作者：成都中医药大学附属医院德阳医院骨伤科     肖斌

桡骨远端骨折(DRF)通常发生在老年人和骨质疏松患者中，主要由摔倒时手腕受到的直接外力或间接冲击力引起。这种骨折不仅影响桡骨，还常伴有尺骨茎突骨折(USF)和三角纤维软骨复合体(TFCC)损伤，从而影响下尺桡关节(DRUJ)的稳定性。据报道，2%～37%的DRF患者在骨性愈合后会出现DRUJ不稳定，其中约2.3%的患者有症状，尤其是在复杂骨折的情况下。然而，这种关联在临床实践中常被忽视，导致患者后期出现慢性DRUJ不稳，进而影响功能恢复和生活质量。

在处理DRF时，DRUJ损伤分型的重要依据是USF和(或)TFCC损伤。根据临床和X线表现，DRUJ损伤可分为稳定型(Ⅰ型)、部分不稳定型(Ⅱ型，包括严重TFCC撕裂或尺骨头半脱位)和不稳定型(Ⅲ型，包括乙状切迹或尺骨头关节面骨折)。然而，部分医师在处理DRF时未能充分考虑DRUJ的稳定性，导致初期处理不规范，最终形成慢性DRUJ不稳。这种不稳不仅影响手腕的旋转功能，还会导致长期的疼痛和功能障碍。因此，DRF与DRUJ不稳之间存在显著关联，对患者的功能恢复产生重要影响，但通过精确的评估与适当的治疗，有望改善患者的生活质量和预后。笔者基于最新研究，综述了DRF合并DRUJ损伤的影像评估及治疗进展，旨在为临床实践提供参考和支持。

影像学评估在DRF合并DRUJ损伤中的应用

在处理DRF合并DRUJ损伤时，影像学评估至关重要。传统X线片对腕关节早期病变和软组织评估存在局限。新技术如高分辨率MRI可清晰显示韧带、肌腱及软骨细微结构，有助于早期诊断；多层螺旋CT则通过快速三维成像精准捕捉骨性结构变化，在急性创伤中优势显著。结合三维重建等后处理技术，多模态影像联合应用显著提升了病变检出率与诊断效率，可为临床决策提供可靠依据。Schmitt等提出了一种基于MRI检查的TFCC损伤CUP分类，将损伤分为中央(C类)、尺侧(U类)和周围(P类)三大类，每类进一步细分为3种损伤类型(C1～C3、U1～U3、P1～P3)。其中，C类主要涉及关节盘的退行性变、小撕裂或穿孔；U类包括尺骨茎突和尺骨头凹陷处的韧带撕裂；P类则涵盖半月板同源物、尺腕关节囊及桡尺韧带的损伤。该分类还包含骨性损伤(CUP#类)，并考虑了多部位损伤的组合模式，为TFCC损伤的诊断和治疗提供了全面的框架。

评估要点主要集中在桡骨成角、短缩、下尺桡分离及USF等方面。正常桡骨远端尺偏角为15°～35°，掌倾角为10°～15°，尺骨变异(即尺骨头平面到桡骨乙状切迹中点的垂直距离)为-0.6mm，超过5mm为异常，但这些数值可能因个体差异有所不同。Bombaci等通过分析DRF的X线片指出，FrykmanⅥ型和Ⅷ型骨折与TFCC损伤相关。Saito等的研究表明，当背侧倾斜达到10°和20°时，DRUJ在背侧平移时的稳定性显著下降；横断桡侧浅韧带和桡侧深韧带后，DRUJ在所有前臂位置的稳定性均显著下降。因此，桡骨背侧成角应矫正至背倾<10°，以避免DRUJ失稳。Bessho等发现，当TFCC桡骨韧带完好无损时，桡骨远端成角畸形应矫正至10°以内，以降低出现症状性桡尺关节远端不稳的风险。此外，Dy等的研究指出，在USF的情况下，2mm的DRF冠状移位与具有明显骨间膜远端斜束(DOB)的标本中背掌向桡尺关节位移增加有关，但在没有明显DOB的标本中则无此关联。因此，适当的手术和重建措施能够改善冠状面排列，增强稳定性。Nakamura等的研究显示，桡骨平移和桡骨短缩的增加以及桡骨倾斜度的减小可能与TFCC的尺骨隐窝撕脱有关。He等的MRI研究发现，DRUJ不稳定性与TFCC、远端骨间膜(DIOM)、旋前方肌(PQ)密切相关。这些结果强调了综合利用X线和MRI进行详细评估的重要性。

