作者：马端琳，孙晓军，山西医科大学口腔医学院•口腔医院
病理性牙移位(Pathologic tooth migration，PTM)是指维持牙齿位置稳定的力量变化引起的牙齿移位，临床表现为牙间隙增宽、牙齿扭转、伸长和唇向扇形移位等，引起继发性咬合创伤，牙周组织进一步丧失，晚期导致牙齿脱落，最终影响功能和美观。牙周炎导致局部牙周支持组织丧失是发生PTM的主要原因，研究发现早期PTM（<1 mm）在完善牙周治疗后有可能自发性复位，而大多数牙周炎患者的PTM 需要进行牙周和正畸联合治疗。同时由于牙周组织的严重破坏，重度牙周炎患者的正畸临床治疗往往存在许多困难与挑战,需根据病情制定个性化治疗方案。本文就牙周联合正畸治疗病理性牙移位的研究进展予以综述，为临床治疗方案选择提供参考。
1.牙周正畸联合治疗的必要性和炎症控制标准
1）牙周正畸联合治疗的必要性
2022年欧洲
一项对牙周炎患者正畸治疗的系统综述发现正畸治疗能改善PTM牙周临床指标，如临床附着丧失（clinical attachment loss，CAL）减少0.24 mm、牙周探诊深度（probing pocket depth，PD）减少0.23 mm、边缘骨丧失减少0.36 mm和龈乳头高度增加1.24 mm，提示正畸治疗压低患牙可能有助于增加临床附着，排齐牙齿后减轻咬合创伤，改善牙周状态。
Zhang等发现PTM患者接受牙周联合正畸治疗后复发率为15%与仅接受牙周治疗者33%的复发率相比显著降低，差异有统计学意义。治疗后18个月，联合治疗组牙周临床指标、龈沟液和血清炎症细胞因子水平均显著低于单纯牙周治疗组，提示PTM患牙的矫正从根本上改善或消除局部创伤因素，有效降低炎症细胞因子水平，促进牙周组织健康。牙槽骨是最具活性的骨组织，具有很大的增长潜力。
正畸移动牵拉患牙时牵引力通过根周牙周膜传导至牙槽骨，促进骨生成修复牙槽骨缺损。因此控制牙周炎患者牙周感染的基础上配合正畸治疗，是改善整个牙列预后的有效策略。
2） PTM正畸治疗的炎症控制标准
新指南指出牙周炎患者经过牙周基础治疗后，PD<5 mm，或虽有PD=5 mm 位点，但这些位点无探诊出血即可开始正畸治疗。
2.牙周-正畸治疗在前牙PTM 中的应用
1）牙周基础治疗联合正畸治疗
牙周基础治疗是完善牙周治疗的基础。少数早期PTM(<1 mm)患牙在获得完整牙周基础治疗后有可能自发性复位，多数情况需联合正畸治疗将散开前牙内收、排齐，矫正牙列拥挤和牙齿畸形及移位，恢复美观。200名前牙扇性移位的患者随机分为两组（牙周基础治疗联合正畸治疗组和仅牙周基础治疗组），比较两组的牙周临床指标发现，联合组治疗后1 个月CAL、PD 及探诊出血（bleeding on probing, BOP）阳性率均低于对照组（P<0.05），牙周病所致前牙扇形移位患者的牙周状态得到有效改善。
牙周炎伴PTM 患者牙周基础治疗后进行正畸治疗的最佳时间目前尚无定论。Pini Prato等认为牙周创面愈合良好可能是PTM患牙正畸最佳时间，建议在刮治和根面平整后3~6 个月行正畸治疗。Zasciurinskiene等刮治和根面平整后2周后评估结果后进行正畸治疗，实验组25人在刮治和根面平整后2周后矫正，对PD≥6 mm且探诊出血部位，在正畸排齐整平牙列后进行非手术治疗或牙周手术，在此期间停止加力，并在手术后2~4周继续进行正畸治疗。
对照组纳入25人，在正畸治疗前接受了病因相关的非手术治疗以及在随后探查时PD仍≥6 mm，且有探诊出血的部分进行了牙周手术治疗，最后进行与实验组相同的正畸治疗。两组均显示临床附着水平增加，PD≥4 mm 部位减少，两组间均无差异。但对照组牙周正畸治疗总时长明显长于实验组，平均时间差为4.05±1.59个月。
