作者：李洁，吴氢凯，上海市第六人民医院妇产科

膀胱过度活动症（overactive bladder syndrome，OAB）的概念最早在1989年提出，1997年被推广使用。2002年国际尿控协会将OAB定义为一种以尿急症（urgency）为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，伴或不伴有急迫性尿失禁，无尿路感染或其他明确的病理改变。女性OAB在北美的发病率约为16.9%，并且随着年龄的增加而升高，65岁以上女性中OAB患病率达到30.9%，在欧洲的流行病学调查中，40岁以上女性的总体患病率为16.6%［1］。在我国，王驭良等［2］进行的流行病学调查显示，北京女性OAB患病率达到4.7%，随年龄增长明显增高。

1  OAB的病理生理

既往研究已经提出多种基于OAB症状的病因机制，包括逼尿肌功能异常、尿路上皮功能障碍、自主神经系统功能障碍、代谢综合征、性激素缺乏、尿微生物群改变等。在肌源性假说中，逼尿肌过度活动（膀胱充盈期的不自主逼尿肌收缩）可归因于平滑肌细胞的异常电耦合，使得生理微收缩触发不自主收缩。尿路上皮生成假说将尿急归因于尿路上皮感觉功能异常，并且通常与 OAB 相关，但无逼尿肌过度活动的尿动力学证据。神经源性假说提示传入感觉信号功能失调的整合与脊髓上抑制排尿反射控制的作用，这可能伴或不伴逼尿肌过度活动。目前认同度较高的为肌源性假说，即逼尿肌不自主收缩［3］。

Petros等［4］对此有不同意见。他认为OAB是过早激活、不受控制的一种排尿表现，是皮质/周围控制系统解剖结构受损的结果，但主要是因为胶原蛋白改变造成的韧带损伤，尤其是耻骨尿道韧带（pubourethral ligament，PUL）和子宫骶韧带（uterosacral ligaments，USL）的松弛。有外周和中枢2种神经学机制控制排尿反射。外周神经机制是一个肌性—弹力复合体。Petros等［4］通过影像学观察到尿道不同状态。（1）静息状态：耻骨尾骨肌前部向前拉紧阴道远端，肛提肌及肛管纵肌向后下方拉紧阴道近端，慢反应纤维收缩维持尿道关闭。（2）腹压增加状态：以上3个方向的快反应肌纤维收缩，力量通过阴道传导至尿道及膀胱颈，使膀胱颈抬高，耻骨尾骨肌持续收缩保持尿道关闭。（3）排尿状态：耻骨尾骨肌放松，激活排尿反射，而肛提肌和肛管纵肌收缩，将整个系统拉向后下方，于是尿道被打开，逼尿肌收缩，从而尿液排出。肌肉无力、韧带松弛可影响控尿能力。

另外，逼尿肌的不自主收缩仅在50%的OAB患者尿动力学检查中发现，重复率低［1975年国际尿控学会（ICS）将尿动力检查时逼尿肌压力升高至15cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）成为逼尿道不自主收缩，但在1988年ICS将此项标准废除］。并且逼尿肌过度活动（detrusor overactivity，DO）可在60%的无症状常规门诊尿动力学检查中观察到。另外，在尿动力学检查中可以观察到DO患者排尿过程：近端尿道压力下降，逼尿肌压力升高，逼尿肌收缩尿液排出，与正常排尿过程一样，证明OAB患者排尿是正常排尿。以上证明尿动力学观察的逼尿肌不自主收缩可信率低［4］。

根据盆底“整体理论”［5］，排尿反射的中枢机制来自大脑皮层的排尿中枢，与膀胱基底的牵拉感受器和容量感受器共同完成。正常的排尿反射是中枢神经系统调节作用的结果，该反射包括以下4个主要的组成成分：（1）膀胱充盈时的静水压激活牵拉感受器（N），牵拉感受器（N）将信号传至大脑皮层。（2）前部横纹肌松弛。（3）后部横纹肌（快-颤纤维成分）牵拉开放流出道，尿道阻力明显降低，尿液排出。（4）逼尿肌收缩导致排尿。当传入冲动停止，前部快-颤肌激活快速收缩闭合尿道，后部肌纤维恢复张力提供支撑，同时被牵拉的软组织“回弹”使尿道闭合，停止排尿。当盆腔结缔组织受损导致阴道松弛时，在较低的膀胱容量即可激活牵拉感受器（N），诱发排尿反射。对患者而言，这些传入冲动可表现为尿频、尿急和夜尿症，在尿动力学上可能表现为“逼尿肌或尿道不稳定”，或者“低膀胱容量”（蹦床模拟图，图1）。

