作者：许晓玲，尹玉花，苏泽耿，徐翔，汕头大学医学院附属肿瘤医院麻醉科

食管癌是全球第七大常见癌症，每年造成约45万人死亡，主要包括食管腺癌和食管鳞癌，在我国90%以上的患者为鳞癌。食管癌患者在早期很少出现症状，通常在肿瘤变大到足以引起梗阻或侵犯邻近组织器官时才出现症状，因此大部分患者在就诊时已经是中晚期。

手术仍然是晚期食管癌患者治疗的主要方式，然而单纯手术治疗食管癌的治愈率较低，因此建议采用多种模式联合治疗来改善生存结果，新辅助治疗应运而生。新辅助治疗是指患者在手术前进行的抗肿瘤治疗，使患者获得手术切除机会的各种治疗手段，如化疗、放化疗和化疗联合免疫治疗。新辅助治疗可以缩小原有肿瘤体积、降低肿瘤分期、增加患者获得手术的机会，但是其带来的副作用也不容忽略。新辅助治疗对重要器官功能的影响，增加了患者围术期麻醉管理的难度。现就目前检索的食管癌患者新辅助治疗相关不良反应及其围术期麻醉管理做出总结。

1. 新辅助治疗对机体的影响

1.1 新辅助化疗

食管癌常用的化疗药物，如氟尿嘧啶类、紫杉类和铂类，都可能引起心脏毒性。氟尿嘧啶类药物，广泛应用于多种实体瘤，尤其在消化道肿瘤的治疗中广泛应用，可能导致心脏毒性，最常见的临床症状是不稳定型心绞痛，也可能引发心肌病、心肌梗死和心源性猝死等心脏相关不良事件。紫杉类药物则可能引起心律失常，如无症状性心动过缓，其作用途径包括直接作用于浦肯野纤维系统和因助溶剂蓖麻油聚氧乙烯醚诱导组胺释放，进而导致心动过缓。

顺铂引起的心脏毒性较为罕见，但可能包括心律失常、心肌炎、心肌病、充血性心力衰竭、心肌缺血、急性心肌梗死、冠状动脉疾病和血压变化等，这些是由于顺铂对心脏血管的损伤和对心肌细胞的直接损伤引起的。肺部不良反应同样是化疗药物可能引起的问题，尤其是紫杉类药物，最常见的是间质性肺炎，可能出现呼吸困难、咳嗽、发热等症状，严重时可发展为急性呼吸窘迫综合征。

肝脏方面，5-氟尿嘧啶通过增加氧化应激、激活炎症反应、直接损伤肝细胞以及影响肝脏代谢过程等多种机制，引起肝脏毒性。肾脏毒性是顺铂的另一个重要副作用。顺铂主要通过肾小球滤过和肾小管排泄清除，因此在肾脏中的浓度高于其他器官。顺铂在肾脏的蓄积可能导致急性和慢性肾毒性，约30%接受顺铂治疗的患者可能发生急性肾损伤。

周围神经病变是化疗常见的神经系统并发症，通常表现为手部或足部的手套袜子状分布感觉症状，疼痛、麻木或刺痛，以及肌无力等运动症状。化疗还可能引起颅神经损害和自主神经病变。尽管中枢神经系统受到血脑屏障的保护，但化疗仍可能引起无菌性脑膜炎、急性脑病、癫痫发作、震颤或肌阵挛、小脑功能障碍等中枢神经症状。骨髓抑制是化疗的常见不良反应，表现为红细胞、白细胞和血小板全血细胞的减少，这可能会导致贫血、感染风险增加以及出血倾向。

1.2 新辅助放疗

食管癌胸部放疗由于靶区靠近心脏和肺，会增加心肺毒性的风险。放射性心肌病的特征是左室静息收缩功能、收缩储备、顺应性和充盈模式的损伤，并且与间质纤维化、心包和瓣膜增厚、传导组织退化以及加速动脉粥样硬化有关。放疗引发的肺部损伤可以分为两个阶段：早期阶段表现为放射性肺炎，晚期阶段则发展为肺纤维化。放射性肺炎通常在放疗结束后的4~12周内出现，其症状包括发热、咳嗽、胸痛和呼吸困难等。肺纤维化则可能在放疗结束后的几个月到几年内发生，它会导致肺泡结构逐渐变得紊乱，并形成不可逆的肺纤维组织，最终可能导致呼吸功能衰竭。