DRUJ间隙与DRUJ不稳的关系也引起了关注。正常DRUJ间隙约2mm，超过6mm则诊断为DRUJ不稳。Omokawa等发现，DRUJ间隙距离增宽是确定DRUJ不稳定的最重要影像学预测因素。DRUJ间隙距离每增加1mm，患者发生桡尺韧带撕裂的风险增加5倍。Wijffels等通过CT评估远端桡尺关节不稳定性的可靠性发现，CT能够准确评估正常和创伤后腕关节的下尺桡分离，中心测量法似乎是最可靠的方法。Ding等指出，DRF时桡骨干骨折轴倾角>30°是预测远端桡尺关节不稳定的敏感参数。这些因素对早期发现潜在不稳定风险和采取预防措施至关重要。

新兴影像技术显著提升了DRF合并DRUJ损伤的诊断准确性。例如，Lo等提出的CT成像测算桡尺比率(RUR)在诊断DRUJ半脱位中显示出较高的敏感性和可靠性。Hess等介绍的超声测量技术，即测算Q值(桡骨背侧表面与尺骨头之间的距离在未负重和负重手腕状态下的比值)，显著提升了DRUJ不稳的诊断准确性。Luetkens等研究发现，静脉注射造影剂后，MRI对TFCC尺骨隐窝和尺骨茎突附着处撕裂的对比度更好，有助于提高诊断准确性。Mukohara等开发的三维电磁传感器系统(EMS)测量法可高精度、可重复评估DRUJ动态稳定性。Nilsson等的4DCT结合递增扭矩技术可建立参考值，评估TFCC损伤。这些技术为关节稳定性研究及临床应用提供了新视角和客观依据，对手术效果和康复过程中的关节稳定性恢复尤为重要。总之，影像学评估在诊断和管理DRF合并DRUJ损伤中至关重要，多种影像学方法的应用强调了其在治疗决策中的重要性。

DRF合并DRUJ损伤的治疗研究进展

在处理DRF伴DRUJ损伤时，影像学评估至关重要，但常有所差异。X线片在识别DRUJ损伤时假阴性率高达61.7%～66.6%，对乙状切迹损伤的准确率仅33.3%～45.8%，且常低估多碎片骨折(24.0%)和漏诊USF(12.5%)。即使以CT扫描为参考标准，传统放射学评估的敏感性也仅为33.3%～38.3%。这表明，仅依靠临床经验阅片难以显著提高DRUJ损伤的诊断准确率，仍有61.7%～66.6%的病例可能被遗漏。因此，术中探查是确保DRUJ损伤准确诊断和治疗的关键环节。

Sammer等提出术中复位和固定DRF及DRUJ复位后，必须检查DRUJ并与对侧DRUJ的术前检查比较。若DRUJ不稳定、前臂旋转受限或出现异常声音，需重新评估骨折复位和钢板位置并进行必要纠正。如果DRUJ在某些旋转位置不稳定，可以使用长臂石膏或桡尺固定6周。在所有位置都不稳定的情况下，治疗方法取决于是否存在尺骨茎突基部骨折，如有则需进行ORIF。如果没有尺骨茎突基底部骨折或ORIF未能恢复DRUJ稳定性，那么应修复TFCC撕裂，并将前臂旋后固定6周。未来研究应进一步探索评估工具的精度，以优化治疗策略并提高患者生活质量。

DRF合并USF的治疗：大约51%～65%的DRF伴有USF，Hauck等将USF分为两类：Ⅰ型为尺骨茎突体部和尖端骨折，Ⅱ型为尺骨茎突基底部骨折。Ⅱ型骨折提示TFCC撕裂和DRUJ不稳定。在处理DRF伴USF时，是否及如何固定尺骨茎突是临床挑战。近年来研究提供了多种相互矛盾的观点和治疗选择。

