在肥厚型心肌病（HCM）患者中，房颤的患病率较高（＞25%），不仅显著增加卒中风险，还可预示心肌病进展。因此，HCM尤其是房颤高风险患者定期进行房颤筛查，并积极进行诊疗至关重要。近期，JACC: Advances发表的一篇综述对HCM患者的房颤筛查、发病机制、风险因素、管理策略及最新研究进展等进行了汇总。本文整理要点内容，以飨读者。

图1 HCM患者房颤筛查与管理探讨

HCM患者罹患房颤的流行病学概述

HCM是一种常见的心肌病类型，常导致多种症状，其中心律失常较为多见，尤其是房颤。在HCM患者中，房颤可分为亚临床型房颤（SCAF，无症状）和临床型房颤（症状性）。还可进一步分为阵发性、持续性、长期持续性和永久性房颤等。对于HCM患者，还有一种额外的房颤类别，术后房颤，即心肌切除术后发生的房颤。

在HCM患者中，房颤的患病率＞25%，较同龄非HCM患者高出4-6倍。值得关注的是，HCM患者合并房颤后不仅显著增加了卒中风险，还可能预示心肌病进展。除此之外，房颤还可导致患者出现难以耐受的心脏血流动力学改变，且常因心房收缩不同步、舒张期充盈时间减少和左心室流出道梗阻（LVOTO）加重而恶化心衰症状，部分房颤甚至会诱发心动过速介导的收缩性心衰。

多项研究表明，房颤与HCM患者的心衰、卒中及总死亡风险增加相关。一项研究发现，房颤是心血管死亡的独立风险因素，HCM患者中房颤的年HCM相关死亡率为3%，而窦律患者为1%，主要由卒中和心衰相关死亡率增加所致。当存在LVOTO或患者较为年轻时（<50岁），风险增加更为显著。然而，关于房颤与心源性猝死风险之间的关系，现有研究存在相互矛盾的结果。

HCM中房颤的潜在发病机制

在HCM患者和非HCM患者中，房颤的发病机制存在重叠，例如与年龄增长相关的心脏变化等。

左心房通常是房颤的起源和持续部位，其结构和电学重构是房颤发生的基础，P波时限和离散度等心电图指标或可提示此类结构和电学异常。

交感神经系统激活（尤其是在合并阻塞性睡眠呼吸暂停[OSA]的情况下）以及炎症通路也可能参与房颤的发生。

HCM相关的心房心肌病，如心房收缩功能下降和过度纤维化等，也可能进一步促进房颤发展，并增加血栓栓塞性卒中风险。

HCM患者房颤的危险因素

年龄是一般人群和HCM患者房颤发生的最重要且不可改变的危险因素。

表1 HCM可干预的危险因素 

图2 心脏和非心脏因素驱动房颤发展

1.生活方式相关因素

1）吸烟和饮酒

在非HCM人群中，吸烟和饮酒与房颤发生率增加相关，但在HCM患者中此类研究较少。有限数据显示，HCM患者的吸烟和饮酒率均低于普通人群，可能并非HCM患者的主要房颤危险因素，但仍可能有较小影响。

2）体力活动

在普通人群中，增加体力活动与房颤风险降低有关，但一项样本量较小的研究未发现体力活动与HCM患者的房颤患病率相关。随着HCM患者运动指南的更新，未来研究将进一步明确运动对HCM患者房颤风险的影响。

2.代谢因素

1）肥胖

肥胖是HCM的重要危险因素，且与房颤风险增加相关。两项大型回顾性研究显示，肥胖患者发生房颤的风险增加40%-70%。减重不但可减少房颤发作频率和症状负担，甚至可将部分持续性房颤转变为阵发性房颤。

2）糖尿病和血脂异常

尽管糖尿病和血脂异常是普通人群发生房颤的重要危险因素，但目前尚无明确数据表明其与HCM患者的房颤风险相关。

3.心血管因素

1）高血压和动脉粥样硬化性疾病

高血压是普通人群最重要的房颤危险因素之一，但在HCM患者中与房颤的相关性尚不明确。动脉粥样硬化性疾病常与HCM共存，可能是HCM患者中一个被低估的可修饰的房颤危险因素。两项大型回顾性研究表明，动脉粥样硬化性疾病与HCM中的房颤发生存在相关性，风险比（HR）为1.41。

2）OSA

OSA与普通人群中的房颤风险有关。在HCM患者中，OSA的发生率（32%-71%）高于普通人群（3%-49%）。OSA可能通过影响左心房大小和舒张功能障碍促进房颤发展。尽管在普通人群中，持续气道正压通气治疗OSA可降低房颤负担，但在HCM患者中的治疗效果尚未充分探究。

