前庭性偏头痛（VestibularMigraine，VM）是一种以反复发作的眩晕为主要特征，并与偏头痛相关的疾病^[1]。最早在1999年，Dieterich和Brandt首次提出使用“前庭性偏头痛”这一术语来诊断此类患者^[1]。随后，在2012年，国际头痛学会和国际Bárány学会共同制定并发布了统一的“前庭性偏头痛”概念及其诊断标准^[1]。

前庭性偏头痛的病理生理机制

目前前庭性偏头痛的病理生理机制尚未完全阐明，但存在多种假说，普遍认为其涉及偏头痛相关机制与前庭系统的复杂相互作用^[2]。

1）共享通路和神经解剖联系假说

该假说认为偏头痛和前庭系统在解剖和功能上存在显著重叠。激活偏头痛通路的病理生理过程可能直接或间接影响前庭通路，反之亦然[3]。具体包括三个环节：1）脑干整合：脑干三叉神经核和前庭核之间存在广泛的神经元连接（如通过蓝斑核、中缝核等）。偏头痛发作时，三叉神经血管系统的激活可能通过这些连接“溢出”或调制前庭核的活动，导致前庭症状。同样，前庭刺激有时也能诱发偏头痛。2）丘脑作用：偏头痛可能导致丘脑神经元异常兴奋，从而改变对前庭信号的处理，产生眩晕感。3）皮层联系：处理前庭信息的皮层区域（如顶叶-岛叶前庭皮层PIVC）与参与偏头痛感知的皮层区域（如感觉、视觉皮层）可能存在功能联系或共享某些易感性。

2）皮质扩散性抑制（CSD）假说

CSD是偏头痛先兆（尤其是视觉先兆）的关键机制，表现为大脑皮层神经元和胶质细胞的短暂、强烈的去极化波，随后是持久的抑制作用。有假说认为CSD可能发生在前庭相关皮层区域[3]。具体机制：如果CSD波扩展到处理前庭信息的皮层区域（如PIVC、多感觉前庭区），就可能直接干扰前庭信息的处理，产生眩晕、不稳等症状，类似于偏头痛先兆。即使CSD未直接侵袭前庭皮层，它也可能通过皮层-皮层下连接影响脑干前庭核的功能。

3）神经肽和递质作用假说

在偏头痛发病中起关键作用的神经肽，如降钙素基因相关肽（CGRP）和垂体腺苷酸环化酶激活肽（PACAP），也可能影响前庭功能^[2,4]。CGRP在三叉神经节和中枢神经系统中广泛分布，包括前庭通路。偏头痛发作时CGRP水平升高，其不仅能引起血管舒张和神经源性炎症（导致头痛），还可能直接作用于前庭神经元或其调控通路，改变其兴奋性，诱发前庭症状。靶向CGRP的药物对部分VM患者有效，也支持了这一假说。PACAP同样参与偏头痛，并且在前庭系统中也有表达。它可能通过类似CGRP的机制影响前庭功能。

其他递质：5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质的失衡也参与偏头痛，这些递质同样调控前庭功能，它们的异常可能也是VM的发病因素之一。

4）离子通道病假说

某些类型的偏头痛，特别是家族性偏瘫性偏头痛（FHM），是由编码离子通道（如钙通道CACNA1A、钠钾泵ATP1A2、钠通道SCN1A）的基因突变引起的。这些离子通道功能异常可能导致神经元兴奋性改变。VM可能也是一种离子通道病，或许与这些离子通道功能障碍相关^[4]。具体机制：编码离子通道的基因突变可能导致中枢或外周前庭神经元的兴奋性阈值降低或发放模式异常，使其更容易被触发或产生异常信号，从而在偏头痛发作时或发作间期出现前庭症状。CACNA1A基因突变不仅导致FHM1，也与发作性共济失调2型（EA2）相关，后者常伴有眩晕和偏头痛，提示钙通道功能障碍在前庭和偏头痛症状中的共同作用。

