生育意愿,应在孕前进行全面的多学科评估,包括病史、体格检查、超声心动图、24h动态
3 妊娠合并肺动脉高压患者的孕期管理及治疗方案
3.1 多学科管理与围产管理计划制定 对于妊娠合并PAH的孕期管理,目前尚无统一规范的管理方案。国内外均有妊娠期成功管理此类患者的文献报道,相关经验具有重要的临床借鉴价值。首先,所有妊娠合并PAH的孕产妇应尽早转诊至具有完善心脏专科的三级综合性医院,以便接受系统化的治疗和管理[16]。治疗团队应至少包括心脏科专家、产科专家、麻醉科专家及新生儿科专家,在多学科团队(MDT)会诊下制定个性化的管理计划[13]。Kiely等[22]提出,应针对妊娠合并PAH患者制定详尽的书面管理计划,尽可能涵盖所有潜在风险及应急预案,包括但不限于急诊和择期剖宫产方案、麻醉方式及麻醉剂药物选择、低血压及心动过缓的处理策略以及肺动脉高压恶化和危象的急救方案。
3.1.1 早孕期 在早孕期,妊娠对血流动力学的影响尚不显著,但已有一定的右心负荷增加,多学科管理的重点在于心脏科专家全面评估病情,Coursen等[23]建议首次评估时应进行6min步行试验,并结合超声心动图等检查判断妊娠耐受性,与患者充分沟通妊娠风险,以决定妊娠是否继续;若考虑终止妊娠,手术
3.1.2 中孕期 中孕期要密切关注心肺功能变化情况,MDT由产科医生评估妊娠进展并计划
3.1.3 晚孕期 晚孕期重点在于决定最佳分娩时机及分娩方式,同时也应每1~2周进行1次超声心动图检查以加强心功能监测,制定围分娩期的管理策略;围分娩期则需严密监测血流动力学变化,选择合适的麻醉和分娩方式,并确保分娩后的心功能支持及母儿安全。Coursen等[23]建议,患者入院后应立即建立分娩模拟流程,确保团队成员明确各项应急处置措施。成功管理此类患者的关键,重在医患之间、医护之间、多学科医师之间的相互配合协作,在所有意外发生的可能之前已做好预案。
3.2 妊娠期一般治疗 一般治疗中,体力活动管理和
3.3 控制PAH的药物使用 多数PAH相关靶向药物在妊娠期的安全性数据有限,部分药物具有潜在的致畸或胎儿毒性作用,故孕期药物管理需在控制PAH的进展与降低母儿风险之间寻求平衡,权衡利弊,谨慎使用。PAH相关肺血管扩张药物主要包括:磷酸二酯酶-5(PDE-5)抑制剂、前列环素类似物、钙通道阻滞剂(CCB)、内皮素受体拮抗剂(ERAs)、可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂。其中不建议使用ERAs类和sGC激动剂[1]。动物研究显示,ERAs类药物具有致畸作用和胚胎毒性,对于人类胚胎发育的风险未知且相关使用报道极少,故妊娠期禁用;同样,sGC刺激剂
《中国肺动脉高压诊断与治理指南(2021版)》推荐,对于妊娠合并PAH可考虑给予前列环素类似物或PDE-5抑制剂治疗,尽量降低肺动脉压及肺血管阻力[26]。2022 ESC/ERS 肺动脉高压诊断与治疗指南认为CCB、PDE-5抑制剂和前列环素类似物在妊娠期间被认为是安全的[1]。前列环素类似物中依前列醇和
3.4 预防性抗凝 妊娠合并PAH患者由于右心功能受损、活动受限且妊娠期合并的高凝状态,静脉血栓栓塞症(VTE)的风险显著增加,需积极监测和预防血栓的发生,但抗凝治疗的应用仍存在争议。目前,关于妊娠合并PAH患者抗凝治疗的研究主要基于小规模的回顾性研究和病例报道,尚缺乏大规模的随机对照试验。对于特定类型的PAH患者,如慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH),抗凝治疗可能有益[28];然而,有病例报道显示[29],由于部分前列腺素类似物药物在治疗PAH时可能会影响血小板功能导致血小板减少,故增加了母儿出血风险。因此,抗凝药物的临床决策应在MDT的指导下,综合考虑患者的具体情况、风险和潜在收益。根据2018和2022年ESC妊娠期心血管疾病管理指南,建议使用治疗剂量的