部分研究主张在特定情况下固定尺骨茎突。Tomori等提出，与DRF相关的USF常预示创伤性TFCC的1B型损伤，USF可能是DRUJ不稳定的预警信号，因此需特别关注USF以防止TFCC进一步损伤。Velmurugesan等发现，尺骨茎突移位量是预测骨不连的关键因素，且保守治疗组不愈合风险更高，可能影响功能结局。同样，May等也发现，尺茎基部骨折显著移位会增加远端桡尺关节不稳定的风险。Chen等指出，USF需充分处理骨和软组织病变，早期修复效果更佳，晚期治疗并发症较多。此外，Maniglio等指出，涉及尺骨隐窝的USF比单独的尖部和基部骨折导致更大的DRUJ不稳定性。Nakamura等的生物力学研究证实，DRUJ不稳定性与骨碎片数量密切相关，较大的基底斜形和基底水平形骨片需重新连接，但评估DRUJ稳定性时，可忽略基底水平形骨片及尺骨桡侧和中尺桡骨桡侧骨片。

然而，另一些研究结果则相反。Clementsen等指出，在DRF合并USF的治疗中，USF并不影响长期的功能预后。Okoli等发现，伴随USF的存在、类型或骨愈合状态对患者术后1年的预后或再次手术没有任何显著影响，不建议对USF治疗。Kim等的研究显示，至少在采用切开复位和外侧钢板固定治疗DRF时，尺侧基底骨折不愈合似乎不会影响腕关节功能预后、尺侧腕关节疼痛或DRUJ稳定性。这提示在某些情况下，保守治疗是一个可行的选择，但何种情况可以保守治疗还需进一步研究。还有研究指出，USF虽然不影响DRUJ稳定性，但可能引起功能恢复不良，仍需要评估并处理。Kim等指出，在掌侧钢板固定DRF后，不一定需要固定USF，但如果通过临床和影像学评估发现DRUJ不稳，则需要进行额外的手术干预。Kim等发现，DRUJ失稳似乎与TFCC尺骨隐窝撕裂有关，与USF位置无关。AjitSingh等指出，USF不会导致DRUJ不稳定，但暂时的DRUJ固定有助于TFCC恢复。Wong等的研究显示，手术治疗的DRF中存在USF不会影响临床和功能预后，但与TFCC磨削试验阳性有关。一些研究聚焦于不同固定技术的效果比较。Maniglio等在离体标本上模拟4种内固定(克氏针、张力带、埋头空心钉、带线锚钉)，通过生物力学检查发现：4种内固定技术均可使DRUJ部分稳定；只有克氏针与张力带技术能恢复旋转稳定性，锚钉与张力带固定在平移稳定性恢复方面优于其它两种固定方式。然而，Moradi等指出，使用克氏针和钢丝固定尺骨茎突对桡骨远端固定结果有不利影响。Chen等回顾性研究了2004年至2017年尺骨茎突骨折患者的手术疗效，比较了带线锚钉固定(ASF)与张力带钢丝固定(TBWF)，结果显示，两种方法在功能评分和疼痛缓解方面相当，但TBWF组的植入物相关并发症(如移位与手术取出)显著更高(P=0.021)。研究认为，ASF是处理小骨块撕脱性骨折的可行选择，手术并发症较少。

