作者：向欠欠，赵扬玉，北京大学第三医院妇产科 国家妇产疾病临床医学研究中心 国家产科专业医疗质量控制中心

妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因之一，其在我国孕产妇死亡顺位中居第2位，是最常见的非直接产科死因，且随着高龄及合并症孕妇人群的增加，发病率呈上升趋势。妊娠合并心脏病的诊断和治疗不是产科单一科室完成的，涉及心内科、心外科、麻醉科、重症医学科、新生儿科等诸多临床学科，科室之间及时沟通和高效协作是诊治成功的关键。风险分级和分层管理的理念十分重要，应在孕前、早孕期进行识别、诊断和风险评估。此外，多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）管理对于妊娠合并心脏病孕产妇，尤其是危重孕产妇来说意义重大。本文将中国《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》《2018欧洲心脏病学会（ESC）妊娠期心血管疾病管理指南》《2019年美国妇产科医师学会（ACOG）“妊娠合并心脏病管理指南”》中有关妊娠合并心脏病的分类与分级、筛查和风险评估指标进行了对比分析，总结分析了妊娠合并心脏病的分级管理和MDT诊治策略，以期提高临床医师初诊时对于妊娠合并心脏病的识别能力，尽早进行分级管理，启动MDT诊治流程。

01妊娠合并心脏病风险分级及MDT管理的重要性

妊娠合并心脏病在中国是最常见的非直接产科死亡原因。世界卫生组织呼吁：希望到2025年将妊娠合并心脏病孕产妇死亡率降低25%［1］。据统计，我国妊娠合并心脏病的发病率为1%，1995—2017年北京市妊娠合并心脏病的孕产妇死亡率为1.9/10万，占孕产妇死亡总人数的12.5%，成为第2顺位死因［2］。考虑到目前我国国情，在孕前咨询和管理方面并不尽如人意，临床实践中发现首次来诊时已为妊娠禁忌的心脏病孕妇并不少见，因此初诊时对患者进行风险分级和分层管理十分重要。《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》［3］建议对所有确诊或疑似先天性或获得性心脏病的妇女，尽可能在孕前进行风险咨询和评估；对孕后新发心脏病症状或体征的患者，应行心脏相关的辅助检查；心脏病高危患者应接受多学科诊治和监测。同样，2018年ESC指南［4］建议对患有心脏病的所有育龄期女性应用改良世界卫生组织（mWHO）妊娠风险评估法进行孕前风险评估，制定管理措施，确定是否需要咨询、妊娠期随访次数、妊娠期护理方式和分娩地点等；并且首次引入了“妊娠-心脏团队（pregnancy-heart team）”的概念，建议mWHO分级Ⅱ~Ⅲ、Ⅲ或Ⅳ级的妊娠合并心脏病女性应行孕前咨询，并且在整个妊娠期及围分娩期由一个多学科团队组成的专家组即妊娠-心脏团队进行诊治和管理。2019年ACOG指南［5］同样强调了对于妊娠合并心脏病女性进行尽早诊断及风险分级的重要性，并且同样推荐了改良的mWHO风险分级以及MDT管理方法。2022年我国陈聪丽等［6］分析了MDT会诊对于妊娠合并心脏病孕妇妊娠结局的影响，结果显示多学科诊疗模式覆盖孕前及孕期全过程，可以最大程度保障妊娠合并心脏病患者的母儿安全。

因此，对于妊娠合并心脏病患者尽早进行风险分级，对严重病例尽早进行MDT管理和全妊娠周期的跟踪随访十分重要。

02国内外妊娠合并心脏病的风险分级异同

2.1 国内外妊娠合并心脏病分类差异    2016年的我国专家共识的分类法更加简洁明了，而2018年ESC和2019年ACOG指南的分类则更加详细和具体，可能是由于经济水平、种族文化的不同导致的妊娠合并心脏病分类的差异。我国专家共识将妊娠合并心脏病分类为：结构性心脏病，包括先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌病；功能性心脏病，包括快速型心律失常和慢速型心律失常；妊娠期特有心脏病，包括妊娠高血压心脏病和围产期心肌病。2018 ESC指南将妊娠期心血管疾病分为先天性心脏病和肺动脉高压、主动脉疾病、瓣膜疾病、冠状动脉疾病、心肌病和心力衰竭、心律失常、血压紊乱与静脉栓塞。先天性心脏病在西方国家最为常见（占75%~82%），风湿性瓣膜疾病则在其他国家中较常见（占56%~89%）［7-9］。因此，我国应考虑真实世界中孕妇群体特点，因地制宜，结合我国孕龄期女性特点对中国孕妇群体进行心脏病分类及分级管理。