5）外周前庭系统受累假说

该学说的核心观点认为是偏头痛发作过程可能直接影响内耳（迷路）的功能。具体机制：1）血管机制：偏头痛相关的血管变化（如血管痉挛或异常舒张）可能影响内耳的血供，导致短暂的缺血或液体平衡紊乱（类似梅尼埃病，但机制不同），从而产生眩晕。2）神经源性炎症：偏头痛发作时释放的炎症介质（如CGRP、SP物质等）可能通过血流到达内耳，或通过自主神经通路影响内耳，引起局部炎症反应或直接刺激前庭感受器。

6）感觉整合障碍假说

该学说的核心观点：偏头痛可能导致大脑处理和整合来自前庭、视觉和本体感觉等多重感觉信息的能力下降。具体机制：大脑需要精确整合各种感觉输入来维持平衡和空间感。VM患者可能存在中枢性的感觉处理异常，即使在没有明显眩晕发作时，也可能对视觉刺激（如快速移动的物体、复杂图案）或运动更敏感。在VM发作期间，这种整合能力进一步受损，导致不同感觉信息之间的冲突或错误解读，从而产生眩晕、头晕和空间定向障碍^[5]。

抗癫痫药物在神经系统疾病中的应用

抗癫痫药物是一类主要用于治疗癫痫的药物，但由于其能够抑制神经元的过度兴奋，调节神经递质的平衡，以及影响离子通道的功能，因此在神经内科的许多其他疾病中也显示出治疗潜力。这些药物的作用机制复杂多样，不同的抗癫痫药物作用于不同的靶点，例如一些药物通过增强抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）的作用来降低神经元的兴奋性，另一些药物则通过阻断电压门控钠离子通道或钙离子通道来抑制动作电位的产生和传播。

在偏头痛的预防性治疗中，一些抗癫痫药物，如托吡酯和丙戊酸，已被广泛应用并获得批准。这些药物被认为可以通过提高偏头痛发作的阈值，从而减少发作的频率、强度和持续时间。由于前庭性偏头痛在临床表现和可能的发病机制上与偏头痛存在一定的相似性，因此，研究抗癫痫药物在治疗前庭性偏头痛中的作用具有重要的意义。已经证实某些抗癫痫药物在预防偏头痛方面的有效性^[6]，这为探索其在治疗前庭性偏头痛中的应用提供了理论基础。

抗癫痫药物治疗前庭性偏头痛的研究进展

■ 丙戊酸

丙戊酸（ValproicAcid）是一种广谱抗癫痫药物，目前国内临床主要应用其盐类化合物，包括丙戊酸钠和丙戊酸镁，也被用于治疗双相情感障碍和预防偏头痛^[7]。关于其治疗前庭性偏头痛的作用机制，目前尚未完全清楚。一些研究表明，丙戊酸可能通过降低偏头痛患者体内的氧化应激水平发挥预防作用。也有研究提示丙戊酸可能通过与GABA能系统的相互作用，降低三级丘脑神经元的三叉丘脑兴奋性，从而发挥镇痛和抗偏头痛的作用。这些机制可能也适用于缓解前庭性偏头痛的症状。

临床研究证据方面，回顾性研究提示静脉给予丙戊酸钠对于合并偏头痛持续状态的癫痫患者是安全有效的，其日剂量范围在300～1200mg。丙戊酸也被列为预防性治疗前庭性偏头痛的主要药物之一。一项研究纳入了20例前庭性偏头痛患者，结果显示口服丙戊酸（1000mg，每日两次）3个月后，患者的偏头痛发作次数显著减少。此外，临床试验发现丙戊酸盐能够有效降低近40%患者的偏头痛发作频率、严重程度和持续时间，因此已被批准用于偏头痛的预防性治疗。虽然这些研究结果表明丙戊酸在治疗前庭性偏头痛方面具有一定的潜力，但需要更多高质量的随机对照试验来进一步证实其疗效和最佳剂量。

然而，长期服用丙戊酸也存在一些潜在的副作用和安全隐患。在使用过程中需要进行认真的随访和监测。特别是对于育龄期女性患者，这些潜在的严重副作用，使得在选择丙戊酸作为前庭性偏头痛的治疗药物时需要权衡其风险和获益。