DRF合并TFCC损伤的修复：多达84%的DRF合并TFCC损伤。Palmer等根据TFCC损伤的性质和部位将TFCC损伤分为两大类：创伤性损伤(Ⅰ型)和退变性损伤(Ⅱ型)。其中，ⅠA型TFCC损伤位于中央无血供区，难以直接修复，通常通过清创处理；ⅠB、ⅠC型涉及尺侧撕脱或远端损伤，手术修复效果较好；ⅠD型为桡侧撕脱，可能伴随桡骨乙状切迹骨折，合并损伤重，预后较差。ⅠB型TFCC损伤是研究热点。Atzei等进一步将其分为6度。急性病例需要手腕夹板缓解疼痛约3周；建议对远端外周TFCC撕裂进行缝合；完全性外周TFCC撕裂和近端外周TFCC撕裂建议TFCC隐窝附着重建；不可修复的外周TFCC撕裂建议肌腱移植物重建；外周TFCC撕裂后的DRUJ关节炎建议行关节置换术。DRF骨折合并ⅠB型TFCC损伤的主要特点为TFCC尺骨隐窝附着破坏，导致DRUJ不稳。将TFCC固定到隐窝处是合适的治疗方法，但传统切开技术修复困难。与切开修复技术相比，关节镜技术TFCC修复显著提高了手术成功率并加快了患者恢复。针对TFCC尺骨隐窝再附着的技术各有优劣，尚无完美方案。

原位固定技术和经尺骨单隧道修复技术是两种常用的TFCC修复方法。原位固定技术在适当的适应证和患者选择下可恢复DRUJ稳定性，效果满意且无明显并发症。Yeh等介绍了一种锚钉原位固定技术，操作核心是在尺骨隐窝TFCC附着处下方置入带线锚钉，并通过out-inside缝合技术将TFCC残端拉拢至原附着点。研究显示，此技术能有效治疗早期隐窝撕裂，通过缓解疼痛、提高工作或运动的耐受性来增强腕关节功能，随访结果表明其临床应用前景良好。Atiyya等描述的通过尺骨茎突截骨进行TFCC隐窝撕脱附着点的开放修复是开放或关节镜修复方法的替代选择。

在经尺骨隧道修复技术方面，Fujio等提出经尺骨双隧道技术，inside-out法TFCC尺骨隐窝处修复技术结果令人满意，此技术通过专门器械定位等距点，使用2根缝合线经骨再连接后，向尺骨茎突背侧和掌部延伸，并通过尺骨中央凹中心的骨通道，打结系在尺骨远端皮质上。Thalhammer等的中长期随访研究显示，该技术在关节镜辅助下修复TFCC深层纤维后，患者临床结果良好，上肢功能障碍评定量表(DASH)评分显著改善，且未出现永久性手术相关并发症。Park等则提出一种单隧道经尺骨TFCC修复技术，该技术通过精准打孔、缝合线引入与固定等精细操作，有效恢复了TFCC的正常结构和功能，降低了并发症风险，为TFCC撕裂的治疗提供了新的有效手段，展现了良好的临床应用前景。Srinivasan等具体描述了成人患者中利用关节镜技术通过尺骨骨隧道进行TFCC隐窝部修复的技术步骤和效果，为临床医师提供了可操作的治疗策略，进一步证实了关节镜技术在TFCC修复中的应用价值。在慢性不可修复TFCC损伤的重建技术方面，Bain等介绍了一种TFCC修复技术，该手术使用一段自体掌长肌腱移植物，通过TFCC的尺侧及尺骨远端的骨隧道，重建隐窝附着点，并提供了尺骨远端至桡骨和腕骨的稳定性。同样，Chu-Kay等则介绍了一种TFCC不可修复的慢性撕裂的重建技术，使用掌长肌腱移植，在关节镜辅助下，通过骨隧道重建桡尺掌侧和背侧韧带及其尺骨隐窝附着，其结果与传统的开放重建相当。

总结与展望

综上，DRF合并DRUJ和TFCC损伤的诊断与治疗仍面临挑战与争议。当前影像学评估技术的进步提升了对复杂损伤的精准诊断能力，为治疗方案的选择提供了更可靠的依据。在治疗策略方面，手术固定USF以及关节镜技术在TFCC修复中的应用显示出显著的临床效果和潜力。然而，针对不同类型和临床表现的患者，治疗选择仍需因人而异，需综合考虑骨折类型、TFCC损伤程度及患者的生活需求。未来的研究应重点在优化手术技术、探索新的治疗策略，并进一步评估长期治疗效果及对患者生活质量的影响，以期为临床实践提供更为精准和个体化的指导。

来源：中国骨与关节杂志2025年6月第14卷第6期

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