对照组这种差异可能是因为正畸治疗前的牙周治疗阶段较长。基础治疗后尽早（2周）开始正畸治疗，还是等到牙周创面愈合后（3~6个月）再行正畸治疗尚有争议，应根据患者实际情况来确定PTM患牙正畸时间，未来也需大量前瞻性研究进行佐证。
2） 牙周再生术联合正畸治疗
牙周基础治疗主要用于炎症控制，虽可阻止或延缓疾病进程，却难以获得满意的牙周病损组织再生，PTM患者伴骨下缺损很常见，往往需配合牙周再生术。引导性组织再生术（guided tissue regeneration，GTR）联合牙周植骨术使用膜性材料作为屏障阻挡牙龈上皮组织和结缔组织沿根面生长，在缺损处提供一定空间，实现牙周组织再生，但无法解决PTM移位问题，术后美观性较差。
Tietmann比较单纯牙周再生术和正畸结合牙周再生术治疗PTM的临床效果，随访十年后发现后者骨高度增加和PD的改善高于前者。仅牙周再生术治疗无法解除咬合创伤，导致牙周炎症反复，牙周联合正畸治疗疗效果优于单纯牙周再生术组。骨缺损形态是能否进行牙周再生术的关键。
PTM的切牙骨吸收是垂直性骨吸收时则可以在控制牙周炎症后直接行GTR，然后行正畸治疗。周洁等研究了9例上切牙PTM的牙周炎患者，基础治疗后对11颗患牙邻面的垂直骨缺损进行牙周再生手术（植骨材料为脱蛋白牛骨），术后三个月正畸压入。所有患者治疗结束后牙周临床指标和骨缺损均获得明显改善。
术后PD减少2.81 mm，CAL减少3.38 mm，牙龈退缩减少0.56 mm，差异有统计学意义，提示牙周再生术联合正畸压入能够有效治疗严重骨下袋缺损的PTM 患牙，能够获得良好的牙周软硬组织再生。植骨材料不仅不会干扰牙齿移动，牙移动产生机械力刺激还能够在一定程度加速植骨材料的吸收降解与改建。PTM切牙骨吸收还可以表现为水平性骨吸收，是牙周再生性手术非适应症，因此可通过正畸治疗压低前牙将水平性吸收骨缺损变为角形缺损，改善血液循环，为GTR 手术创造良好条件。
Cao等对8例患者进行完善的牙周基础治疗，行牙龈嵴上纤维环切术(circumferential supracrestal fiberotomy,CSF)后即刻正畸压入水平性骨缺损的PTM患牙，8例患者14颗患牙成功获得17个角形缺损，随后可进行牙周再生治疗和正畸治疗关闭间隙。
Cardaropoli等牙周再生术后通过正畸闭合上前牙PTM产生的间隙，治疗结束时平均PD减少4.29 mm，剩余平均PD为2.5 mm，有利于良好的牙周状态。治疗结束时，近中和颊侧牙龈退缩均显著降低，近中牙龈退缩平均减少1.71 mm，而平均颊侧牙龈退缩减少0.96 mm，差异有统计学意义。
PTM患牙若已出现松动，在牙周再生术前应固定患牙，以减少松动牙对术后愈合过程的不良影响，利于牙周组织再生。牙周再生性手术治疗完成后开始正畸治疗最佳时机尚无定论。Pini Prato认为PTM患牙再生手术后6～12个月后开始正畸利于早期牙周创口愈合。
Tietmann等的一项对于治疗PTM骨下缺损的队列研究中，牙周治疗后3个月进行正畸治疗，在12个月时有实质性改善，随访4年内疗效良好。最近研究热点集中在牙周再生术后2~4 周早期进行正畸治疗。学者们推测早期牙齿移动可刺激牙周创口愈合。一项随机对照研究将PTM患者分为两组，一组再生术后4周开始正畸治疗，另一组再生术后6个月进行正畸治疗，结果发现牙周再生术后1 年两组CAL及PD等牙周临床指标变化的差异无统计学意义。
