作者：杨泽，
牙周炎是一种慢性多因素疾病，以牙周支持组织的进行性破坏为特征，是导致成人牙列缺损和缺失的主要原因。第4 次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国近90%的成年人患有不同严重程度的牙周疾病，约30%患有重度牙周炎，平均缺牙数达3.76 颗。
牙齿缺失不仅引起咀嚼、消化和发音等功能问题，还会影响美观及面型，因此牙齿脱落后若不及时修复将影响患者的口腔及全身健康相关生活质量。种植治疗是目前修复缺失牙齿较为适合且行之有效的治疗方案。然而，牙周炎患者更易发生种植体周围炎及种植体失败。虽然牙周炎患者的种植治疗难度较大，但在术前准备充分、术中合理评估及术后维护得当的情况下，同样可以获得较好的治疗效果。
1. 种植前的风险因素评估
种植前应全面评估患者的风险状况，以确定和管理种植体周病的可调节风险因素。在种植体植入前有必要对患者进行口腔卫生健康指导和行为规范，目标是达到并保持患者口腔最佳健康状态，以降低植体周并发症的可能风险。首先要改善患者的全身风险因素，如加强
最后，调控患者的社会心理因素，提高患者对牙周维护、种植体周维护及家庭日常口腔管理重要性的认知。种植风险因素评估在牙周炎患者的种植治疗计划中具有重要作用，应作为每例患者综合评估不可缺少的治疗内容。控制牙周感染后重新评估患者牙周状态是种植治疗的前提。然而，对种植术前的牙周感染控制标准始终存在争议，目前国际上尚未形成共识。
评价患者牙周感染的指标主要包括探诊深度(probing depth，PD)、探诊出血(bleeding on probing，BOP)、菌斑指数等。对PD，最严格的标准要求种植术前全口PD 不超过3 mm，但也有学者认为此标准可放宽至PD 不超过5 mm。关于BOP，国内牙周专家认为，种植术前BOP 阳性位点低于25%是合理的。
国外有学者认为种植术前应有效降低全口BOP 阳性位点百分比，牙周治疗的理想状态为BOP 阳性位点小于15%，BOP 阳性位点超过25%为危险状态，此时必须进行牙周再治疗，BOP 阳性位点百分比在15%~25%为临界状态。此外，国内牙周专家提议牙周炎患者在种植前应至少达到菌斑指数小于20%国外有学者认为全口菌斑指数(full⁃mouth plaque score， FMPS) 控制在25%以内也是可接受的。因此，牙周炎患者种植前应对治疗的结果进行仔细认真评价后，明确是否可以进入种植阶段，最理想的牙周治疗结局是实现临床龈健康，即局部和全身危险因素得到有效控制，牙周状况稳定，BOP阳性位点<10%，无PD≥4 mm 且伴BOP 的位点，其他临床指标也得到最大改善， 无进展性牙周破坏。然而牙周炎患者，尤其是Ⅲ/ Ⅳ期重度牙周炎，在种植术前完全消除牙周袋并非易事。
因此，也有学者仅评估BOP 和菌斑指数等指。目前已明确，种植术前余留深牙周袋是种植体周炎的风险指标。Pjetursson 等认为积极牙周治疗结束时PD≥5 mm 的余留牙周袋是种植体周炎和种植体失败的风险因素。Zhang 等研究认为，种植前余留牙PD≥6 mm 的牙周袋超10%是发生种植体周炎的危险因素。此外，需重点关注种植相邻天然牙的牙周状况。种植体周微生物的定植与原始感染部位的距离有关，其中相邻牙齿的作用远大于对颌牙及同颌同名牙，因此在种植治疗前消除牙齿中的致病微生物，包括牙周、牙髓及根尖周病等，对于防止因种植体周病而导致的后续种植失败非常重要。
总之，种植前应对牙周炎患者的风险因素进行有效控制和治疗后评估，牙周感染应控制在没有或最小的炎症水平，尤其是对种植相邻牙感染的控制，以减少细菌生物膜对种植体健康的影响。
2. 牙周炎患者的种植考量
牙周炎患者的宿主反应及组织特点均为种植治疗带来诸多挑战。首先，牙周炎患者局部残留的炎性物质将导致拔牙窝内的pH 值下降，从而使相关酶活性和间充质干细胞的迁移能力受到影响，最终可能影响拔牙窝的愈合和成骨。除局部环境改变外，牙周炎患者常伴全身免疫环境的变化，可能与牙周细菌发生血行播散或全身炎症介质水平提高相关。此外，牙周炎患者往往存在不同程度的水平向骨宽度减少、垂直向骨高度降低、不规则骨吸收以及软组织塌陷等问题。种植术区常毗邻重要解剖结构，相关并发症风险较高。需要注意的是，不同术区的侧重有所不同，前牙区注重美学效果的恢复，后牙区注重骨量保存和咬合功能重建，应充分做好评估，合理选择治疗方案。
