陈红教授专访:明策笃行、破局启新,畅叙家族性高胆固醇血症诊疗管理进展与未来展望
2025-07-14 来源:医脉通

家族性高胆固醇血症(FH)是最常见的遗传性血脂异常,主要由影响低密度脂蛋白受体(LDLR)功能的基因致病性突变所致,临床表现为显著的高胆固醇血症与早发动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)。早期诊断与干预可显著改善FH患者预后,但当前其诊断率与治疗率仍普遍偏低。在第九届中国心血管病精准医学大会暨第三届中国心肌病大会上,医脉通特邀北京大学人民医院陈红教授进行专访,陈红教授首先阐述了FH的发病机制及流行病学,分享了FH诊疗领域的新型药物及相关进展,并针对FH诊疗领域当前面临的挑战及未来发展分享独到见解。


医脉通:家族性高胆固醇血症是一种严重的常染色体显性遗传疾病,可导致血液胆固醇水平升高,并显著增加动脉粥样硬化和早期冠脉疾病风险。请您介绍一下FH的发病机制,以及流行病学情况如何?


陈红教授:

传统观点认为FH是一种常染色体显性遗传病,分为杂合子型(HeFH)和纯合子型(HoFH)。然而,最新研究更倾向于将其归类为半显性遗传病。


FH的致病核心在于影响LDLR功能或数量的基因发生致病性突变,导致机体清除低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的能力严重受损甚至丧失。主要涉及的基因包括编码LDLR、载脂蛋白B(ApoB)、前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)和低密度脂蛋白受体衔接蛋白1(LDLRAP1)的基因,其中以LDLR基因突变最为常见(约占95%)。需注意,LDLRAP1基因突变遵循常染色体隐性遗传模式。


尽管FH在全球范围内日益受到重视,但流行病学数据仍相对匮乏。一项包含1100万以上受试者的荟萃分析显示,全球90%以上的国家缺乏FH患病率数据;现有数据表明,FH总体患病率为1/313(0.32%);在高危人群中明显增高:其中在缺血性心脏病、早发缺血性心脏病和严重高胆固醇血症患者中FH的患病率分别为 1/31(3.2%)、1/15(6.7%)和 1/14(7.2%)。 在中国,采用改良 DLCN 标准,FH的总患病率约为1/400,心肌梗死患者中则增高为1/26(3.9%)。我们团队结合基因测序和改良DLCN标准研究发现,早发心肌梗死患者中FH患病率高达23.6%(约每4例有1例),提示其在此类人群中并非罕见。这凸显了基因检测在提高FH诊断率方面的重要价值。


医脉通:请您分享一下,目前临床常用的FH治疗方法有哪些?近年来在FH领域有哪些值得关注的新型药物或新进展?


陈红教授:

FH的常规管理包括级联筛查、生活方式干预、药物治疗及非药物治疗。随着强效降脂药物的发展,非药物手段(肝移植、血浆脂蛋白置换)的应用已非常有限。生活方式干预原则与一般ASCVD患者相似。‌尤其强调的是,一旦确诊FH患者,应立即启动对其一级亲属的级联筛查。


2023年中国血脂管理指南推荐的降胆固醇药物包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂,以及其它(如脂必泰,多廿烷醇等)。用药原则同一般的高胆固醇血症,建议联合用药,必要时可以加用普罗布考。


值得注意的是,现有降脂药的疗效大多依赖LDLR功能,因此对LDLR功能严重缺失的HoFH患者疗效有限。EVinacumab是一种靶向血管生成素样蛋白3(ANGPTL3)的单克隆抗体,能够通过非LDLR途径降低LDL-C。IELIPSE HoFH研究显示, EVinacumab可使HoFH患者的LDL-C降低49%(与安慰剂相比)。该药于2021年被美国食品药品监督管理局(FDA)批准作为 12 岁及以上纯HoFH患者的辅助治疗。


‌基因治疗‌是当前FH药物研发的重要前沿,主要包括:

第一,基因添加:虽然1期临床试验已经完成,但因疗效未达到预期,相关研究已终止。所以,该策略作为FH的临床治疗手段尚缺乏充分支持数据。


第二,基因沉默:目前已经获批的药物主要有两种,①米泊美生:是靶向apoB的反义寡核苷酸,曾获FDA批准用于治疗HoFH,该药未在中国获批上市。②英克司兰,是靶向PCSK9的小干扰RNA,已在中国获批上市,是目前该类药物中唯一被批准用于HeFH患者治疗的药物。英克司兰对HoFH患者的疗效取决于患者残存LDLR的数量和功能。ORION-5研究观察了英克司兰对56例HoFH患者(平均42.7岁)血脂的影响,发现其未能显著降低患者的LDL-C水平,尤其是对LDLR纯合突变者效果更差;新近发表的ORION-13研究排除了LDLR纯合突变的患者,入选至少部分保留LDLR功能的13例HoFH青少年(平均年龄14.8岁)进行为期1年的观察,提示英克司兰对尚存LDLR功能的青少年HoFH患者的疗效和安全性良好,治疗1年LDL-C平均降幅33.3%。


第三,基因编辑:旨在实现对致病基因的永久性修饰,以期达到“一次治疗、长期获益”的目标。降脂领域当前的热点主要集中在PCSK9和ANGPTL3基因,其中尤以PCSK9基因编辑的探索进展较快,已进入临床研究。HEART-1研究是降脂领域第一个采用基因编辑技术的I期临床研究。该研究使用的VERVE-101是一种基于 CRISPR 的基因编辑疗法,靶向PCSK9蛋白的 DNA,采用脂质纳米颗粒作为递送系统。该研究显示VERVE-101可以使循环中PCSK9蛋白和LDL-C水平呈剂量依赖性下降,最高剂量VERVE-101给药可使LDL-C降低55%,并持续180天;但因高剂量组出现了较严重的不良反应(血小板减少症、血清丙氨酸氨基转移酶水平升高),该试验于2024年4月提前终止。其后开始了HEART-2研究,该研究中使用的VERVE-102与VERVE-101总体相似,但优化了递送系统,采用N-乙酰半乳糖胺(GalNAc)连接脂质纳米颗粒技术;GalNAc可与肝脏细胞表面的gRNA受体唾液酸甘糖蛋白(ASGPR)特异性结合,靶向性更好,有望在降低给药剂量的同时减少副作用。相关Heart-2 1b 期临床试验正在进行中。


综上,FH并不罕见,是一种可以治疗的遗传性疾病。基因检测在FH的诊疗方面具有重要价值,新型降脂药物持续研发和问世为FH患者提供了新的治疗选择和希望。


医脉通:聚焦FH,您认为当前在FH的诊疗和管理方面还存在哪些困难或挑战?该领域的未来发展更关注哪些方向?


陈红教授:

目前,在FH诊断和管理方面仍然存在诸多挑战:

第一,药物研发需求迫切:‌ 针对FH,尤其是HoFH的特异性高效治疗药物仍显不足,持续投入研发资源至关重要。


第二,‌整合新兴技术:‌ 人工智能与大数据分析在提升FH诊疗精准度方面潜力巨大。未来FH诊疗体系必将深度融合这些技术。


第三,‌基因检测的价值与局限并存:‌ 一方面,现有FH诊断标准主要基于临床特征,基因检测非强制要求;另一方面,即使临床诊断明确,基因检测的阳性率也仅约60%-80%,意味着约20%的患者无法通过现有技术明确致病突变。未来应积极推动基因检测在临床实践中的应用,尤其是对临床高度怀疑FH或严重高胆固醇血症患者,应优先考虑加强基因检测以明确诊断。


第四,临床表型异质性:‌ FH作为常染色体半显性遗传病,其临床表型存在显著个体差异。同一家系内,部分患者表现为早发且严重的冠状动脉疾病(CAD),而另一些则主要表现为胆固醇升高,CAD风险相对较低或病情较轻。这种异质性背后的分子机制尚未完全阐明,有待深入研究探索未来方向


专家简介

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陈红 教授

北京大学人民医院教授、主任医师、博士生导师

北京大学心血管学系主任

北京大学人民医院心血管重症中心名誉主任

中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会主任委员

中国医疗保健国际交流促进会心血管病精准医学分会 副会长

中国基层急救能力建设分会副会长

享受国务院政府特殊津贴专家

曾获“有突出贡献中青年专家”、“国之名医.卓越建树”称号


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