作者：宁波市第六医院脊柱外科 邬玲巧
颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）是指颈椎后纵韧带发生骨化，进而压迫椎管内脊髓、神经的一种退行性颈椎疾病，在亚洲地区，尤其在日本人群中较为多见，患病率约1.9%~4.3%。颈椎OPLL病程较长，对于出现进行性脊髓功能下降或保守治疗无效的患者，外科干预具有明显疗效。临床上治疗颈椎OPLL的常见手术入路为前路、后路及前后路。前路手术通过切除/漂浮骨化灶，直接去除致压因素以实现脊髓减压，常见术式有前路椎体/椎间盘切除融合术、前路骨化灶漂浮术、前路椎体骨化物整体前移技术等。后路手术则是通过扩大椎容积以缓解前方骨化灶压迫来实现脊髓的间接减压。相较于颈前路手术技术难度大、操作时间长、术后
颈椎后路减压手术的适应证
一般认为，骨化灶累及C2及以上节段、长节段（累及≥3个节段）的连续型或混合型OPLL、椎管占有率<60%和/或伴有进行性
有研究提出，对于K线阴性的颈椎OPLL患者，行后路减压手术的疗效不佳。然而Lee等的研究发现，对于行SLP治疗的颈椎OPLL患者，K线阴性与K线阳性患者的JOA评分恢复率无统计学差异。郑宇乐等的研究表明，对于无明显颈椎后凸且K线阴性的颈椎OPLL患者（术前Cobb角10.5°±6.3°），行SLP治疗能够显著改善术后JOA评分，且远期疗效良好。洪鸿翔等对行SLP和行传统前路手术治疗K线阴性OPLL患者的术后疗效进行比较，发现SLP组患者的术后JOA评分及NDI均优于传统前路组患者。Saito等研究发现K线阴性的OPLL患者行LF术后JOA评分恢复率介于前路手术和LP手术之间，并认为对于多节段以及累及C2椎体水平和年龄较大（75岁以上）的K线阴性患者，可优先考虑LF治疗。刘军等的研究表明，对于K线阴性的老年颈椎OPLL患者，LF能够有效缓解其临床症状并恢复颈椎生理前凸。因此，K线能否准确预测颈椎OPLL患者行后路减压术后的疗效存在争议。近年来，有学者指出K线斜率（即K线与水平面垂直线相交的锐角）可用来作为预测LP术后临床疗效及确定是否行LP治疗的影像学参数指标。
Sakai等的研究发现，对于K线斜率≥20°且K线阳性的颈椎OPLL患者，行DLP术后出现颈椎后凸畸形的风险较大。王春增等的研究表明，对于K线阳性的颈椎OPLL患者，其术前K线斜率越大，行SLP治疗后的临床疗效越差。目前尚未有关于K线斜率与LF术后疗效关系的相关报道。结合当前国内外学者提出的关于后路减压手术治疗颈椎OPLL适应证的各种观点，笔者认为，对于K线阳性、骨化灶累及C2及以上节段、长节段（累及≥3个节段）的连续型或混合型OPLL、椎管占有率<60%以及或伴有进行性椎管狭窄的患者，行LP手术可获得较为理想的临床预后；对于K线阴性且无明显颈椎后凸畸形、颈椎曲度变直或轻度后凸的患者，仍可根据患者的具体情况，选择LP手术治疗；对于颈椎明显后凸、K线阴性以及年龄较大的不能耐受前路手术患者，LF手术则更为合适。关于K线斜率的具体应用及其临床价值仍需进一步研究探讨。
颈椎后路手术减压节段的选择
传统LP治疗颈椎OPLL患者的减压节段多为C3~C7，通过扩大颈椎椎管容积，可有效缓解颈
对于骨化灶累及C2节段的OPLL患者，Liu等认为若C2节段存在明显脊髓压迫，行C2~C7节段的SLP可显著改善患者的临床症状和术后生活质量，但术后轴性症状发生率较高。Park等的研究表明，累及C2-C3节段以及年龄较小的颈椎OPLL患者，骨化灶进展风险较大，建议此类患者的手术治疗应选择LF来减少术后骨化灶进展带来的影响。然而，刁垠泽等的研究发现，当致压物矢状径在C1-C2或C2水平＞8.5mm时，与行C2~C7节段的SLP相比，向头侧行寰椎椎弓切除的C1~C7节段SLP可获得更好的减压效果。因此，若颈椎OPLL患者的骨化灶累及范围较小、无发育性颈椎椎管狭窄，可根据具体受压节段采用选择性LP治疗，若骨化灶累及C2以上节段、存在严重的节段性颈椎脊髓压迫，则需向头侧扩大减压范围，以获得充分的脊髓减压效果。
颈椎后路减压手术的长期疗效
