作者：杨秀芹，山东省日照市中医医院CT室；何晓宁，王超，山东省日照市人民医院影像科

肺癌是全球重大公共卫生问题，也是我国最常见的癌症类型，发病率有上升趋势。原发性肺浸润性黏液腺癌（invasive mucinous adenocarcinoma，IMA）是罕见的肺腺癌亚型之一，文献报道发病率较低。2015 年WHO 将肺黏液腺癌分为黏液型原位腺癌、黏液型微浸润腺癌及IMA。IMA 按影像学表现可分为结节肿块型及肺炎型。

IMA 发病隐匿，病情进展缓慢，临床症状缺乏特异性，加之以往对IMA 的影像学表现缺乏足够的认识，容易误诊而影响治疗及预后。本文从IMA 的临床特点、病理及多模态影像学的应用等方面进行综述，以期提高对该病的认识及早期诊断的准确性。

1.　IMA 的临床与病理特点

国际肺癌研究协会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会于2011年联合制定了肺腺癌国际多学科分类标准，将原有的黏液性细支气管肺泡癌更名为IMA，作为新的特殊类型的肺腺癌。2015年WHO更是将IMA列为一种单独类别的肺肿瘤，归类为侵袭性腺癌亚型。

IMA的临床表现缺乏特异性，部分患者在体检时发现，任何年龄段均可发生，以中老年患者多见，男女发病率无明显差异，与吸烟无明确的相关性。主要症状表现为反复出现咳嗽、咳痰，以白色黏液痰为主，部分患者可有间断发热、咳黄痰，可能与合并感染有关，抗感染后黄痰消失，但仍咳白色黏液痰。

文献报道咳白色泡沫样痰是IMA 的主要临床表现，除此之外，有研究发现IMA患者会出现肿瘤标志物升高，尤其是 CEA、Cyfra-21、NSE等，然而肿瘤标志物升高虽然对IMA的诊断具有一定提示作用，但并无特异性。IMA的镜下可见沿肺泡壁排列的杯状细胞及高柱状细胞，具有异形性，细胞核位于基底部，胞浆内富含黏液，随着肺泡腔的扩大，肿瘤细胞会分泌大量黏液，从而形成了所谓的黏液湖。

2.　CT 在IMA 中的应用研究

2. 1　结节肿块型IMA

结节肿块型大多数为实性肿块，也可为混合磨玻璃影。结节肿块型除具有分叶征、毛刺征、胸膜牵拉征等周围型肺癌特点外，病灶密度通常较低，内部可见空泡或空洞征，还可有卫星灶及晕征等特殊表现。毛刺征通常呈细短状且柔软，类似于水果红毛丹表面的软刺，与非黏液腺癌不同，其数量较少。至于胸膜牵拉征相对轻微，这表明病灶“较软”，收缩力有限，可能与黏液有张力以及肿瘤细胞分化较好有关。

部分病灶周围环绕“卫星灶”，这与肿瘤沿肺泡孔播散形成新的小病灶有关。由于黏液腺癌上皮缺乏空气吸收能力，黏液附着在肺泡壁上，阻碍了空气吸收，因此，晕征以中央实变为主体，周围形成边缘模糊的“磨玻璃环”，可以理解为黏液、肿瘤细胞与空气混合区域。空泡征的病理基础为肿瘤细胞分泌的黏液阻塞细支气管，形成了活瓣，使空气易进难出，进而导致肺泡过度膨胀并破裂形成“空泡”；而空洞征则是因为黏液湖中的黏液经支气管排出后形成的腔隙，通常出现在病灶边缘、受重力影响较重的地方；亦有学者指出，肿瘤细胞中的黏多糖以及水解酶可以破坏肺泡间隔，亦能形成空腔。结节/肿块密度通常低于肌肉软组织的密度，增强扫描常可见血管造影征，这与肿瘤破坏力较弱有关。病灶内钙化少见，部分研究显示肿瘤病灶内可出现钙化，不具有特异性。

2. 2　肺炎型IMA

肺炎型IMA 较为罕见，多由结节型通过气道播散发展而来，少数可起源于小片状黏液腺癌，已证实肺炎型IMA 生存率低于结节肿块型。肺炎型IMA 的CT 表现多为密度偏低的段性或大叶性实变，多伴磨玻璃密度影（ground-glass opacity， GGO），肿瘤可累及多个肺叶，内见支气管充气征和血管造影征。GGO 分布无明显特异性，可在病灶周边，也可在肺叶内，由于小叶间隔的阻挡，GGO 边界多清楚，当伴有感染时GGO 可边界不清，但总能找到边界清晰的部分。

类似于大叶性肺炎，充气支气管征表现为大片状实变内充气的支气管影，这与肿瘤细胞沿支气管壁、肺泡壁弥漫性生长，但对支气管破坏较轻有关，当肿瘤细胞破坏支气管或者黏液阻塞细小支气管致支气管分支减少时，则形成“枯树枝”征，即管壁不规则，走行僵硬、扭曲。血管造影征即在低密度实变肺组织中出现高密度强化血管影，这与肿瘤恶性程度低，对血管破坏轻有关。