3）LVOTO

慢性LVOTO与左心房扩大相关，可预测室间隔肌切除术后的房颤风险。

HCM患者房颤的筛查频率和工具

目前，对于HCM患者房颤筛查类型和频率尚无一致和明确的建议。24~48h动态心电图监测是首选的一线检测工具，延长动态监测（如14天或30天）可提高房颤检出率。此外，植入式心脏监测器（ICM）也可用于房颤监测。

现行指南推荐，对于有额外房颤危险因素（如左心房扩张、高龄、纽约心脏病协会心功能分级[NYHA] III-IV级）且适合口服抗凝治疗（OAC）的HCM患者，应在初次评估及每年随访时进行延长的动态心电图监测（I类推荐）。对于无额外危险因素但有OAC适应证的患者，也应考虑进行动态心电图监测（IIb类推荐）。2014 ESC 指南建议，对于左心房直径≥45mm的窦性心律患者，应每6~12个月进行一次48h动态心电图监测，以监测是否有房颤发生。

HCM-AF评分是一种新的预测工具，可用于识别有房颤风险的HCM患者，并确定哪些患者可从增加动态心电图监测中获益。该评分基于1900名HCM患者的队列研究，并在387名患者中进行了验证，包含左心房尺寸、当前年龄、诊断时年龄和心衰症状4个参数，将风险分为低（<1.0%/年，评分≤17分）、中（1.0%-2.0%/年，评分18-21分）和高（>2.0%/年，评分≥22分）三个等级，其预测效果优于单独的左心房尺寸。

HCM中的房颤管理

1.节律控制 vs 心率控制

目前，尚无随机对照试验在HCM患者中，比较房颤节律控制与心率控制的疗效和安全性，且大多数在普通房颤患者中比较节律控制和心率控制的随机试验排除了HCM患者。少数注册研究显示节律控制效果更好，但未在HCM亚组进行分析。

由于房颤合并HCM时患者的症状更为严重，尤其是当存在快速心室率和LVOTO时，节律控制策略可能更优。然而，由于房颤或为疾病进展的标志（尤其是在年轻患者中），因此在进行节律控制前，需评估心肌病进展情况（如心脏核磁共振、心肺运动试验及右心导管检查等），并进行积极处理。值得一提的是，在LVOT梯度较高的情况下，如果不治疗梗阻，则节律控制成功率较低。

β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米和地尔硫䓬）是心率控制的首选药物，但合并心衰、心源性休克、预激综合征或高LVOTO梯度的患者应避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。对于不耐受抗心律失常药物（AADs）的患者，也应考虑心率控制。地高辛在HCM中进行心率控制的疗效数据有限（理论上地高辛的正性肌力作用或可加重LVOTO）；但无LVOTO时，地高辛可能是一个合理选择。

2.节律控制

1）抗心律失常药物

关于AADs在HCM中的使用数据有限，多为小型回顾性和观察性研究。

胺碘酮是应用时间最长的药物之一，截至目前仍被视为HCM患者节律控制的首选药物。然而，由于其长期副作用及潜在毒性，应尽量避免用于较年轻的HCM患者。

索他洛尔、多非利特和丙吡胺或可作为替代药物。多项小型研究证实，索他洛尔和多非利特在HCM中的安全良好，且有一定疗效。一项回顾性分析显示，索他洛尔、胺碘酮、多非利特和丙吡胺的总体安全性良好，但有4.6%的患者出现了严重副作用或安全事件。另一项研究发现索他洛尔和多非利特的疗效相似，1年复发率为40%-45%。

丙吡胺是Ia类AAD，因其负性肌力作用和减轻LVOTO的疗效，可能对有症状的LVOTO合并房颤患者特别有益，但需与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂联用，以避免房颤发作时因增强房室结传导而导致的心律失常。尽管体外研究显示丙吡胺具有抗心律失常潜力，但其在HCM合并房颤中的临床疗效尚未明确。

2）导管消融

目前，尚无前瞻性随机对照研究比较HCM患者的导管消融与AADs。2018 HRS/EHRA专家共识推荐，选择性HCM患者可采用与非HCM患者相似的消融适应证（IIa类推荐）。但相关的所有研究均表明，HCM患者导管消融的成功率低于非HCM患者，成功率在阵发性房颤患者中高于持续性房颤患者，且多数患者需多次消融并应与AADs联合使用。

一项荟萃分析（1817名）发现，单次消融后的1年成功率为61%，4年和7年后分别降至34.7%和27.5%，但多次消融后的成功率显著提高（1 年、4 年和6 年无心律失常率可分别提升至71.1%、48.9%和46.8%）。