目前大多数研究证明LP在短期内能较好地改善颈椎OPLL患者的神经症状，但关于其长期预后则存在争议。赵晓峰等对行SLP治疗的颈椎OPLL患者术后进行了9~10年的随访，发现末次随访时患者JOA评分较术前增加5.88分，认为SLP术后的远期疗效可。Hirai等的一项前瞻性研究结果表明，在术后7~10年，行DLP治疗组患者的JOA评分、颈椎活动度与行前路减压融合术组无统计学差异，但DLP治疗组患者的术后并发症发生率、再次手术率更低。然而Chiba等对SLP术后颈椎OPLL患者进行了超过10年的随访，其研究结果显示，术后第3年患者JOA评分达到最高值，平均JOA恢复率为63.3%，术后5年后患者JOA评分逐渐下降，末次随访时有16例患者出现晚期颈椎神经功能恶化；他们认为这一结果可能与研究中行SLP治疗患者的年龄过大有关，老年患者往往伴有合并症，如脊柱其他部位、四肢关节的退行性变化以及心脑血管病变等内科疾患，这些合并症可能在不同程度上影响手术远期疗效。同时，患者神经和骨骼功能的正常衰老也可能是导致其晚期神经功能恶化的原因之一。Oshima等的研究结果指出，老年患者行LP术后的神经功能恢复率易受严重并发症和（或）合并症影响，而无严重并发症的老年患者，其术后神经功能改善可以长期性维持。由于目前行LP治疗的颈椎OPLL患者年龄偏大，目前尚未有可以完全排除与年龄相关的变化对长期结果的影响的评价体系；另一方面，LP术后骨化灶可以继续生长压迫脊髓，且术后患者保留一定的颈椎活动度，增加了后凸畸形的风险，可使脊髓后方漂移受到阻碍，因而存在晚期神经功能恶化的可能。
颈椎后路减压术后并发症
颈椎OPLL手术并发症的总发生率为21.8%，神经功能缺损、脑脊液漏、轴性疼痛和置入物并发症是颈椎OPLL术后相对常见的并发症。目前临床上对颈椎后路减压手术术后并发症关注较多的为C5神经根麻痹和轴性症状（AS）。
C5神经根麻痹 C5神经根麻痹是指患者原有脊髓症状没有加重的情况下出现了术后的三角肌和（或）肱二头肌肌力下降，可伴有C5神经根支配区域的感觉异常和疼痛。研究表明，颈椎OPLL术后C5神经根麻痹的发生率约为8.1%，且颈椎后路手术较前路手术多见。Kang等的研究指出，术前C4/5椎间孔狭窄是LF术后发生C5神经根麻痹的危险因素。Baba等的研究表明，术后C4/5节段脊髓后移与DLP术后患者出现C5神经根麻痹有关。窦永峰等对SLP术后出现C5神经根麻痹的患者进行分析，发现术前颈椎曲度过大、术前
Wang等的研究指出，LP术后患者C5神经根麻痹发生率明显低于LF组，分析该结果的原因主要有：（1）LP手术保留了患者的颈椎活动度，通过自主的屈伸运动可以调节C4/5椎间孔的大小，有一定的代偿能力，而LF组患者使用内固定纠正了颈椎生理曲度，可引起医源性椎间孔狭窄，同时颈椎活动度丧失，失去自身调节能力；（2）LP术后脊髓漂浮的程度比LF术后小，基于脊髓漂移的神经根拴系效应，LF术后出现C5神经根麻痹的风险大于LP。但冯晨等的研究结果显示，LP组与LF组术后C5神经根麻痹发生率并无统计学差异。王宁等则发现SLP术后C5神经根麻痹发生率高于LF组，分析原因，可能与SLP的不对称减压导致脊髓轴向旋转角度增加，从而引起C5神经根入口区牵
针对术后C5神经根麻痹的预防措施，主要有术中神经电生理监测、预防性椎间孔切开减压及限制脊髓过度漂移。但有学者指出上述措施并不能正确预测和（或）降低C5神经根麻痹的发生。尽管大部分C5神经根麻痹的患者经过积极治疗后，能在6个月内完全恢复，但仍有19%的患者会残留不同程度的神经肌肉功能障碍。目前关于C5神经根麻痹的防治仍缺乏明确和公认的手段，未来仍需继续研究探讨关于C5神经根麻痹的有效防治方法。
AS AS是颈椎后路减压手术的常见并发症之一，发生率约为28%，常表现为术后颈肩部疼痛麻木、酸胀、僵硬以及沉重等不适感，查体有明显压痛点和肌肉