1.3 免疫治疗

免疫治疗主要通过增强免疫细胞功能和特异性来抑制癌症的进展，给肿瘤治疗带来了革命性的变化，但同时也导致了一类新的副作用，即自身免疫性疾病，包括内分泌系统毒性（垂体炎、甲状腺炎）、神经系统毒性、心肌炎、肺炎、肝炎、结肠炎和皮炎等。免疫治疗相关的心肌炎是目前公认的、潜在致命的心脏并发症，死亡率接近50%，其心脏毒性表现还包括心包炎、动脉粥样硬化、心律失常和血管炎等。免疫性肺炎在慢性阻塞性肺病患者中更常见，可表现为急性呼吸窘迫综合征、间质性肺炎和结节样改变。在致死性免疫相关不良事件中，肺炎是主要原因，因此早期诊断非常重要。

2. 新辅助治疗后食管癌患者的麻醉管理

2.1 术前评估

食管癌患者常有过量吸烟或饮酒史，故有些患者会合并慢性阻塞性肺疾病或肝脏疾病，术前应进行综合评估。除此之外，新辅助治疗对神经系统、血液系统、心肺功能和肝肾功能的毒性作用，增加了患者围手术期的风险。术前评估应掌握患者肿瘤的治疗过程，包括新辅助治疗的方案、使用剂量、治疗周期、疗程间隔时间、治疗过程中出现的不良反应、相应处理措施和恢复情况等。免疫治疗引起的心肌炎，患者可表现为无症状性心脏生物标志物升高。

因此对于心血管系统术前评估应完善相关检查包括十二导联心电图、心脏生物标志物、超声心动图和心脏核磁等。新辅助治疗的肺损伤可引起低氧血症，术前应常规监测血氧饱和度，对于怀疑有肺部不良反应的患者可通过胸部计算机断层扫描、肺功能和血气分析等检查明确肺损伤情况。

同时，可行超声心动图检查、血清D-二聚体测定，以排除心脏原因和肺栓塞。肝脏和肾脏术前可行腹部B 超、计算机断层扫描、肝功能和肾功能检查。Child-Pugh评分通过血清胆红素、凝血酶原时间、血浆白蛋白、腹水和肝性脑病等进行综合评估，是目前最常用于评估肝功能状况的指标。肾功能主要通过术前尿常规、血尿素氮和血肌酐水平进行评估。术前怀疑有神经毒性的患者，应对神经系统进行全面检查，对于患有周围神经病变的患者，应注意自主神经失调，因为这可能会导致直立性低血压。食管癌患者多有贫血症状，同时骨髓抑制导致全血细胞减少是新辅助化疗的常见不良反应，术前血常规和凝血功能检查可以明确患者血液系统情况。

2.2 营养状态评估

中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会研究表明，食管癌是营养不良发病率最高的肿瘤，营养不良是并发症发生率、死亡率、住院时间和费用增加的独立危险因素。欧洲临床营养与代谢学会建议对存在体重严重下降（6个月内下降10%~15%）、低体重指数<18.5 kg/m2，或血清白蛋白<30 g/L （无肝肾功能衰竭） 的患者进行术前营养支持。术前营养支持首选肠内途径，如果能量和营养物质的需求通过单独的口服和肠内方式摄入的热量持续7 d以上不足热量需要量的50%，则采用肠内和肠外相结合的方式，若存在肠内营养禁忌症，应尽早予肠外营养。

2.3 手术时机的选择

通常推荐患者在新辅助治疗结束几周后再行手术治疗，使机体得以恢复，合适的手术时机应平衡新辅助治疗不良反应下降与癌症进展的风险。Li等的研究表明在食管癌新辅助放化疗中，治疗有反应的患者延长手术治疗间隔时间可以改善总生存期，且不会增加术后并发症，因此建议治疗结束6周后行手术治疗；对于治疗没有反应的患者，延长手术在治疗间隔时间会增加远处转移的风险，因此建议治疗结束6周内行手术治疗。

另外一项研究表明，延迟手术增加了患者死亡率和肿瘤复发的风险，因此建议在免疫治疗结束6周内行手术治疗。Low等的研究表明，新辅助化疗后手术的最佳时间是化疗完成后3~6周，新辅助放化疗后手术的最佳时间是放疗完成后的6~10周。

2.4 麻醉方式和药物的选择

全麻复合胸段硬膜外阻滞是加速康复外科推荐的食管癌切除术麻醉方法，其可以减少全麻药物和阿片类药物的使用量，减轻应激反应，提高苏醒质量，此后，术后还可通过硬膜外持续给药实现镇痛效果。然而，对于新辅助治疗出现血小板减少和神经病变的患者，我们应谨慎评估硬膜外阻滞的可行性，避免出血和血肿形成的风险。食管切除术的全身麻醉可以采用吸入麻醉或以丙泊酚为基础的静脉麻醉。丙泊酚是最常用的诱导剂之一，其在癌症手术中的应用具有许多优势。研究表明以丙泊酚为基础的静脉麻醉与吸入麻醉相比，丙泊酚可以改善术后疼痛，降低术后恶心和呕吐不良反应的发生率。