2.1 前牙美学区的种植考量
牙周炎患者的前牙区种植具有特殊性。我们前期研究发现，牙周炎患者上颌前牙的牙槽骨吸收后残余骨唇侧比腭侧吸收更为显著，但随着骨吸收逐渐加重，唇侧骨基质增加，腭侧骨缺失。平均唇侧骨厚度为(1.27±0.42) mm，低于最低要求1.5mm，重度牙周炎患者前牙区骨吸收时常形成“V”形缺损，且垂直骨高度不一致，容易形成斜面。下颌前牙骨吸收特点为近中骨吸收多于唇侧骨吸收，唇侧骨厚度和皮质骨密度与牙周炎严重程度呈负相关，而牙槽骨高度和松质骨密度与牙周炎严重程度呈正相关。
此外，种植区邻牙发生附着丧失，种植牙的冠根比较大，黑三角明显，美学风险较高，同时牙齿脱落后邻牙移位容易出现间距过窄等问题。虽然牙周炎患者的前牙区种植难度较大，但把握正确的时机并设计合理的种植体位置分布，终可获得满意效果。正确的种植时机有利于保留余留软硬组织。美学区应优先考虑即刻种植，把握好拔牙时机，唇颊侧骨壁足够且完整是治疗成功的关键因素，但应同时结合牙槽骨和软组织缺失的情况，视具体情况选择合适的种植方案。
若不符合即刻种植的理想条件，根据国际口腔种植学会(International Team for Implantology，ITI)临床指南，可在软组织愈合4~8 个月后行早期种植。如果软组织愈合时无法获得种植体的初期稳定性，则应延长拔牙后愈合时间12~16 个月以达到部分骨愈合后再行早期种植。当牙槽窝唇侧骨板缺损超过50%，且根尖剩余骨量不足3 mm，早期种植无法获得良好的种植体初期稳定性的情况下， 建议拔牙后行牙槽嵴保存术(alveolar ridge preservation，ARP)并延期种植。
科学的种植体位置及分布有助于种植体健康。单颗牙种植体的位置需满足近远中向距离相邻牙齿至少1.5 mm，垂直向距离预期龈缘顶点根方3 ~ 4mm，水平向位于邻牙唇侧连线腭侧1.5 ~ 2.0 mm处。考虑到种植体的生物学宽度，Rojas⁃Vizcaya等对美学区单颗牙种植提出了“3A2B”原则，即种植体肩台与理想龈缘在垂直方向上应保持3 mm距离，颊侧需保留2 mm 的牙槽骨厚度。多颗牙种植时，种植体间距至少为3 mm，分布需考虑到生物力学和美学两方面，修复形式包括单冠、悬臂和固定桥修复等，术者需根据缺牙间隙和骨量合理设计种植位点。
合理的评估和设计有利于降低美学风险并发症。种植术前通过美学风险评估表进行评估，包括患者的健康状态、吸烟习惯、美学期望值、唇线、牙龈生物型、牙冠形态、位点感染情况、邻牙牙槽嵴高度、邻牙修复状态、缺牙间隙宽度、软组织解剖和牙槽嵴解剖情况，同时结合患者的个性化需求，以期实现自然、稳定、协调的修复效果。上部修复设计时，基台形态和牙冠轮廓对维持软组织健康和稳定也起到关键作用。此外，数字化技术、临时修复和个性化基台等均对恢复前牙美学有帮助。
总之，牙周炎患者前牙美学区种植的技术敏感性较高，正确把握种植时机，科学设计种植体位置和分布，做好美学风险评估，有利于实现种植体骨结合，恢复前牙美学，提高患者满意度。
2.2 后牙区的种植考量
牙周炎患者的后牙区种植治疗难度较大。我们研究结果发现，牙周炎患者前磨牙区的骨吸收形式常与其近中根面凹陷有关，而无根面凹陷者常以水平吸收为主。牙周炎患者的下颌磨牙区近中多为角形吸收，牙槽骨缺损较严重的部位位于远中及根分叉处。上颌磨牙区的根分叉病变多以腭侧为重，常呈凹坑状骨缺损。牙周炎患者的非美学区骨吸收特点与牙根形态及数量有关，拔牙愈合过程中软组织的结构和成分变化使情况进一步复杂化。
此外，后牙区毗邻重要解剖结构，如上颌窦、下颌神经管等，长期慢性感染导致局部解剖组织结构发生变化，使牙周炎患者种植的相关并发症风险较高。ARP 对阻断或减缓拔牙后牙槽嵴吸收并促进牙槽窝内骨形成具有重要意义。相比单纯拔牙，ARP 能够有效降低牙槽嵴的水平和垂直骨吸收，多名学者研究表明颊舌向宽度可保留1.89 mm，颊侧正中高度保留2.07 mm，舌侧正中高度保留1.18mm，近中高度保留0.48 mm，远中高度保留0.24mm。
此外，ARP 能减轻拔牙后软组织塌陷的程度。目前对于ARP 术式和材料的选择仍未达成共识，临床上可以评估拔牙窝颊侧骨壁形态和完整性，针对不同牙槽窝类型选择最为合适的ARP 术式。一方面，牙周炎拔牙位点与非牙周炎拔牙位点在自然愈合的过程中存在差异，牙周炎拔牙位点的愈合缓慢且愈合后组织形态较不规整。
