作者：于凡，杜仲，李顺顺，游元和，田卓炜，肖孟，王延安，上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科
淋巴管畸形（lymphatic malformation，LM）是一种先天性淋巴管发育异常，其病变内部由过度生长、扩张的淋巴管构成。根据病变内部囊腔的体积及组成情况，可将淋巴管畸形进一步分为大囊型、微囊型和混合型。LM 的人群发病率在1/6 000~1/2 000之间，可发生于全身各处，不仅局限于浅表的皮肤或黏膜，也可累及内脏器官，而75%发生于淋巴系统较为丰富的头颈部。
不同于其他类型的脉管畸形，当LM 患者的淋巴免疫反应增强时（如感冒、
目前，针对LM 的常规治疗方法包括硬化治疗、激光治疗、手术切除、靶向药物治疗等。尽管手术切除在以往占据主导地位， 但现已不主张激进地手术切除。硬化治疗则是通过将硬化剂注射入病灶内，实现病灶管腔的纤维化，对于大囊性LM 尤为有效。然而，这些治疗方法各有局限性，如硬化治疗无法根治疾病，而常规手术切除则伴随着较高的并发症风险。
LM 作为一种先天发育性疾病， 其背后的重要致病基础是遗传学变异。有研究报道，大多数孤立的囊性LM 中， 淋巴内皮细胞常携带体细胞激活性PIK3CA 突变。值得注意的是，与大囊型、发生在颈部或躯干部位的LM 相比， 微囊型、口腔颌面部的LM 中，其PIK3CA 基因突变强度更高，体现在更高的基因型校正的等位基因变异分数(genotype-adjusted variant allele fraction，GVAF)。
PIK3CA 基因编码磷脂酰
尽管如此， 长期应用靶向药物的安全性和有效性仍有待更多研究论证。尤为关键的是，目前所有治疗方法均未实现病变区域异常淋巴回流的长期恢复与重建，硬化治疗和手术切除甚至可能进一步损害淋巴回流通道。因此，未来的研究应聚焦于如何促进淋巴回流的恢复，以及开发更为安全、有效的治疗方法。
随着超显微外科技术和淋巴显影检查手段的发展，淋巴管-静脉吻合术（lymphatic-venous anastomosis，LVA）的应用逐渐成熟。该技术既往主要用于治疗
然而， 该技术在LM 中的应用仍缺少系统的研究和推广。本文结合最新国内外研究成果，从淋巴显影技术、基于淋巴显影的LM 分型、LVA 的发展与挑战、LVA 治疗LM 的研究及应用现状、LVA 的围术期护理等方面进行综述， 以期促进LVA 技术在治疗LM领域的研究、应用及发展。
1. 淋巴显影技术
淋巴管畸形的影像学检查方法主要包括超声检查和磁共振检查， 以确定病变类型和评估病灶范围与邻近组织的关系。但对于LVA 而言，仅仅依靠前者尚不足以支持手术， 还需要特殊的技术手段以分辨出更为细小的淋巴管道， 这就需要淋巴显影技术的支持。目前，常用的淋巴显影技术，包括
各种显像技术在临床应用中有各自的优势与不足， 应根据实际应用场景和目的，决定拟采用的显像方案。ICG-L 也称为近红外荧光成像， 是目前用于诊断和评估淋巴水肿的主要工具，也是LVA 最为广泛采用的影像学检查。皮内注射吲哚菁绿（ICG）后，通过近红外光相机可在术前、术中和术后实时监测浅表淋巴管的分布情况，成像深度为1~2 cm。通过该方法呈现的淋巴流动，有3 种最常见的图像表现：L区—线状（linear pattern），S 区—水花或星点状（splash or stardust pattern） 和D 区—弥散状（diffuse pattern）。
