妊娠合并肺动脉高压风险评估与管理策略
2025-07-18 来源:中国实用妇科与产科杂志

作者:马瑞琳,赵茵,华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科;深圳华中科技大学研究院


肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)是一种高致死性的心血管疾病,指临床表现为肺动脉压力和肺动脉血管阻力升高的一组慢性进展性疾病[1]。PAH发病具有明显的性别差异,60%~80%为女性,且较多处于育龄期[1-2]。妊娠期血容量增加、心输出量升高和全身血管阻力降低,使合并PAH的孕妇随着孕周增加,面临着心功能减退、肺动脉高压危象及胎儿不良结局的风险。在缺乏有效干预管理的情况下,孕产妇病死率高达25%~56%,新生儿死亡率亦高达13%[3]。PAH属于世界卫生组织(WHO)Ⅳ级妊娠禁忌证,当前指南普遍建议避免妊娠[1]。然而,部分患者可能意外妊娠或在妊娠期首次确诊,面临妊娠继续与否及围产期管理的诸多挑战。随着靶向药物和诊疗技术的进步,孕产妇死亡率已下降至9%~17%,部分病情控制良好的患者甚至可获得较为良好的妊娠结局[4]。2022欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲呼吸学会(ERS)肺动脉高压指南不再普遍禁止妊娠,而是建议对于考虑或正在妊娠的PAH患者采取个体化管理策略[1]。


孕前咨询、孕期的多学科协作管理对于优化妊娠结局,降低孕产妇死亡率及提高新生儿存活率至关重要。本文系统梳理妊娠合并PAH患者的风险评估方法及管理策略,并总结现有研究进展,以期为临床实践提供参考。


1  妊娠合并肺动脉高压的风险评估指标与评估系统


妊娠合并PAH患者不良妊娠结局的相关危险因素已有较多研究报道。美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级是常用且重要的评估指标,NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级是剖宫产围术期发生肺动脉高压危象[5]、孕产妇死亡[6]的独立危险因素。肺动脉收缩压(PASP)是评估肺动脉高压分级的重要指标,重度肺动脉高压(PASP≥80mmHg,部分放宽至70mmHg,1mmHg=0.133kPa)的不良妊娠结局的风险显著升高[7],是产妇发生院内死亡、心力衰竭和需要治疗的持续性心律失常等重大不良心血管事件的独立危险因素[8]。持续的低氧血症是PAH进展的重要特征[9],临床中值得关注的相关指标包括血氧饱和度(SpO2)、氧合指数(OI,SpO2/FiO2)和血气分析乳酸水平,SpO2降低、OI≤185分别是剖宫产围术期肺动脉高压危象[5]和孕产妇死亡[10]的独立危险因素。乳酸≥2.45mmol/L对孕产妇死亡有预测价值[10]。心脏功能的相关指标是风险评估的重要部分,包括脑钠肽(BNP)和氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)。研究报道,BNP≥300ng/L[11]、NT-proBNP≥1000ng/L[10]为孕产妇死亡的风险预测因素。超声心动图相关指标评估右心室功能,三尖瓣环平面收缩期位移(tricuspid annular plane systolic excursion,TAPSE)与PASP比例降低、右心房面积(right atrial area,RAA)增加和左心室舒张末期直径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)减少被视为病情恶化的警告信号[12]。此外,也有报道显示,用于评估重症患者病情严重程度的急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score,APACHE Ⅱ)≥13.5分、年龄≥37.5岁、血小板计数≤196×109/L、血气分析中钠离子浓度≤130.5mmol/L是孕产妇死亡的危险因素[10]。