3.5 胎儿监测 PAH患者妊娠期常因胎盘灌注不足、母体低氧血症及血管收缩等多种病理生理因素影响,FGR风险显著增加。因此,需对胎儿生长发育情况进行严密监测,以早期发现异常并采取适当干预措施。国际妇产科联盟(FIGO)[30]建议FGR高风险的孕妇应从妊娠24~28周开始对胎儿生长进行连续超声评估,包括但不限于评估胎儿体重、羊水指数、脐动脉血流及大脑中动脉血流。自孕32周后建议每周至少进行1~2次无应激试验(NST),必要时联合生物物理评分以评估胎儿窘迫风险。若出现严重FGR,或伴有羊水减少、胎心异常、脐血流异常(反向或缺失)等情况,需综合评估是否终止妊娠。孕34周后若存在严重FGR合并胎盘功能不全,可考虑剖宫产终止妊娠;孕28~34周需权衡胎儿肺成熟情况及宫内环境,若胎盘功能持续恶化,可给予
3.6 母体心外科治疗 内科治疗是妊娠合并PAH的首要治疗方案,但在部分病情危重或药物治疗无效的情况下,应以母体治疗为主,可能需要手术干预。手术治疗主要包括心脏缺损修补术、球囊房间隔造口术、
3.7 终止妊娠的时机选择 妊娠合并PAH患者的最佳分娩时机尚无统一定论,需要在妊娠过程中动态评估母体耐受妊娠的能力及胎儿发育状况,以决定终止妊娠的时机。PAH患者通常在妊娠相关的血流动力学变化最为显著的孕20~24周时发生病情的恶化[31]。因此,对于伴有明显心功能不全、
3.8 分娩方式与麻醉管理 阴道分娩和剖宫产的选择则需要根据患者的具体情况制定个性化方案。目前,剖宫产被普遍推荐作为首选分娩方式[16,24],围术期需关注麻醉相关并发症、手术部位感染、术后并发症
PAH患者通常难以耐受全身麻醉,因插管
4 妊娠合并肺动脉高压患者的产后管理
产后管理对于妊娠合PAH患者至关重要。研究表明,约61%与PAH相关的孕产妇死亡发生于产后4d[37],这一时期是急性失代偿的高风险阶段。因此,加强围产期及早期产后监护尤为关键。分娩后至少1~3d应转至重症监护病房,以严密监测血流动力学状态,并及时发现和干预可能的心血管并发症[23]。此外,妊娠相关的血流动力学负荷恢复至孕前状态通常需要约6个月,因此,除产褥期的监测外,仍要加强远期的随访管理。目前,关于PAH患者是否适合母乳喂养尚无充分证据,且相关意见存在争议。部分PAH治疗药物可能通过乳汁分泌,对新生儿产生潜在影响;利尿剂等药物可能影响乳汁分泌[38]。因此,对于PAH患者的母乳喂养,应结合具体病情、药物使用情况及母儿健康状况进行个体化评估,并权衡母乳喂养的潜在风险与益处,由MDT共同决策。
5 结语与展望
尽管PAH仍属难治性进展性疾病,但近年来,早期诊断和治疗技术的进步显著改善了患者预后。随着妊娠结局的改善,育龄期女性的妊娠管理成为重要议题[39-40]。然而,现有研究多为病例系列和回顾性分析,循证医学等级较低,尚缺乏大规模前瞻性研究及统一管理规范。未来需加强前瞻性临床研究,制定标准化管理指南,优化PAH妊娠风险评估及干预策略,提高母儿生存率,为PAH患者提供更安全的妊娠管理方案。
总之,对于妊娠风险较高的中高危PAH患者,仍建议其采取避孕措施,避免妊娠。若已妊娠,必须尽早转至三级综合医院,由MDT提供风险评估和个体化管理,以降低心血管并发症和死亡的发生风险。
利益冲突 作者声明不存在任何利益冲突
作者贡献声明 赵茵:提出研究构思并设计综述框架;马瑞琳:负责文献检索和资料整理、撰写论文初稿;马瑞琳和赵茵共同修改完善论文内容
参考文献 略
来源:《中国实用妇科与产科杂志》2025年6月 第41卷 第6期
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