ICG-L 与显微镜结合，有助于寻找吻合所需的真皮下淋巴管和小静脉， 方便术中解剖和吻合口通畅的检查。但该检查方法存在一定局限性，如成像视野较小、检测深度有限、缺乏足够的空间立体信息等。LS 是一种核医学检查方法。该技术通过将γ 射线发射的锝99 标记化合物注射至皮内、皮下、筋膜下，随后使用γ 相机获取连续影像，进而评估放射性示踪剂在淋巴系统中的流动情况。
不同于ICG-L，LS 可以提供定性、定量的淋巴信息，如近端淋巴结数量、淋巴管数量和走行、侧支淋巴流存在与否、真皮层淋巴回流特征等，但LS 空间分辨率较低，对于较细的单个淋巴管无法准确识别与定位， 且检查方法不可避免接受一定的电离辐射。US 是排除淋巴中静脉成分的首选方法，也是供LVA 识别静脉和淋巴管的有效手段之一，新的超声工具CEUS 更是可以有效检测哨位淋巴结和淋巴管。
CEUS 通过显示候选小静脉、淋巴管规划LVA，在许多场景中是ICG-L 的最佳替代技术。但是，受限于较高的学习成本，CEUS 的应用高度依赖临床医师的临床经验及操作能力。MRL 是对常规MRA 血管成像技术的改进，为浅表淋巴管的成像提供了一种非侵入性检查方式。
MRL 与MRA 的主要区别在于，MRL 的对比增强剂是皮内注射，即将小剂量（1.0 mL）的水溶性细胞外钆基造影增强剂注射于皮内， 随后造影剂吸收进入淋巴循环，从而获取皮下淋巴管的立体影像。MRL 能够为LVA 提供足够的时间和空间分辨率，来描绘出单个淋巴管通道， 也能评估周围皮下软组织变化，如脂肪沉积和纤维化等。
PAI 是一种很有前景的成像模式， 结合了光吸收和超声检测（"光进去，声出去"）。用非电离、短脉冲的光照射拟检查的部位， 被照射的组织吸收光线后，产生热量和热膨胀，进而产生超声波，最后通过多光谱光声层析成像， 从而对淋巴管和血管同时显像。PAI 是以牺牲探测深度为代价（有效探测深度约2 cm），提供高空间分辨率，可在即使有皮肤回流的区域，依旧实时准确显示淋巴管。
2. 基于淋巴显影的LM 分型
作为先天发育性脉管疾病， 淋巴管畸形的进展过程通常较为缓慢， 炎症及感染会对病变区域的淋巴管数量、走行及回流状态产生影响。通过淋巴显影，如何对LM 的淋巴回流状态进行有效分型，将对LVA 手术适应证的把握和手术方案的设计产生重要影响。目前，仅有Kato 等曾于2019 年尝试通过淋巴显影技术对LM 进行分型。该研究通过ICG-L技术， 按照淋巴管畸形病灶周围不同的淋巴流入情况，将淋巴管畸形分为4 型。
①Ⅰ型：有1~2 条较强的淋巴管道汇入LM 病灶内， 大约在淋巴管畸形边缘内侧1 cm 处有一个典型的、模糊的扩散点，即消失点。线状淋巴流通常在几分钟内观察到，在没有任何挤压的情况下即可进入病变部位；
②Ⅱ型：有多个细小的远端淋巴管与畸形病灶区相连， 可见多个细小的线样淋巴流汇入病灶；但有时，如果不进行手法按摩，流动太弱，无法观察；
③Ⅲ型：回流淋巴管横跨畸形病灶区，与淋巴畸形病灶无关，呈线状淋巴流，走行于病灶区的浅面；
④Ⅳ型：淋巴液在畸形病灶周围流动，不在其上方越过病灶区，可见绕病灶走行的淋巴流影像，这种淋巴流动有时又强又快，类似于正常的线状回流。
该分型方法对于外科医师选择何种LVA 吻合方式起到一定指导作用：对于Ⅰ型和Ⅱ型有明确流入的LM，即高流量LM，在淋巴管汇入区域行淋巴静脉吻合术， 使淋巴液经新建的旁路进入静脉系统，而不再持续大量注入LM 病灶区，以此减少引流回流负担； 对于Ⅲ型和Ⅳ型无明确流入的LM，即低流量LM，直接在LM 病灶囊腔侧壁人工创建流出口， 使病灶区域蓄积的淋巴液通过创建的旁路引出至静脉系统，以此增加流出量。