风险评估系统可以帮助临床医生快速、客观地判断患者的病情发展风险,从而优化管理策略。然而,目前国际上尚无针对妊娠合并PAH的统一风险评估体系。在临床实践中,对于合并心脏病的PAH患者,可参考妊娠合并心脏病的风险评估系统,包括CARPREG(Cardiac disease in pregnancy)风险评估系统[13]、ZAHARA风险评估系统[14]、WHO风险评估系统[15]和我国心脏病女性妊娠风险分级[16]。但这些对于PAH患者妊娠风险的特异性预测能力尚存局限。近年来,部分研究尝试建立针对妊娠合并PAH患者的特异性预测模型。数项关于列线图预测模型[17-20]的研究试图探索妊娠合并PAH患者的风险预测方法,但这些模型仍处于验证阶段,尚未实现广泛应用。未来研究可进一步优化现有预测模型,结合多中心大样本数据,探索基于人工智能的智能化评估系统,以提高风险评估的精准性和可操作性,从而优化妊娠合并PAH患者的临床管理,改善母儿预后。


2  妊娠合并肺动脉高压患者的孕前咨询与避孕方式


评估为高风险的PAH患者,存在妊娠禁忌,例如心功能WHO Ⅲ级以上、中重度肺动脉高压、有缺氧表现等,建议有效避孕。目前,最佳避孕方式尚无统一共识,应根据患者的个体情况进行选择。含铜或联合孕激素缓释的宫内节育器/皮下植入物是安全且有效的首选避孕方式,此方式避免了雌激素避孕方式可能带来的药物冲突及血栓形成风险[21]。但对于接受内皮素受体拮抗剂治疗的患者,含孕激素类药物避孕方式的效果因药物相互作用大打折扣,建议联合使用屏障避孕方法。对于已明确无生育需求的患者,可选择宫腔镜绝育、输卵管或输精管结扎等永久性避孕措施。然而,这些方法均涉及一定的麻醉风险,应综合考虑患者的整体健康状况及手术耐受性[13]。

多国指南和临床研究提示,针对病情稳定,处于WHO Ⅰ~Ⅱ级、右心功能良好、无明显低氧血症或其他高危心肺并发症的PAH患者,在专业多学科团队(心脏科、产科、麻醉科等)严密监测下,可在充分评估和知情同意的前提下谨慎考虑妊娠。然而,仍需充分告知妊娠相关风险,强调尽量避免妊娠,并详细解释母儿可能面临的结局,以帮助患者做出知情决策。若患者仍有强烈的生育意愿,应在孕前进行全面的多学科评估,包括病史、体格检查、超声心动图、24h动态心电图,必要时行右心漂浮导管检查、遗传咨询等。对于需手术治疗的心脏病患者,应手术干预后再评估妊娠可行性。此外,应评估患者所用药物的致畸风险及其可替代性。若评估结果表明患者难以耐受妊娠,属于极高危类别,应再次强调妊娠的高死亡风险,并建议避免妊娠。整个孕前评估过程中,还需对患者及其家属进行健康宣教,重点包括心功能监测方法、心力衰竭及其他并发症的早期识别、必要的随访及干预措施,以确保及时发现并处理潜在风险。


3  妊娠合并肺动脉高压患者的孕期管理及治疗方案


3.1 多学科管理与围产管理计划制定    对于妊娠合并PAH的孕期管理,目前尚无统一规范的管理方案。国内外均有妊娠期成功管理此类患者的文献报道,相关经验具有重要的临床借鉴价值。首先,所有妊娠合并PAH的孕产妇应尽早转诊至具有完善心脏专科的三级综合性医院,以便接受系统化的治疗和管理[16]。治疗团队应至少包括心脏科专家、产科专家、麻醉科专家及新生儿科专家,在多学科团队(MDT)会诊下制定个性化的管理计划[13]。Kiely等[22]提出,应针对妊娠合并PAH患者制定详尽的书面管理计划,尽可能涵盖所有潜在风险及应急预案,包括但不限于急诊和择期剖宫产方案、麻醉方式及麻醉剂药物选择、低血压及心动过缓的处理策略以及肺动脉高压恶化和危象的急救方案。