在既往研究中，新辅助化疗可增强患者对丙泊酚的敏感性，所以在术中麻醉医生应该根据患者生命体征和麻醉深度变化灵活调整麻醉药物的剂量。肌松药是全麻的一个重要组成部分，研究表明新辅助化疗患者术后肌松残余发生率高于未接受新辅助化疗患者，且肌松恢复时间、麻醉恢复时间和复苏室停留时间延长，术后低氧血症发生率高。因此，推荐新辅助治疗患者在肌松监测的指导下进行肌松药物的使用，以减少术后肌松残余及其可能导致的呼吸系统并发症，提高苏醒质量。

2.5 术中麻醉管理

2.5.1 心血管系统

新辅助治疗可能对心脏产生毒性作用，加上术前可能存在营养不良，增加患者血流动力学波动的风险。术中除了标准的监测外，推荐进行有创动脉血压和中心静脉压监测，必要时行血气分析并了解患者的酸碱平衡、电解质水平和通气情况。周围神经病变中，自主神经功能障碍可导致体温失调，术中推荐持续性的体温监测。心血管系统术中麻醉管理的目标是维持心脏氧供需平衡、麻醉的深度和通气情况适宜。

2.5.2 呼吸系统

新辅助治疗对肺部的损伤，可能增加术后肺部并发症的风险，推荐使用肺保护性通气策略，有助于早期拔管和降低术后肺部并发症的发生。肺保护性通气策略建议在双肺通气时使用低潮气量（6~8 mL/kg）；食管癌术中有时需要采用肺隔离技术来帮助术野暴露，因此单肺通气时应避免高氧血症，允许轻度高碳酸血症，因此推荐使用低潮气量（4~5 mL/kg）， 通气侧高呼气末正压5 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），非通气侧持续气道正压5 cmH2O。

麻醉医生应针对每位接受食管切除术的患者制定个性化的通气策略，及时调整通气参数，在充分的气体交换和肺保护之间取得平衡，促进手术操作，并尽量减少术后肺部并发症的发生率。

2.5.3 肝脏和肾脏

新辅助治疗可能对肝肾功能造成损害，影响麻醉药物的代谢和排泄，增加药物蓄积和毒性的风险。术中应选择对肝肾功能影响小的麻醉药物，注意药物剂量的调整，避免或减少使用对肝肾功能有损害的药物。术中选择合适的液体治疗方案，严密监测并维持血流动力学稳定，有助于保护肝脏和肾脏功能。既往研究表明，过量的液体增加了急性肾损伤的风险，因此液体治疗多选择限制性液体治疗或目标导向液体治疗。液体治疗的目标是通过个体化和及时的补液来维持血流动力学稳定，保证重要器官组织灌注，减少术后并发症。

2.6 术后镇痛管理

食管癌手术是一种高度紧张和伴随显著痛苦的手术，适当的疼痛管理对于促进早期恢复和减少术后并发症至关重要。因此，镇痛技术的选择对手术结果起着重要的影响。胸段硬膜外阻滞长期以来一直是食管癌手术的首选镇痛方法，硬膜外阻滞可以减轻手术应激反应，减少阿片类药物需求及其不良反应发生率，从而改善围手术期的免疫抑制状态。

近年来研究表明椎旁神经阻滞可作为食管癌术后的替代镇痛方法。然而，新辅助治疗可能导致血小板减少，增加神经阻滞出血的风险。另外，周围神经病变可能使神经结构发生改变，影响局麻药的分布和效果，增加神经损伤的风险。因此在进行神经阻滞前，应仔细评估患者的凝血功能，包括血小板的计数和功能，以确定是否可以安全进行神经阻滞，对于存在硬膜外血肿风险的患者应避免使用硬膜外阻滞。推荐使用超声引导技术进行神经阻滞：精准定位，提高阻滞成功率，减少出血；降低药量，减少局麻药毒性反应；降低神经损伤的风险。推荐使用多模式镇痛，结合神经阻滞和其他镇痛方法，减少对单一局麻药的依赖，提高镇痛效果，减少副作用。密切监测患者的感觉和运动反应，以便及时发现并处理异常情况。

3. 小结

综上所述，食管癌新辅助治疗的麻醉管理是一个复杂而重要的工作，对于患者的治疗效果和术后康复非常重要。麻醉医生需要全面了解患者的病情，意识到新辅助治疗的潜在并发症，并采取合适的麻醉策略，以确保患者在治疗过程中能够获得最佳的治疗效果，并顺利实现术后康复。我们期待未来能有更多的研究和实践经验，为该领域的进一步发展和提高提供有力支持。

来源：许晓玲,尹玉花,苏泽耿,等.新辅助治疗食管癌患者的围术期麻醉管理进展[J].汕头大学医学院学报,2025,38(02):121-124.DOI:10.13401/j.cnki.jsumc.2025.02.012.

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