■ 托吡酯

托吡酯（Topiramate）是另一种抗癫痫药物，也被批准用于偏头痛的预防性治疗。其治疗前庭性偏头痛的作用机制可能包括通过阻滞Na+通道来抑制神经元的过度兴奋，以及通过负调节Ca2+通道和正调节GABAA受体来显著提高头痛的阈值，并阻止偏头痛的发生和去极化的传播。此外，有研究发现托吡酯可以调节先兆型偏头痛患者的脑血液动力学，从而有效地预防偏头痛。这些作用机制可能有助于缓解前庭性偏头痛中的头痛和眩晕症状。

临床研究证据表明，托吡酯被列为预防性治疗前庭性偏头痛的主要药物之一^[8]。一项回顾性研究纳入了30例前庭性偏头痛患者，分为两组，分别接受托吡酯50mg/d和100mg/d治疗6个月，结果显示托吡酯治疗后患者的偏头痛发作频率中位数较治疗前显著降低，并且50mg/d和100mg/d两个剂量组的疗效没有显著差异。另一项关于托吡酯预防性治疗儿童基底型偏头痛的双盲试验结果显示，对于大于9岁且明确诊断为偏头痛的患儿，使用托吡酯25mg/d或100mg/d可以降低偏头痛的发作频率。多个大型随机安慰剂对照试验也已证实托吡酯在预防偏头痛方面的有效性，并获得了美国食品药品管理局的批准，用于预防成人和青少年的偏头痛。这些研究结果为托吡酯在前庭性偏头痛的治疗中应用提供了较强的证据支持。

托吡酯在前庭性偏头痛的预防治疗中通常被认为是相对安全的，但仍需注意其潜在的副作用。

■ 拉莫三嗪

拉莫三嗪（Lamotrigine）是一种新型的广谱抗癫痫药物，其在中枢神经系统的不良反应相对较少。它也被列为预防性治疗前庭性偏头痛的主要药物之一。然而，关于拉莫三嗪治疗前庭性偏头痛的具体作用机制，目前的研究信息相对有限^[9]。一项研究发现，拉莫三嗪可以有效缓解前庭性偏头痛患者的眩晕发作频率，但对头痛发作频率没有显著影响。提示拉莫三嗪在前庭性偏头痛治疗中的作用可能主要集中在缓解眩晕症状，而对头痛症状的改善可能有限。

拉莫三嗪总体耐受性较好。需要特别注意的是，拉莫三嗪的剂量不应增加过快，否则可能会增加皮疹发生的风险；同样，也不应突然停药，而应在至少2周内缓慢减量，否则可能出现停药反应。因此，在使用拉莫三嗪治疗前庭性偏头痛时，需要密切关注患者是否出现皮疹等不良反应，并进行适当的剂量调整和患者教育。

总结与展望

目前，丙戊酸、托吡酯和拉莫三嗪是研究较多的用于治疗前庭性偏头痛的抗癫痫药物。现有证据表明，托吡酯在改善VM的多种症状方面可能更有效，并且安全性相对可接受。丙戊酸在预防偏头痛方面有效，但其安全性问题需要重视。拉莫三嗪可能主要对眩晕症状有一定缓解作用，但需注意皮疹风险。在临床实践中，选择抗癫痫药物治疗VM时，应综合考虑患者的偏头痛病史、眩晕症状特点、合并症、潜在的药物副作用以及患者的个人偏好。对于育龄期女性，应特别注意丙戊酸的致畸风险。治疗过程中需要密切监测药物的疗效和不良反应，并对患者进行充分的教育，告知药物的作用机制、可能的副作用以及治疗的预期效果，以提高患者的依从性和治疗的成功率。

未来的研究方向应侧重于进行更多高质量的随机对照试验，直接比较不同抗癫痫药物治疗VM的疗效和安全性。研究还应关注不同抗癫痫药物对VM患者生活质量的具体影响，并进一步阐明这些药物在VM中的具体作用机制，特别是在影响偏头痛和前庭系统相互作用方面的机制。此外，探索抗癫痫药物与其他治疗方法（如前庭康复、认知行为疗法）联合应用的疗效，以及研究不同VM亚型对抗癫痫药物治疗反应的差异，都具有重要的临床意义。

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