病例概述

患者一般信息

患者男，52岁，主诉：血糖升高19年，头晕1月余

现病史：19年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿，体重下降（约10余斤），伴乏力，无心慌怕热、多汗，无视物模糊、肢体麻木，无头晕、头痛等不适，至当地医院查空腹血糖13 mmol/L，完善检查后诊断为“2型糖尿病”，予“二甲双胍0.85g bid”口服，“生物合成人胰岛素30R皮下注射”（具体剂量不详），症状好转后出院。院外未严格控制饮食，反复因血糖控制差复诊，调整胰岛素用量。4年前再次因血糖控制不佳入我院治疗，给予胰岛素泵强化降糖治疗，期间加用二甲双胍后出现明显乏力，遂停用，调整降糖方案后好转出院，院外规律应用“达格列净10mg qd，阿卡波糖50mg tid，甘精胰岛素19U qd”药物降糖，未规律监测血糖变化。1月余前自感头晕，测血糖波动在4-20 mmol/L之间，无恶心、呕吐、黑曚、意识障碍等不适，为求进一步治疗于我院就诊，门诊以“2型糖尿病伴多个并发症”收入我科。患病来，神志清，精神尚可，饮食尚可，睡眠可，大便正常，小便正常，近1月体重未见明显减轻。

既往史：患“高血压病”8年，血压最高可达160/99 mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片30mg qd、厄贝沙坦片0.15g qd、美托洛尔缓释片23.75mg qd”降压治疗，血压控制在110-120/70-80 mmHg。“冠脉心肌桥”6年，高脂血症6年，应用“阿托伐他汀20mg qn”调脂。无肝炎、结核类传染病史，19年前因车祸致“锁骨骨折”行“锁骨骨折固定术”；14年前行扁桃体切除术。无输血史，无献血史，有食物过敏史，对食物“豆角”过敏，无药物过敏史。预防接种随社会进行。

家族史：父健在，患“糖尿病”；母健在，患“肺心病”；2兄体健；1女体健。家族无传染性疾病。

个人史：生于河南省平顶山市，无长期外地居住史。无特殊生活习惯，无吸烟史，饮酒，每周2-3次，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无有毒性物质接触史，无疫区接触史。

 

患者检查

生命体征、一般状况、心肺腹：体温 36.3℃，心率72次/分，呼吸18次/分，血压130/70 mmHg。心肺听诊无明显异常；腹软、无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音5次/分；双下肢无明显指凹性水肿，双侧足背动脉搏动可；四肢肌力及肌张力正常，病理征（-）。

专科体检：身高1.82m ，体重85kg，BMI 25.7kg/m²，腰围93cm。

实验室检查：

 

注： Cr，肌酐；eGFR，估算的肾小球滤过率；ACR，尿白蛋白/肌酐比值；ALT，丙氨酸氨基转移酶；AST，天门冬氨酸氨基转移酶；FPG，空腹血糖；HbA_1c，糖化血红蛋白；TG，甘油三酯；TC，总胆固醇；HDL，高密度脂蛋白；LDL，低密度脂蛋白

 

辅助检查（影像学检查）：

心电图：正常范围心电图

眼底检查：视网膜动脉硬化改变

肝胆胰脾彩超：脂肪肝、肝囊肿

泌尿系彩超：右肾结石、左肾肾盂分离、前列腺体积增大并钙化灶

心脏彩超：左房增大、室间隔增厚、左室舒张功能减低

血管彩超：右侧锁骨下动脉斑点形成，双侧股浅动脉斑点形成

四肢肌电图：所检神经轻度脱髓鞘病变

头MRI+MRA：1.左枕叶异常信号，考虑血管畸形（海绵状血管瘤）可能 2.双侧基底节区多发血管间隙或腔隙性脑梗塞 3.轻度脑白质脱髓鞘 4.双侧筛窦及上颌窦炎，左侧晶状体较薄 5.脑动脉轻度动脉硬化

既往血糖监测结果及低血糖发生情况：

 

患者平素出差较多，日常生活及胰岛素应用皆不规律，遗漏注射后出现空腹血糖升高，自行增加甘精胰岛素剂量后又出现低血糖，高低血糖交替出现，波动较大。

 

诊断

1. 2型糖尿病伴①周围血管病变②周围神经病变

2. 高血压病2级（很高危）

3. 高脂血症

4. 脑动脉供血不足

 

诊疗经过

患者特点：中年患者，超重，腹型肥胖；出差及应酬较多，饮食控制差，用药依从性差；空腹C肽水平低限，胰岛素分泌水平不够且存在胰岛素抵抗；患者因用药不规律导致血糖波动大，但并发症较轻，血糖控制目标可严。

患者意愿：减少胰岛素注射次数，简化降糖方案；对血糖控制水平要求较高，并且减少血糖波动，避免出现低血糖；要求用药不伤肝肾功能；经济承受能力尚可。

治疗方案：

糖化血红蛋白（HbA_1c）控制目标：6.5%，空腹血糖（FPG）控制目标：6.0 mmol/L。

用药方案：依柯胰岛素以基础胰岛素日制剂剂量19U×7+一次性50%额外剂量转换：200U/周（19×7×1.5，再四舍五入至最接近的10U的整数倍，即第一周注射剂量），并联合司美格鲁肽0.25mg qw。

 

治疗及随访结果

第一周治疗方案及患者血糖监测情况：

依柯胰岛素200U qw+司美格鲁肽0.25mg qw

 

第一周问题分析及治疗方案调整：患者血糖波动减小，空腹血糖逐渐趋于正常范围；第二周减掉依柯胰岛素负荷剂量调整至130U qw，维持司美格鲁肽0.25mg qw。

第二周治疗方案及患者血糖监测情况：

依柯胰岛素130U qw +司美格鲁肽0.25mg qw

 

血糖控制平稳，葡萄糖目标范围内时间（TIR）基本达100%，未发生低血糖。维持原治疗方案。

 

随访情况：

 

诊疗心得

本病例为一例52岁长病程的2型糖尿病患者，既往使用基础胰岛素日制剂依从性差，常遗漏注射后出现空腹血糖升高，自行增加胰岛素剂量后又出现低血糖，加之生活饮食不规律，使血糖波动较大。这种现象在胰岛素日制剂使用过程中较为常见，往往被患者忽略导致血糖控制不佳，亟需引起临床医生及患者的广泛重视。

依柯胰岛素的问世为该临床难题提供了解决方案。依柯胰岛素半衰期长达196小时¹，转换为依柯胰岛素周制剂后，注射频次从每周7次减至1次，有效减少患者的治疗负担，提高治疗依从性，患者满意度高。同时，依柯胰岛素凭借长效平稳降糖的药代动力学特性¹，显著改善了因依从性差引发的血糖波动，充分体现出其在糖尿病长期管理中的临床价值。

综上，依柯胰岛素通过简化治疗方案，有助于提高糖尿病患者的治疗依从性，使临床获益更显著且持久²。此外 依柯胰岛素与持续葡萄糖监测（CGM）系统的联合应用为糖尿病自我管理提供了更精准的监测手段，能有效指导临床决策，从而显著提升患者的葡萄糖目标范围内时间（TIR）达标率，实现更优化的血糖控制目标。

 

本期病例提供者：郑州大学第二附属医院，付艳芹教授

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