2.2 早期识别高风险患者并进行疾病分级及分层管理    2019年ACOG指南建议既往有心脏病病史的育龄期女性在妊娠期应该完善包含产科医师在内的多学科评估及孕前咨询，其中包括详细的既往病史问询、家族史及遗传咨询。此外，孕前是否使用药物治疗及手术干预情况也应记录在案。对于有先天性心脏病家族史患者，可考虑咨询基因检测问题，当前有研究发现MYH7基因突变以及MEF2C基因启动子区突变与子代先天性心脏病的发病相关［10］。目前，国际上针对妊娠合并心脏病的风险分级评估有3大系统，包括加拿大学者建立的CARPREG评估系统及德国学者建立的ZAHARA评估系统和改良mWHO评估系统［11-12］。CARPREG和ZAHARA系统以评估先天性心脏病合并妊娠的风险为主，而CARPREG Ⅱ系统适用于所有患有心脏病的孕妇；此外，针对心血管疾病的进一步分层可包括生物标志物检测，如N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）等［13］。当前认为，mWHO风险评估系统涵盖了各类心脏病，较为全面和客观，因此被广泛应用于合并心脏病女性的风险评估。2016年我国共识在其基础上制定了符合中国育龄期女性发病特点的分级方法，与改良mWHO方法比较，总体相似，但存在个体差异，我国共识将mWHO分级Ⅲ~Ⅳ级的大多数疾病均纳入妊娠禁忌，在一定程度上相较于mWHO分级更加严格，妊娠合并心脏病风险分级的中高风险等级的主要原因是肺动脉高压、严重瓣膜疾病和复杂先天性心脏病术后残余心内畸形，多数心功能为Ⅲ、Ⅳ级。这类高风险等级的孕妇，原则上建议终止妊娠，但也应该在多学科协助诊治的基础上，考虑孕妇个体化差异和需求，评估是否可以开展心脏手术治疗。

2.3    对于高风险患者的个体化治疗    如何早期发现高风险人群，启动个体化治疗是目前临床实践中棘手问题。初诊时需首先识别风险分层为Ⅳ级或Ⅴ级的高风险患者，如果判定为妊娠禁忌，则需同孕妇及家属进行沟通，尽早启动MDT管理——因为伴随妊娠进展，发生严重不良结局的风险明显增加，因此早期进行多学科协作，尽早进行药物或手术干预甚至终止妊娠，一定程度上可降低孕产妇严重并发症发生率。有研究显示，对于妊娠合并严重肺动脉高压患者，早、中、晚孕期终止妊娠时机的选择不同，孕产妇病死率有显著差异［14］。国内有学者通过多年临床经验总结发现，严重肺动脉高压、马方综合征主动脉夹层破裂、复杂先天性心脏病并发恶性心律失常、重度主动脉瓣狭窄、风湿性心脏病心脏瓣膜置换术后卡瓣、心力衰竭是导致孕产妇死亡的几种常见情况，临床医师应当具有对这些严重疾病的初诊识别能力，快速反应 ［15］。当初诊时风险分级评估已为Ⅲ级及以上患者，亦或是病因复杂尚不能明确者，应当结合所在医院诊治能力，尽早启动三级医院会诊及MDT协作，做到早分级、早诊断、早MDT管理。此外，需要结合孕产期特殊的生理变化及不同时期处理可能对胎儿产生的影响，给予谨慎建议。一方面需要结合孕妇和家属的妊娠意愿个体化处理；另一方面，来诊时妊娠状态、不同妊娠孕周在疾病治疗及手术时机选择时应当纳入考虑［16-17］。