肿瘤的强化程度可因实质成分与黏液成分所占比例不同而差异较大，当肺泡腔完全被黏液充填，密度近似水的密度；当肺泡腔内空气黏液混合时，密度低于水；当含肿瘤细胞及蛋白较多，密度高于水，但大部分密度低于肌肉。黏液成分比例较高则以轻度强化为主，黏液成分比例较低则以中度强化为主，纯黏液区无强化。叶间裂膨隆征为肿瘤细胞产生大量黏液，病变肺叶膨胀，受到叶间裂阻挡及重力作用，导致叶间胸膜局部向外膨出。

实变周围多见磨玻璃密度影及结节影，这反映了携带肿瘤细胞的黏液流动对细支气管、肺泡的不完全填充，以及周围新病灶的形成，这些都提示发生了肿瘤气道播散。由于气道播散的发生，与结节肿块型相比，肺炎型IMA的预后更差。支气管内黏液栓导致的指套征表现罕见报道，在方新勇等研究中提到指套征，分别位于肺门中央和周围，可能与黏液沿肺泡铸形有关。目前其他文献报道中未提及指套征。

3.　MRI 在IMA 中的应用研究

IMA 的MRI 表现与CT 检查相似，支气管内的黏液由大量的水和少量糖蛋白组成，在T1WI 和T2WI 其信号类似于自由水，在MR 水成像序列T2-space 上表现为明显高信号，即“白肺征”，除此之外，MRI 还可以清晰显示支气管腔内的黏液潴留。谢青等报道结节肿块型IMA的T2WI序列表现为高或稍高信号，推测为肿瘤内黏液成分差异所致，部分肿瘤内黏液因重力作用坠积于下方，表现为信号不均匀，与其他实性肿瘤液化坏死表现不同。

4.　肿瘤空气空间播散的评估

2015年WHO提出了肿瘤空气空间播散（spread through air spaces， STAS）的概念，即黏液携带肿瘤细胞流动，通过气腔迁移脱离原肿瘤位置，在其他位置附着生长，形成新的病灶。STAS 现象实际上是一种肺内转移，研究表明STAS是肺腺癌的独立不良预后因素。当动态CT观察到病灶周围出现游走性GGO、结节影，其他肺叶内出现新发病灶时，应考虑到STAS 的可能。LEE 等的研究表明结节肿块型IMA的分叶及毛刺状边缘与STAS显著相关，除此之外，肺炎型较肿块型更易发生STAS，这也是肺炎型IMA预后不佳的原因之一，通过动态CT复查可有效观察预测STAS，对临床决策有巨大帮助。

5.　影像组学在IMA 中的研究

近年来，随着人工智能技术的推进，肿瘤的影像自动化分析诊断日益广泛。影像组学通过对图像分割、特征提取和量化、建立模型，对肿瘤的整体特征进行分析，具有较高的可重复性以及诊断准确性。目前，影像组学在肺癌中的研究已取得一定进展，但对于IMA的相关研究较少，可能与IMA的发病率有关。

陈驰华等联合CT影像学特征及影像组学特征构建预测模型，可有效鉴别肺淋巴瘤和IMA，表现出较高的诊断能力；有学者基于影像组学特征识别肺炎型IMA，采用LASSO回归模型选出最优的影像组学特征，鉴别肺炎和肺炎型IMA，影像组学特征反映出的是肺炎型IMA的密度差异性及肿瘤的异质性。

6.　鉴别诊断

尽管结节肿块型IMA在影像学表现与普通肺腺癌类似，但很少误诊。然而，肺炎型黏液腺癌在早期阶段的误诊率较高，需通过影像学检查与其他弥漫性肺部疾病进行区分，如肺炎、结核以及肺黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）、淋巴瘤等。肺炎通常表现为发热、浓痰和血象高等感染症状。肺炎病史一般较短，抗感染治疗有效，而肺炎型IMA的病史比较长，抗炎治疗效果欠佳，反而随着时间推移病灶会加重。影像学方面两者均可表现为“充气支气管征”，而IMA还可表现为“ 枯树枝征”。IMA与肺MALT两者均出现“充气支气管征”。

研究认为淋巴瘤可破坏肺实质，使肺泡壁塌陷，并牵拉纤维组织，致支气管扩张，而IMA少见支气管扩张；MALT常见长短不一的粗毛刺，是由于小血管周围淋巴瘤细胞的浸润；两者增强扫描均可出现血管造影征，但肺MALT强化均匀，而IMA因富含黏液强化不均匀。肺结核常出现午后低热、盗汗、乏力等症状，有特定发病部位（上叶尖后段、下叶背段及后基底段），呈多时相和多形态的分布，磨玻璃影相对少见；结核性干酪性肺炎CT表现以实变为主，可出现坏死及空洞，其空洞的发生率远大于IMA，且IMA空洞更复杂，可有液性成分；结核少有异常强化，形态常收缩，而黏液腺癌常局部膨胀，叶间裂有时膨胀下坠。

综上所述，IMA 是一种少见疾病，肺炎型IMA容易误诊，但其仍有一定特异性的影像学表现。早期明确诊断并采取合适的治疗手段至关重要。对于病程较长、感染症状不典型、肺部呈结节团块影或大片实变、磨玻璃影，无明显好转的患者，应警惕IMA 的可能性。综合多种影像学特征、动态CT 复查、多模态影像以及穿刺活检能够提供更多的诊断信息。

来源：杨秀芹,何晓宁,王超.多模态影像学在原发性肺浸润性黏液腺癌中的研究进展[J].医学影像学杂志,2025,35(03):138-141.DOI:10.20258/j.cnki.1006-9011.2025.03.032.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)