新指南中指出牙周再生术后，1个月和6个月行正畸治疗无差异。研究发现牙周再生术后2周较12周正畸牙齿移动速度更快，新骨形成更多，骨保护蛋白和成骨蛋白表达更高。因此建议再生术后4周行正畸治疗。
3） 牙槽嵴上纤维环切术联合正畸治疗
CSF常用于防止正畸治疗扭转牙后复发，近年来常被用于治疗因牙周炎导致的PTM。正畸治疗将PTM患牙压入时，因牙槽嵴上纤维的牵拉，牙槽嵴边缘发生骨吸收，为了维持恒定的嵴顶上附着组织，支持牙根的牙周组织并未增加，对牙周支持组织改变不大，所以需离断牙槽嵴上纤维来避免牙槽嵴边缘发生骨吸收。CSF 后联合正畸压入治疗PTM可增加患牙牙槽骨高度和牙周附着。
施捷等分析了16 例前牙移位牙周炎患者，随机分为两组（CSF组和非CSF组），然后正畸压低PTM患牙。CSF组患牙正畸治疗后各位点牙槽骨高度与平均值都增加，而非CSF 组则没有明显变化，组间有统计学意义。一次环切术离断牙龈纤维后迅速修复，使牙周正畸联合治疗疗效不够理想，一次环切术后两个月进行二次牙龈环切术结合正畸能够增加牙周炎患牙牙
有学者对伸长移位的前牙进行压低过程中每个月进行CSF，发现患牙CAL减少0.29 mm，釉牙骨质界到牙槽嵴顶的距离减少0.66 mm。唇侧牙槽骨厚度增加0.54 mm，舌侧减少0.46 mm，根尖顶端更靠近牙槽嵴中心。牙龈环切术本身操作简单、创伤小、出血少，也易于被患者接受，应用前景良好。对于扭转、过长的PTM患牙，一般先行环切术再行正畸移动，术后开始正畸时间不尽相同。
Cardaropoli等发现环切术后7~10天开始早期移动似乎有助于软组织冠向移位，并获得美观。施捷等在术后即刻进行正畸加力，
综上所述，PTM是否进行牙周手术视患者情况而定。牙周手术前先确定正畸治疗和牙周手术顺序。例如有些患者先做牙周手术，如切除增生过长的牙龈、系带异常，用GTR联合植骨术等消除垂直骨缺损。但有些患者需正畸压入患牙形成垂直骨缺损再进行GTR联合植骨术。因水平性骨缺损并非GTR联合植骨术适应症。对于有些需要环切术的患者，一般先行环切术再进行正畸治疗，术后正畸时机不尽相同。
3.磨牙倾斜的治疗
磨牙倾斜是重度牙周炎患者牙齿脱落和牙周附着丧失常见伴发病变，常伴有咬合紊乱和垂直距离丧失。重度牙周炎倾斜的磨牙可以考虑正畸治疗使磨牙直立，但目前尚无充足证据表明其对牙周预后的影响。有学者认为正畸治疗使下颌磨牙直立帮助重建牙齿和牙槽骨的垂直支撑。若向近中倾斜的磨牙近中侧组织完整，远中牙槽骨随磨牙远中竖直会增添新骨，消除远中侧骨缺损，改善临床冠根比。
若倾斜磨牙近中已有骨缺损，则在正畸前使用牙周再生术修复骨缺损，否则会导致骨缺损增宽。Diedrich发现向远中倾斜且伸长的磨牙向近中竖直，可使其近中牙槽骨增加，骨下袋变浅。磨牙直立后，原有混合骨吸收方式可转变为水平骨吸收，自洁作用恢复，从而改善牙周状况。若倾斜磨牙存在根分叉病变，磨牙直立可能引起牙周病情恶化，可能是根分叉处病变处菌斑不易完全清除，直立过程中被压入龈下的一种有效替代方法是进行磨牙分根术，然后通过正畸方式移动到新位置，但这种方法目前很难实现。目前关于因牙周炎导致磨牙倾斜进行正畸治疗报道较少，重建咬合后的远期疗效等问题目前尚不清楚。
4.PTM 正畸治疗特点
1） PTM正畸矫治器的选择