3.1.1 早孕期    在早孕期,妊娠对血流动力学的影响尚不显著,但已有一定的右心负荷增加,多学科管理的重点在于心脏科专家全面评估病情,Coursen等[23]建议首次评估时应进行6min步行试验,并结合超声心动图等检查判断妊娠耐受性,与患者充分沟通妊娠风险,以决定妊娠是否继续;若考虑终止妊娠,手术人工流产通常被认为是安全和可靠的终止妊娠方式,并可考虑联合麻醉镇痛以减轻疼痛对患者血流动力学的不良影响[16,24]。米索前列醇由于具有促子宫收缩和外周血管扩张等作用,可引起反射性心动过速、心律失常和血压异常等症状,故仅在病情稳定且控制良好的患者中可考虑使用米非司酮和米索前列醇药物流产[25]。


3.1.2 中孕期    中孕期要密切关注心肺功能变化情况,MDT由产科医生评估妊娠进展并计划分娩方案,心脏科专家动态评估患者情况,优化药物治疗。若中孕期评估需终止妊娠,子宫颈扩张及手术清宫为较为安全的选择,而米非司酮及前列腺素制剂应慎用于正在接受抗凝治疗或出血风险较高的患者,并需密切监测血压及心率[25]。我国2016年《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》建议,对于严重心脏病和心功能评估较差的患者,剖宫取胎术可能是更为安全的终止妊娠方式[16]。


3.1.3    晚孕期    晚孕期重点在于决定最佳分娩时机及分娩方式,同时也应每1~2周进行1次超声心动图检查以加强心功能监测,制定围分娩期的管理策略;围分娩期则需严密监测血流动力学变化,选择合适的麻醉和分娩方式,并确保分娩后的心功能支持及母儿安全。Coursen等[23]建议,患者入院后应立即建立分娩模拟流程,确保团队成员明确各项应急处置措施。成功管理此类患者的关键,重在医患之间、医护之间、多学科医师之间的相互配合协作,在所有意外发生的可能之前已做好预案。


3.2    妊娠期一般治疗    一般治疗中,体力活动管理和氧疗尤为重要,应避免剧烈运动和体力消耗,以防诱发低氧血症、心力衰竭或晕厥。推荐适量活动(如短时间步行),但应避免过度疲劳,必要时建议卧床休息[26]。妊娠合并PAH患者常存在低氧血症,保持充足氧供至关重要。一般建议目标血氧饱和度≥92%~95%,必要时给予持续低流量吸氧(1~3L/min),以改善母胎氧合状态[26]。


3.3    控制PAH的药物使用    多数PAH相关靶向药物在妊娠期的安全性数据有限,部分药物具有潜在的致畸或胎儿毒性作用,故孕期药物管理需在控制PAH的进展与降低母儿风险之间寻求平衡,权衡利弊,谨慎使用。PAH相关肺血管扩张药物主要包括:磷酸二酯酶-5(PDE-5)抑制剂、前列环素类似物、钙通道阻滞剂(CCB)、内皮素受体拮抗剂(ERAs)、可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂。其中不建议使用ERAs类和sGC激动剂[1]。动物研究显示,ERAs类药物具有致畸作用和胚胎毒性,对于人类胚胎发育的风险未知且相关使用报道极少,故妊娠期禁用;同样,sGC刺激剂利奥西呱的动物研究显示其具有胚胎毒性和致畸性,妊娠期禁用。因此,在使用以上两类药物治疗期间及停药后的1~3个月需严格避孕,并充分告知患者药物可能对胎儿造成伤害。