Wang等的Meta分析结果表明，常规LP术后AS的发生率明显高于LF术后（分别为39%和29%）。王宁等的研究同样发现行LP治疗组颈椎OPLL患者的术后AS发生率显著性高于行LF治疗组，并认为这可能与固定融合后能有效维持颈椎生理曲度、提高椎间稳定性有关。但Xu等的研究指出，与LP相比，LF术后限制了颈椎活动度，患者颈后伸肌群出现不同程度的萎缩、粘连，致使LF术后AS的发生率更高。另有研究表明，对于行LP和LF的颈椎OPLL患者，其术后AS发生率并无显著性差异，且术后行早期颈部功能锻炼可有效减少AS的发生。祁敏等的研究结果表明，SLP联合短节段椎弓根螺钉固定治疗可有效维持颈椎OPLL患者的术后颈椎生理曲度，且术后AS的发生率较低（5.5%）。但在田永刚等的研究中，行SLP联合椎弓根螺钉内固定术后AS发生率为26.1%，分析原因，可能与术中置钉时不慎破坏小关节，激活了关节囊疼痛感受器有关。笔者认为，为减少术后AS的发生，施术者应在保证脊髓充分减压的前提下，尽可能减少颈后方软组织的损伤，术中注重保护关节突关节和重建肌肉韧带复合体，适当减少患者术后颈托佩戴时间，并尽早指导患者进行正确的颈部功能锻炼，以便获得术后更高的生活质量。
颈椎后路减压手术疗效与C2-7SVA的相关性
C2-7矢状面轴向距离（C2-7SVA）即C2椎体中心的铅垂线到C7椎体上终板后缘的距离，是用来评估颈椎矢状位平衡的主要参数，当C2-7SVA≥4cm时，认为患者存在颈椎矢状位失衡。目前对于后路减压治疗的颈椎OPLL患者，其C2-7SVA是否影响手术疗效仍存在争议。Lee等的研究发现术前C2-7SVA≥4cm的颈椎OPLL患者在行SLP术后颈部症状虽然立即减轻，但在6个月后逐渐加重并影响患者的生活质量。Tang等发现行LF患者的术后C2-7SVA与其术后健康相关生活质量显著相关，且当术后C2-7SVA≥4cm时，患者的颈椎功能障碍程度更严重。Wei等的研究发现，术前C2-7SVA越大的颈椎OPLL患者，行DLP术后神经功能改善效果越差。分析原因，可能与术后减压不完全导致的脊髓残余高压有关。另有研究表明颈椎OPLL患者行SLP术后的C2-7SVA及其术前术后变化值均与术后JOA评分、颈部疼痛以及颈椎功能障碍指数无显著相关性。Evaniew等同样发现术后C2-7SVA与患者手术疗效之间缺乏显著相关性，并提出C2-7SVA只在术前与患者的健康相关生活质量有关，并不影响LP术后的临床疗效。
同时Lee等发现在术前C2-7SVA≥4cm的患者中，行LF组患者颈部疼痛的缓解显著优于LP组，且LF组患者的术后C2-7SVA在末次随访时维持不变。Ha等的研究结果则发现，颈椎OPLL患者术后颈部疼痛视觉模拟量表评分与C2-7SVA变化量呈正相关，在改善术后颈椎功能障碍方面，LP比LF更具有优势，且LP术后C2-7SVA维持更佳。这可能是因为LF术后颈椎活动度受限，颈后方肌肉力量随之减弱，为了维持脊柱整体矢状位平衡，从而出现代偿性C2-7SVA变大。尽管目前关于C2-7SVA与颈椎OPLL患者术后疗效相关性的研究结果并不一致，但无论C2-7SVA参数如何变化，不同的后路手术方式均应该以充分实现脊髓间接减压为手术目标，在此基础上注重恢复或维持颈椎矢状位平衡，以减少术后因减压不充分或颈椎矢状位失衡而引起的不良结果。
总结与展望
综上所述，颈椎后路减压手术治疗颈椎OPLL的争论焦点包括后路减压手术适应证及减压节段、临床疗效、术后并发症、颈椎矢状位参数等，但因不同研究中患者的纳入标准、样本量、施术者技术的不一致性以及患者的个体化差异等，使得各研究结论不一。对于存在明显颈椎后凸、K线阴性且不能耐受前路手术的老年患者，选择LF较为安全有效；对于颈椎生理曲度变直或轻度后凸、无明显颈椎后凸的K线阴性患者，仍可根据个体情况考虑LP治疗。具体的减压范围，则应根据患者骨化灶累及节段、脊髓压迫程度以及个体情况等来决定；其次，后路手术作为间接解除骨化灶压迫的手术方式，短期疗效较为满意，但其长期疗效则有待考量。关于颈后路减压术后并发症的防治，尚无公认且有效的措施，未来仍需进一步深入研究。当前外科医生仍以实现脊髓的充分减压为主要手术目标，考虑到脊柱整体的生物力学分析，未来颈椎矢状位平衡也将会成为术式选择时重点关注的因素之一。
来源：中国脊柱脊髓杂志2025年第35卷第5期
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