03妊娠合并心脏病的MDT管理

3.1 孕前及早孕期MDT管理    有回顾性研究显示，部分死亡的心脏病孕妇其心脏病是孕期新发现、新诊断的，因此孕前或早孕期及时发现、识别和评估心脏病至关重要。目前在我国，出于卫生经济学等方面的考虑，超声心动图检查尚未作为孕前及早孕期常规评估项目，建议对于孕前及早孕期心电图提示异常、有心脏病家族史、伴随心功能不全早期症状等情况的育龄期女性常规行超声心动图检查，对于结果异常者，进一步完善相关辅助检查，例如24h动态心电图检查除外心律失常，心肌酶学及心衰标志物检测，必要时行心脏磁共振成像检查诊断心肌病变，甚至对于可疑家族性遗传性心脏病患者进行遗传咨询及基因筛查。对检查结果的判读应该由包含产科医师在内的心脏内外专科医师团队共同完成，对是否妊娠提出综合建议。如孕前发现可尽早进行专科治疗后再妊娠，对于需手术治疗干预的患者建议尽早干预，在妊娠前需再次进行MDT评估，重新进行风险分级后再妊娠，并且在具备MDT诊治能力的医院进行规律产前检查及孕期监测。早孕期发现严重的心脏病，建议终止妊娠。孕前及早孕期MDT管理可提高妊娠的安全性，在一定程度上改善妊娠结局［18］。

3.2 孕期MDT管理及监测随访    众所周知，妊娠合并心脏病是当前产科临床的热点和难点问题，其特点包括：疾病分类多样性、复杂性、进展性。临床处理涉及产科在内的多科室合作，目前国内外指南均强调了MDT诊治的重要性。我国专家共识制定了更加适合中国孕妇群体的风险分级表，其考虑到了我国育龄期女性心脏疾病谱特点，并且强调合并心脏病的孕妇在整个妊娠阶段都应当得到MDT联合诊治。2018年ESC指南首次提出“妊娠-心脏团队”的概念，指出mWHO风险分级为Ⅱ~Ⅲ级、Ⅲ级、Ⅳ级的孕妇应在具有丰富经验的MDT团队的诊治中心行孕期序贯管理。该妊娠-心脏团队的最低要求是：具备妊娠合并心血管疾病高危妊娠管理经验的心脏病专家、产科医生和麻醉医生。但根据孕妇及胎儿个体化差异，还可能涉及包括遗传学、心胸外科、胎儿医学专科医生、新生儿科、血液科、护理、肺部疾病专家等。除了专业技能及责任心，团队意识和有效沟通也十分重要，国外有学者着重论述了如何建立合适的MDT［19］。伴随妊娠进展的孕妇血流动力学改变、凝血机制的差异、组织代谢等生理学改变会增加心脏负荷，因此伴随妊娠进展，对孕妇风险分级需动态评估，强调孕期多角度、连续性监测，即使早孕期评估风险为Ⅰ~Ⅱ级者，中晚孕期亦可出现心血管严重并发症可能，故推荐妊娠合并心脏病孕妇在具备MDT诊治条件的医院进行孕期监测随访，对于妊娠风险分级增加者缩短产检间隔时间及增加产检次数。此外，对于妊娠女性，目前许多机构采用了美国加州产妇优质服务协作网（California Maternal Quality Care Collaborative，CMQCC）［20］开发的心血管筛查工具用于识别高风险（high-risk）人群。