《中国肺动脉高压诊断与治理指南(2021版)》推荐,对于妊娠合并PAH可考虑给予前列环素类似物或PDE-5抑制剂治疗,尽量降低肺动脉压及肺血管阻力[26]。2022 ESC/ERS 肺动脉高压诊断与治疗指南认为CCB、PDE-5抑制剂和前列环素类似物在妊娠期间被认为是安全的[1]。前列环素类似物中依前列醇和曲前列尼尔可考虑妊娠期使用,而伊洛前列素司来帕格需谨慎使用。CCB类药物适用于急性血管反应试验阳性患者,妊娠期可用硝苯地平,但大多数PAH患者妊娠期推荐使用其他更安全的治疗方案[26]。PDE-5抑制剂在PAH治疗中被广泛使用,但妊娠期需要个体化使用,其中较为常用的为西地那非。尽管西地那非未有报道显示其具有致畸性,但其用于妊娠期胎盘功能不全和胎儿生长受限(FGR)的部分研究表明,可能会增加发生不良结局(新生儿持续性肺动脉高压和新生儿死亡)的风险[27]。因此,妊娠期使用需权衡利弊。PDE-5抑制剂中的伐地那非主要用于勃起功能障碍,动物研究发现其可能存在胚胎毒性,妊娠期不推荐使用。


3.4 预防性抗凝    妊娠合并PAH患者由于右心功能受损、活动受限且妊娠期合并的高凝状态,静脉血栓栓塞症(VTE)的风险显著增加,需积极监测和预防血栓的发生,但抗凝治疗的应用仍存在争议。目前,关于妊娠合并PAH患者抗凝治疗的研究主要基于小规模的回顾性研究和病例报道,尚缺乏大规模的随机对照试验。对于特定类型的PAH患者,如慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH),抗凝治疗可能有益[28];然而,有病例报道显示[29],由于部分前列腺素类似物药物在治疗PAH时可能会影响血小板功能导致血小板减少,故增加了母儿出血风险。因此,抗凝药物的临床决策应在MDT的指导下,综合考虑患者的具体情况、风险和潜在收益。根据2018和2022年ESC妊娠期心血管疾病管理指南,建议使用治疗剂量的低分子量肝素(LMWH)进行抗凝治疗,以降低VTE风险[1]。接近分娩期时应根据凝血功能及分娩方式调整抗凝方案。高危患者(如既往VTE病史、肥胖、严重右心衰竭等)可考虑全程抗凝治疗,但需权衡出血风险。


3.5 胎儿监测    PAH患者妊娠期常因胎盘灌注不足、母体低氧血症及血管收缩等多种病理生理因素影响,FGR风险显著增加。因此,需对胎儿生长发育情况进行严密监测,以早期发现异常并采取适当干预措施。国际妇产科联盟(FIGO)[30]建议FGR高风险的孕妇应从妊娠24~28周开始对胎儿生长进行连续超声评估,包括但不限于评估胎儿体重、羊水指数、脐动脉血流及大脑中动脉血流。自孕32周后建议每周至少进行1~2次无应激试验(NST),必要时联合生物物理评分以评估胎儿窘迫风险。若出现严重FGR,或伴有羊水减少、胎心异常、脐血流异常(反向或缺失)等情况,需综合评估是否终止妊娠。孕34周后若存在严重FGR合并胎盘功能不全,可考虑剖宫产终止妊娠;孕28~34周需权衡胎儿肺成熟情况及宫内环境,若胎盘功能持续恶化,可给予糖皮质激素促胎肺成熟并决定分娩时机;孕28周前若出现脐动脉血流持续反向、严重FGR伴生物物理评分低等情况,可实施个体化管理,并与新生儿科共同评估早产结局后决定是否终止妊娠。


3.6 母体心外科治疗    内科治疗是妊娠合并PAH的首要治疗方案,但在部分病情危重或药物治疗无效的情况下,应以母体治疗为主,可能需要手术干预。手术治疗主要包括心脏缺损修补术、球囊房间隔造口术、肺移植、心肺联合移植、体外膜肺氧合(ECMO)等。但是妊娠期间手术风险极高,应严格掌握手术指征及术前评估。