目前，淋巴造影技术主要聚焦和应用于淋巴水肿，针对淋巴水肿的分型及分期体系，如台湾淋巴闪烁显影分期（Taiwan lymphoscintigraphy staging，TLS）、基于ICG-L 的淋巴硬化程度分型等，对于LM 具有重要的参考价值。在淋巴水肿的病变区域内，淋巴液的长期流动受阻，淋巴管扩张并最终发生不同程度硬化。
Yamamoto 等将管壁肥厚且无法扩张、管腔可辨或已不可辨的淋巴管，定义其分期为重度淋巴管硬化。这种重度硬化的淋巴管，在ICG 淋巴显影上发生于S 区/D 区的占比明显高于L 区，因此，进行LVA 时，应尽量避免选择D 区，而更多选择L 区行操作。淋巴管硬化这一现象在LM 患者也常出现， 尤其是接受过硬化剂注射治疗的患者。因此，Yamamoto 等的硬化分期，对于LM 同样具有指导意义，但未来仍需更多的临床数据予以验证。
3. LVA 的发展与挑战
作为超显微外科手术的代表之一，LVA 通过淋巴成像和显微镜的辅助，于皮肤行切口，将病灶淋巴管与附近的微静脉或小静脉吻合， 从而使局部瘀滞阻塞的淋巴液回流至静脉循环。该技术最早于1963年由Laine 等为改善淋巴水肿进行实验性探索，O'Brien 等于1977 年针对LVA 治疗梗阻性淋巴水肿发表了首个全面、系统的评估与研究。随后，LVA 被逐步广泛用于淋巴水肿的治疗。2017 年，Kato 等首次将该技术引入LM 的治疗中。
总体而言， 影响LVA 远期治疗效果的关键在于，重建充分和有效的淋巴回流。有学者认为，治疗效果与LVA 的吻合数量存在一定关系，即建立更多的淋巴静脉吻合将有利于更多的淋巴液回流至静脉系统。但有学者研究发现，增加吻合口数量并不能提高LVA 的有效性，最关键的影响因素是淋巴管和静脉之间是否具有良好淋巴流动的旁路， 即更强调吻合重建的质量，而非数量。
淋巴管和周围静脉有4 种基本吻合方式：端-端吻合、端-侧吻合、侧-端吻合、侧-侧吻合。其中，端-端吻合和端-侧吻合可以形成单向淋巴流动，而侧-端和侧-侧吻合可能形成顺行和逆行的双向淋巴流。一般来说，端-端吻合是最常用的方式，可以有效增加淋巴流量，缓解过大的淋巴压力。虽然其他吻合方式同样有效，但应用场景存在限制，例如，发生严重硬化的淋巴管不适宜使用侧-端吻合和侧-侧吻合。
虽然LVA 已经逐步发展成为一项较为成熟的外科技术，但是，对于术者仍存在一些苛刻的挑战。其中，如何准确找到并解剖目标淋巴管，是医师要面对的首要挑战。薄壁淋巴管的直径通常小于0.8 mm，一些淋巴水肿的管壁可能仅为0.3 mm。当淋巴管被解剖后，管腔通常会更为扁平甚至被遮蔽，手术缝合器械难以进入。针对这一挑战，不同学者提出了多种支架技术加以克服，如开放引导缝合技术、临时管内支架技术、缝合支架技术、术前管内预置支架技术等。此外，如何防止吻合重建后的静脉反向回流至淋巴管内，也是一项挑战，对此可以采用游离淋巴管移植、Y 形静脉成形术、扩大静脉解剖和外瓣膜成形术等方法。
4. LVA 治疗LM 的研究及应用现状
目前，国内外针对LM 开展LVA 的病例数较为有限，共有27 例LM 患者接受LVA 治疗，几乎全部来自日本， 仅有1 例报道来自比利时。2017年，Kato 等首次将ICG-L 和LVA 治疗引入LM和KT 综合征的治疗，并于2019 年发表了首个利用LVA 治疗LM 的系统性、回顾性研究。Giacalone等则于2019 年首次尝试采用局麻方式对LM 患者行LVA 治疗，同时引入虚拟现实（virtual reality，VR）技术。