另一方面，牙周炎患者的非美学区常因牙齿存在根面凹陷以及根分叉等特殊解剖结构而导致长期无法控制的炎症，脱落或拔除后牙槽嵴轮廓塌陷明显，为后续的种植治疗增加困难。因此，ARP 是牙周炎患者种植治疗的重要前期步骤，对软硬组织的保留和重建具有重要意义。尽早恢复患者咬合功能有助于保护余留天然牙。牙周炎发展至末期常因失牙和咬合创伤引起咀嚼功能紊乱，本研究团队发现通过种植修复恢复后牙区咬合功能对余留天然牙的牙周健康和长期保留具有重要意义。
上颌磨牙是牙周炎导致牙齿脱落的最常见牙齿类型，由于手术入路困难且骨可利用性有限，牙周炎患者的上颌后牙区种植极具挑战性。上颌后牙种植术前应充分评估软硬组织条件合理应用ARP 治疗技术，除标准种植体的植入外，经嵴顶入路上颌窦底提升术同期种植、侧壁开窗上颌窦底提升术同期或延期种植、短种植体、倾斜种植体和远端悬臂修复也是较为可行的治疗选择。
此外，下颌后牙对于患者咬合功能的恢复同样至关重要，由于其毗邻下颌神经管且承担的牙合力较大，属于种植风险较大的区域之一。牙周炎患者的下颌后牙区骨质薄弱，舌侧骨板比颊侧骨板更为薄弱，牙槽骨的吸收常导致垂直向和水平向骨量不足。牙槽嵴增量术可作为治疗措施应用于严重骨量不足的下颌后牙区种植治疗中，手术方法包括onlay、inlay 以及牵张成骨技术等。
综上，牙周炎患者后牙区种植治疗难度较大，应尽力保留天然牙，若预后无望则应在拔除患牙前即开始评估骨量是否充足，及时应用ARP，减少牙列缺牙时间，恢复完整牙列，重建患者的咬合功能。
3. 种植后的定期维护
牙周支持照护( surpportive periodontal care，SPC)对于维护种植体的健康和稳定至关重要。虽然SPC 和牙周支持治疗(surpportive periodontal therapy，SPT)均为定期复查、复治，但是SPT 强调从牙周基础治疗后即应该开始，其可与后续牙周治疗和多学科修复治疗同时进行，而SPC 更多地强调到达治疗终点后对牙周稳定的维护，SPC 中一旦监测到牙周炎复发，即应重新做出适当的诊断和制订新的治疗计划重启牙周治疗。已经证明，定期维护与较低的种植体周炎和种植体周骨质流失的患病率相关。
未参加定期维护的患者患种植体周炎的风险可能会增加4.25 倍。需根据患者的个体风险因素、家庭护理依从性和修复体设计制定合适的种植体维护间隔，以监测疾病状况并减少或消除可能的病因因素。2019 年世界牙科联盟( Fédération Dentaire Internationale，FDI)共识会议提出种植体维护治疗的具体内容，首先是诊断性评估应包括种植体周围探查、探诊出血评估和必要的影像学检查。其次，需要进行口腔卫生评估并指导患者自我牙菌斑控制。最后，必须对种植体定期进行机械器械操作以控制菌斑，共识会议建议种植治疗患者的维护间隔应为6 个月或更短。
牙周炎的种植治疗应以实现天然牙和种植牙的长期健康稳定为目标。牙周治疗完成后，稳定的牙周炎患者被定义为支持组织丧失的牙龈健康者，即BOP 阳性位点<10%，无PD≥4 mm 且伴BOP 阳性位点，此类临床龈健康状态被视为牙周炎治疗终点，可以进入长期维护期。若满足上述条件，但>10%位点BOP 阳性，则患者被诊断为伴牙龈炎症的稳定期牙周炎患者，此时需进一步加强菌斑控制。
若患者持续PD≥4 mm 伴BOP，则需要继续进行治疗。因此，治疗成功和稳定的牙周炎患者仍然存在复发风险，若存在牙龈炎症，应采取适当的炎症控制措施来预防牙周炎复发。EFP 建议Ⅰ~Ⅲ期牙周炎患者应每隔3 个月至多12 个月进行一次SPC，Ⅳ期牙周炎患者最初应每3 个月进行一次SPC，后期基于个体风险因素和临床检查结果制订SPC 复诊间隔。
综上，牙周炎患者种植治疗应在种植前进行充分的风险因素控制和牙周感染评估，针对不同的术区要求选择合适的治疗方案，术后定期进行天然牙和种植体的健康维护。规范牙周炎患者的种植治疗，做好种植体周疾病的初级预防结合三级预防，终可获得良好且稳定的治疗效果。
来源：杨泽，潘亚萍.牙周炎患者的种植考量因素[J].口腔医学，2025，45(01):8-12+57.DOI:10.13591/j.cnki.kqyx.2025.01.002.
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