3.3 围分娩期MDT管理    2019年ACOG指南明确指出，孕20~30周时MDT团队应当考虑终止妊娠方式，并且在病历中详细记录。当合并心脏病的孕妇出现心功能急剧下降或严重心脏病并发症、妊娠风险分级进展为Ⅳ~Ⅴ级者，需立即启动MDT诊治及评估，制定围分娩期处理预案，在保证孕妇安全的前提下终止妊娠。对于大多数妊娠风险较低、心功能良好并能耐受阴道分娩者，推荐阴道分娩［21］。对于妊娠合并心脏病孕妇终止妊娠的时机，需要从心脏病种类、严重程度、心功能状态、孕妇症状及体征、妊娠孕周、医院救治能力等方面综合考虑。国内外对于分娩时机的选择有所不同，我国2016年专家共识认为，妊娠风险分级Ⅰ~Ⅱ级且心功能Ⅰ级者可妊娠至足月，同样情况下2019年ACOG指南认为可在孕39周阴道试产。此外，对于终止妊娠时机的选择需要综合产妇意愿、病情动态监测及医院救治水平考虑，如果具备严格监护条件且有足够抢救能力，风险分级Ⅲ级且心功能Ⅰ级者亦可期待足月后再终止妊娠；风险分级Ⅳ级的孕妇如果在早孕期未及时终止，即使心功能良好，仍然建议在促胎肺成熟后于32孕周尽早终止妊娠。此外2019年ACOG指南认为，所有mWHO Ⅲ~Ⅳ级的孕产妇均具有全麻剖宫产指征，但目前认为，剖宫产时选择全麻是否对于心脏病孕妇有益仍有争议，有研究者认为，全麻药物的应用对于孕妇和新生儿可能造成不同程度损害，一方面可抑制孕妇心脏功能及增加母体肺部感染风险，另一方面可能影响新生儿Apgar评分及预后。因此，对于妊娠合并心脏病风险分级较高孕妇，围分娩期应由产科、麻醉科、儿科及重症医学科综合评估，启动MDT管理流程，根据孕妇个体化差异制定最佳分娩方案，包括分娩方式及麻醉方式的选择，减少剖宫产术有关的产科和心血管并发症的发生，改善母儿结局。

因此，了解妊娠合并心脏病女性孕前、孕期及围分娩期发生不良事件的危险因素具有重要意义。有研究发现，孕次、体重指数、心功能分级、心脏病类型及是否行辅助生殖技术是母胎不良事件发生的独立危险因素［22］。

04我国妊娠合并心脏病MDT管理面临的挑战

目前在我国，妊娠合并心脏病MDT管理仍面临挑战。结合目前现状，当前部分妊娠合并心脏病孕妇初次就诊时已为高危，因此对于临床医师初诊时的管理尤为重要，初诊时的尽早识别，进而启动所在区域或国家级抢救中心，对风险评级高危的孕妇、疑难复杂病例迅速响应，从而降低严重并发症的发生率。应该重点强调：及时性、区域性及便捷性，优化疑难危重病例转会诊流程，尽早启动MDT诊治。如何避免严重心脏病孕妇在多个科室之间辗转，应该从医院层面制定流程，实行主诊科室及医生负责制，尽快进入MDT管理模式，避免患者辗转、科室间责任不明等引起的诊疗时机的延误。在协调各专业人员协作时，一方面需要考虑本专业的疾病，另一方面也应该重视伴发疾病或合并症对孕产妇的多重影响，选择最佳监测和治疗方案。各机构如何结合自身优势学科、考虑疾病的特点和所涉及的学科制定科学高效的管理流程是当前需要解决的问题。此外，对于妊娠合并心脏病的孕期管理涉及多个临床专业，这导致部分专科医院以及二级医院对于疑难危重病例早期识别及处理经验不足［23］。因此，对于专科及基层医院，需要加强产科临床医师培训，提高对于妊娠合并内外科疾病的诊治能力，以便更早响应，启动区域转会诊及MDT流程［24-25］。

综上，我国妊娠合并心脏病的管理一方面需要加强育龄女性孕前心脏病筛查、初诊时心脏病风险分级，对于初诊时高危心脏病孕妇发起快速有效的MDT响应，另一方面必须做到对孕产期全程监控，建立完善的随访制度。争取MDT覆盖孕前评估、孕期监测、产时及产后管理。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 向欠欠：进行了深入的文献综述、为理论框架的构建提供了重要见解、撰写初稿、修订稿件；赵扬玉：对全文进行审校与修订

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年6月 第41卷 第6期

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