2022 年，Yoshida 等在LVA 和物理加压基础上，进一步引入
LM 最常见的有微囊型、大囊型和混合型3 种，在一些综合征也存在淋巴管畸形，例如KT 综合征。根据病例报道分析，LVA 对各种类型的LM 均有效果，但对于何种类型的淋巴管畸形，LVA 更具优势，目前仍不清楚。在淋巴显影技术的选择上，ICG-L 是目前最主要和广泛应用的技术， 这与治疗淋巴水肿的选择相似。而对麻醉方式的选择，在Giacalone 等尝试局麻下行LVA 治疗LM 之前，已有大量局麻下通过LVA 治疗淋巴水肿的病例报道。
一项前瞻性研究证实，相比全麻，局麻下进行LVA 安全、有效且更具优势。而且，作为微创手术，LVA 对局麻的适用范围更广；但是， 由于操作难度以及患者配合问题， 全麻下开展LVA 治疗在很多情况仍然必要。对于治疗策略，多数LM 病例采用与淋巴水肿治疗相同的“LVA+物理加压”策略；但是，对于物理加压的方式、时机、适应证、疗效评估及解除加压的指征等，仍无明确的循证学证据。
硬化治疗是目前LM 的主要治疗手段，LVA与硬化治疗的对比评价，两者结合是否更有效，都需要更大样本量的前瞻性临床研究予以探讨。在最重要的治疗效果方面， 根据对既往研究报道的总结分析发现，所有接受LVA 的LM 患者均有不同程度改善， 尤其是对于难治性症状和体征的改善是长期且稳定的。此外，所有病例的局部病变均有程度不等的缩小，手术伤口隐蔽，并发症罕见。因此，LVA 在治疗难治性LM 方面具有巨大的应用前景。
5. LVA 的围术期护理
LVA 的围术期护理，主要是保证重建的吻合通道通畅，积极促进淋巴引流，防止吻合口闭塞。术中应采用ICG 显影确认吻合口通畅， 一旦发现闭塞或渗漏时，应重新吻合或增加缝合，确保通畅后再关闭创面。同时，因LVA 需在高倍显微镜下开展，若显微镜工作距离过近、光照强度过大，可能会导致术区发生热灼伤。由于任何形式的感染都可能损伤吻合的淋巴管腔，因此，围术期可考虑预防性使用抗生素以避免或减少感染发生。
术后给予前列腺素E1有助于防止吻合口闭塞，但不建议使用抗凝药物。术后物理加压的目的是改善和增强淋巴引流， 防止静脉压增高。但对于物理加压的应用细节尚无定论，有学者认为，当辅助物理压力过大时，可能破坏脆弱的吻合口。
6. 总结与展望
作为治疗LM 的新型手段和思路，LVA 治疗能将LM 中畸形病灶区的淋巴管与周围微静脉或小静脉进行吻合，使瘀滞的淋巴液引流至静脉系统内，缓解LM 的临床症状， 改善远期的淋巴引流功能。因此，LVA 具有一些不可比拟的优势： ①长期改善病变区域的淋巴引流状态， 这是区别于其他治疗方式的最显著优势；②微创操作，仅在皮肤行微小切口即可完成；③支持局麻，便于多次治疗，规避全麻风险；④神经损伤等并发症风险小。
但是，该技术仍然存在很多局限和亟需改进之处： ①只适用于皮下表浅位置的病灶，位于深部和口内黏膜的病灶，尚无有效临床实践和理论依据；②长期疗效尚不明确，现有研究证据过少；③技术操作门槛较高，尤其是对超显微外科的操作能力；④尚无完善的治疗体系，对适应证的选择、显影及手术方案的设计、与其他治疗手段的联合应用等，仍待更深入研究。
来源：于凡,杜仲,李顺顺,等.淋巴显影结合淋巴管-静脉吻合术治疗淋巴管畸形的研究现状[J].中国口腔颌面外科杂志,2025,23(01):77-83.DOI:10.19438/j.cjoms.2025.01.014.
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