临床中常使用的矫治器有传统固定矫治器、自锁托槽固定矫治器及无托槽隐形矫治器。Lu等和Jiang等的系统评价证据显示，无托槽隐形矫治器比固定矫治器更有利于维护牙周健康。虽有部分学者认为隐形矫治器在自我菌斑控制方面优于固定矫治器，但一项随机对照临床研究关于使用无托槽隐形矫治、自锁托槽及传统固定矫治患者牙周情况，治疗18 个月后3 组患者的菌斑指数、牙龈指数及BOP差异不显著，提示患者牙周状况与口腔卫生习惯和意识相关，矫治器本身并不是牙周状况的影响因素。无托槽隐形矫治器更适合个别牙移动，可矫治局限性个别牙牙周炎导致的PTM，对于全口水平吸收导致多颗牙PTM的患者，无托槽隐形矫治频繁摘戴产生的应力会加重牙齿松动风险，提示隐形矫治要严格把控适应症，优化附件减轻患者摘戴时瞬时应力。
2） PTM正畸后的保持
PTM正畸结束后对松动牙进行必要的牙周固定是不可缺少的部分。PTM患者正畸结束后的保持与一般人不同，指南中推荐PTM患者正畸后建议终身保持，不允许在保持阶段设计过多牙齿移动。永久性保持器最好选择固定保持器，可摘保持器会在摘戴过程中对牙齿产生晃动力。施捷认为牙槽骨吸收至根颈1/3的患者可使用倒凹修整过的压膜保持器，吸收至根中及根尖1/3的患者使用舌侧固定保持器。
还需注意的是，对于牙槽骨吸收严重的患牙，先粘接舌侧丝再去除托槽可减少拆除托槽时对患牙的损伤。固定保持器常用保持方式有钢丝树脂夹板固定、牙周夹板固定、缺牙处修复固定等方法。牙周夹板式固定保持器多用于牙周炎致前牙散开移位的正畸治疗患牙的保持，既可让松动牙得以固定，又可保证矫治后效果。
PTM患牙也可以在矫治器拆除前几周行CSF，术后使牙周膜纤维和越隔纤维重新排列减少复发。无论选择何种保持器，患者需维持好口腔卫生，进行牙周支持治疗，维护牙周健康。
3） PTM正畸注意事项
牙周炎伴PTM 患者的患牙一般牙周组织破坏严重，邻面CAL≥5 mm，影像学骨丧失超过根中1/3以上，骨嵴顶缺损严重，牙周软硬组织缺损。阻抗中心向根方移动，正常正畸力会产生更大的力矩，产生不同矫治效果。同时患牙牙周处于活跃炎症改建状态，轻微矫治力就会迅速移动牙齿。此类患者应使用细丝轻力。牙槽骨吸收量与正畸力值减小程度是成几何倍数的正相关关系，而非线性正相关关系，即PTM患牙牙槽骨吸收1/2时施加的正畸力应为正常牙的1/4。
施捷等认为对于此类患者的初始加力应从0.3 N 开始，正畸加力范围0.3~0.5 N。
一项系统评价的证据发现正畸压入伸长切牙时更易诱发根吸收。较大而持续的正畸力较轻而间歇的正畸力更易引发根吸收。选取12例因牙周炎致前牙唇向散开的成人正畸患者，对照组牙周健康的成人正畸患者12例，比较矫治前后牙根吸收程度无统计学意义，提示牙周炎伴PTM患者即使有不同程度的牙周损害，但选择好合适病例以及适宜的时机、轻力和间歇力进行矫治，矫治中定期进行牙周维护治疗，维护牙周组织的健康，则不会增加根吸收的风险。无论患者正畸治疗后是否发生牙根吸收，临床医生矫治前都需向患者交代牙根吸收的副反应。
5.结语
牙周炎伴PTM患者，控制牙周感染和适当的正畸治疗是减少整个牙列缺损风险的重要方法。骨质流失方式、根分叉受累、缺牙数目及牙槽嵴缺损特征增加了此类PTM病例综合治疗的复杂性。临床医生需根据患者实际情况来选择是否进行牙周手术以及正畸治疗。
目前，牙周正畸联合治疗方面仍有许多困惑，如PTM患牙正畸最佳力值，正畸治疗、牙周治疗的最佳时间，正畸后的牙根吸收。一些临床研究已经说明了牙周手术后正畸治疗的益处，但手术顺序不可避免地更多地是基于个人临床经验而不是科学验证，仍需大量研究来验证明确手术的最佳顺序。
来源：马端琳,孙晓军.牙周正畸联合治疗牙周炎患者病理性牙移位的研究进展[J].现代口腔医学杂志,2025,39(01):55-59+41.
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