3.7    终止妊娠的时机选择    妊娠合并PAH患者的最佳分娩时机尚无统一定论,需要在妊娠过程中动态评估母体耐受妊娠的能力及胎儿发育状况,以决定终止妊娠的时机。PAH患者通常在妊娠相关的血流动力学变化最为显著的孕20~24周时发生病情的恶化[31]。因此,对于伴有明显心功能不全、呼吸困难或其他相关并发症患者,应考虑在早孕期或孕22周之前终止妊娠,以降低母体并发症的发生率[2]。孕22周以后终止妊娠的风险与自然分娩时较为相似[32],故此阶段终止妊娠需要慎重权衡。对于病情稳定、无严重心功能不全或呼吸困难患者,可以考虑在孕32~34周终止妊娠,此时胎儿成熟度较高,新生儿生存率较优,且母体病理生理恶化的可能性相对较低[13,32]。然而,也有研究认为,部分临床状况稳定的患者可期待至孕36周再进行分娩[33]。


3.8    分娩方式与麻醉管理    阴道分娩和剖宫产的选择则需要根据患者的具体情况制定个性化方案。目前,剖宫产被普遍推荐作为首选分娩方式[16,24],围术期需关注麻醉相关并发症、手术部位感染、术后并发症肠梗阻及肺部感染等风险[34]。因此,麻醉医生要与产科医生配合,重症患者可配备ICU、心脏专科医师,共同严密监护围术期患者血流动力学状态,确保手术安全。


PAH患者通常难以耐受全身麻醉,因插管机械通气方式会增加胸内压,降低心脏前负荷和心输出量,同时增加右心室后负荷,最终可能诱发急性右心衰竭[35]。目前,腰硬联合麻醉被认为是剖宫产的推荐麻醉方式,因其可降低单剂量脊髓麻醉带来的低血压的风险,同时更好地维持血流动力学稳定[36]。对于重症PAH孕妇分娩,必要时ECMO备用,如病情恶化,ICU配合,暂时替代患者心肺功能,争取救治机会。


4  妊娠合并肺动脉高压患者的产后管理


产后管理对于妊娠合PAH患者至关重要。研究表明,约61%与PAH相关的孕产妇死亡发生于产后4d[37],这一时期是急性失代偿的高风险阶段。因此,加强围产期及早期产后监护尤为关键。分娩后至少1~3d应转至重症监护病房,以严密监测血流动力学状态,并及时发现和干预可能的心血管并发症[23]。此外,妊娠相关的血流动力学负荷恢复至孕前状态通常需要约6个月,因此,除产褥期的监测外,仍要加强远期的随访管理。目前,关于PAH患者是否适合母乳喂养尚无充分证据,且相关意见存在争议。部分PAH治疗药物可能通过乳汁分泌,对新生儿产生潜在影响;利尿剂等药物可能影响乳汁分泌[38]。因此,对于PAH患者的母乳喂养,应结合具体病情、药物使用情况及母儿健康状况进行个体化评估,并权衡母乳喂养的潜在风险与益处,由MDT共同决策。


5  结语与展望


尽管PAH仍属难治性进展性疾病,但近年来,早期诊断和治疗技术的进步显著改善了患者预后。随着妊娠结局的改善,育龄期女性的妊娠管理成为重要议题[39-40]。然而,现有研究多为病例系列和回顾性分析,循证医学等级较低,尚缺乏大规模前瞻性研究及统一管理规范。未来需加强前瞻性临床研究,制定标准化管理指南,优化PAH妊娠风险评估及干预策略,提高母儿生存率,为PAH患者提供更安全的妊娠管理方案。

总之,对于妊娠风险较高的中高危PAH患者,仍建议其采取避孕措施,避免妊娠。若已妊娠,必须尽早转至三级综合医院,由MDT提供风险评估和个体化管理,以降低心血管并发症和死亡的发生风险。


利益冲突    作者声明不存在任何利益冲突


作者贡献声明    赵茵:提出研究构思并设计综述框架;马瑞琳:负责文献检索和资料整理、撰写论文初稿;马瑞琳和赵茵共同修改完善论文内容


参考文献  略


来源:《中国实用妇科与产科杂志》2025年6月 第41卷 第6期

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