值得关注的是，HCM患者通常在诊断房颤后数年才进行房颤消融（中位时间5.9年）；而早期导管消融可能减少心房电生理和结构重塑，降低进展为持续性房颤的风险。鉴于导管消融技术的进步和HCM患者对AADs的有限反应，导管消融可考虑作为选定HCM患者中阵发性房颤的一线策略，尤其是对于年轻患者。持续性房颤患者也可考虑导管消融，但可能需要进行多次消融，且应与AADs联合使用。

关于消融术式的选择，在HCM患者中，冷冻球囊消融与射频消融的疗效和并发症率相似，但若仅针对肺静脉隔离（PVI），多数电生理医生更倾向对HCM患者进行射频消融。虽然目前已批准脉冲场消融（PFA）用于PVI，但其在HCM中的疗效和安全性数据尚未公布，不过其组织选择性可能使其在HCM中同样安全有效。

关于导管消融并发症，两项荟萃分析显示HCM与非HCM患者的并发症发生率相似，但一项多中心研究显示HCM患者发生心脏填塞的概率为非HCM患者的4倍，但随着相关技术的进步，并发症发生率已显著下降。

3）PVI与基质改良

由于HCM患者可能存在非肺静脉（PV）触发的房颤，因此在首次消融时需要考虑是否应进行PVI之外的基质改良和广泛消融。一些研究显示，HCM患者中超出PVI的消融可能对改善疗效并无额外益处，另一些研究则表明，仅PVI和后壁隔离可能不足以维持长期无心律失常复发。尽管实现了永久性PVI，但非PV触发灶可能是HCM患者心律失常复发的主要原因，后续针对非PV触发灶的消融可提高无心律失常生存率。

4）在室间隔肌切除期间进行外科消融

针对HCM患者的外科消融数据有限，主要涉及药物难治性房颤合并室间隔肌切除术的患者。多数研究显示，进行外科消融的房颤复发率低于导管消融，1 年和 3 年的无房颤复发率分别为70%~85% 和 50%~70%。由于外科消融常与室间隔肌切除术同期进行，其疗效可能受LVOTO缓解程度的影响。

一项纳入600 余名患者的荟萃分析显示，同期外科消融安全有效，7 年总生存率和无房颤复发率分别为90.5%和63.2%。目前指南推荐，对合并房颤的患者，可在室间隔肌切除术期间同期进行外科房颤消融（IIa 类推荐）。

3.起搏器联合消融策略

对于药物和消融治疗失败、因快速心室率或节律不齐导致严重症状的患者，起搏器植入联合房室结消融（起搏-消融策略）可能是有效选择。一项纳入42名患者的研究显示，83%的患者症状改善，且左心室收缩功能保持稳定。生理性起搏（如左束支区域起搏、希氏束起搏）的应用降低了起搏器介导性心肌病的风险，使该策略更具吸引力，但仍需更多数据证实其在HCM中的可行性和安全性。

4.心肌肌球蛋白抑制剂

心肌肌球蛋白抑制剂（如玛伐凯泰、aficamten）可通过减少心肌细胞肌动蛋白-肌球蛋白相互作用减轻心肌过度收缩，但其对HCM患者房颤发生率和严重程度的影响尚不明确。虽然心肌肌球蛋白抑制剂可缓解 LVOTO ，改善舒张功能，在理论上可减少新发房颤和房颤复发，但现有研究数据并不支持这一观点。

5.卒中预防

HCM合并房颤患者的系统性栓塞风险极高。一项纳入33项研究的荟萃分析（7381名）显示，血栓栓塞总体患病率为27.1%，年发生率为3.75/100。CHA₂DS₂-VASc 评分无法准确预测HCM患者的卒中风险，部分评分为0分的患者仍会发生卒中。

尽管无随机试验在HCM合并房颤患者中比较直接口服抗凝药（DOAC）与华法林的疗效和安全性，但观察性数据显示DOAC至少与华法林疗效相当，且患者满意度更高，可减少大出血并发症和死亡风险。

左心耳封堵术在HCM患者中的数据有限，一项纳入36名患者的试点研究证实了其安全性和可行性，但另一项分析显示HCM患者行左心耳封堵术的院内死亡率和外周血管并发症风险更高。

对于SCAF，尽管尚无研究探究HCM患者SCAF的危害，但在普通人群中的相关研究显示SCAF与卒中风险增加 2.4 倍相关，提示HCM患者若检测到SCAF，需根据负荷情况启动抗凝治疗。

结语

房颤在HCM患者中较为常见，可显著增加卒中、心衰及总死亡风险，是目前临床面临的严峻挑战。针对肥胖、OSA和LVOTO等可修饰危险因素进行管理，或可降低房颤发生风险。对于房颤风险较高的患者，应定期进行房颤检测。一旦确诊房颤，无禁忌证患者应立即启动预防卒中策略（优选DOAC）、节律控制和心率控制策略等，以改善患者预后。

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