2  OAB的诊断及评估

OAB是一种症状诊断，但仍需完善相关检查评估病情和鉴别诊断。

2.1    病史采集    详细地记录患者相关症状，包括：（1）储尿期症状：尿频、尿急、夜尿、尿失禁。（2）排尿期症状：尿踌躇、尿无力、尿线细、断续排尿。（3）排尿后症状：尿不尽、尿后滴沥。（4）其他症状：夜间遗尿、尿痛。收集患者盆腔器官脱垂以及压力性尿失禁手术史、孕产史、分娩方式、新生儿出生体重、分娩并发症（如分娩肛门括约肌损伤、尿道周围撕裂、切口撕裂）以及产后泌尿系统症状（如尿潴留或压力性尿失禁）、是否剖宫产或产程延长等信息，这些均可导致排尿异常，应详细了解。心理疾病，如抑郁、痴呆和焦虑也可造成异常排尿方式。患者就诊时的用药情况，例如利尿剂也可引起尿急、尿频和急迫性尿失禁［6］。

2.2    体格检查    重点是评估精神状态、认知障碍、肥胖、身体灵活度。盆底检查包括组织张力、感觉、尿道、盆腔器官脱垂及压力性尿失禁情况。基于Petros教授的“整体理论”，可以做阴道窥器或填塞卫生棉条试验，增加子宫骶韧带的支持，观察尿急症状是否减轻［4］。如有神经学症状，应检查骶神经通路S1~S4，检查会阴部感觉、球海绵体肌反射、肛门括约肌张力和盆底肌主动收缩力［6］。

2.3    症状问卷调查    24 h排尿日记是评价患者症状严重程度和生活质量最合适的方法，可以客观评估患者每天的排尿频率、尿失禁情况和液体摄入情况，为诊断和治疗下尿路功能障碍提供依据。另外可选择OAB评分问卷表（OABSS）、OAB调查表（overactive bladder questionnaire，OAB-q）、泌尿生殖影响量表-简版（UDI-6）及尿失禁影响问卷（incontinence impact questionnaire，II-Q）等进行评价患者生活质量［6］。

2.4    辅助检查    （1）实验室检查：尿液常规检查用于鉴别泌尿系感染、蛋白尿、血尿等泌尿系统器质性病变。（2）特殊检查：泌尿系超声、尿流率检查、残余尿量检查。（3）侵入性检查：2024年美国泌尿外科协会（American Urological Association，AUA）指南中不推荐OAB患者的初步评估中常规进行尿动力学、膀胱镜或尿路造影检查，如存在诊断困难可酌情使用［6］。

3  OAB的鉴别诊断

OAB是一种排除性诊断，需排除泌尿系感染及明确的器质性病变。（1）泌尿系统疾病：尿路结石、尿路感染、间质性膀胱炎、膀胱疼痛综合征、膀胱癌等。（2）腹压增加相关疾病：慢性咳嗽（如慢性阻塞性肺疾病）、便秘或大便失禁、慢性盆腔痛。（3）盆底结构改变：骨盆手术后、骨盆癌症、骨盆放疗后。（4）神经系统疾病：脑卒中、帕金森病、多发性硬化症、脊髓损伤等。

4  OAB的治疗

4.1    一线治疗    非侵入性的行为和物理治疗适用于所有OAB患者，患者可通过简单的生活调整和行为训练获得症状的改善。

4.1.1    行为治疗    对饮水过多的患者，将液体摄入量减少至每天1~1.5 L，并避免摄入茶、咖啡和酒精［7］，对于超重或肥胖患者，越来越多的证据表明，减重也可以改善尿失禁症状［8］。

4.1.2    膀胱功能训练    英国国家卫生和临床技术优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）［9］推荐应将膀胱功能训练视为所有OAB女性的一线治疗方案。必要时可联合抗乙酰胆碱能抗体药物治疗［10］。膀胱功能训练主要包括延迟排尿和定时排尿。

4.2    盆底康复训练    Petros教授提出的Skilling训练方案，可以通过深蹲动作激活3种盆底不随意肌，包括耻骨尾骨肌、肛提肌板、肛门纵肌及它们收缩时所对抗的韧带（耻骨尿道韧带和子宫骶韧带），能够改善OAB症状。Garcia-Fernandez等［11］在对48例7～11岁儿童使用Skilling训练方案训练4周，治疗组50%患儿遗尿症状完全好转，4个月后85.4%（41/48）患儿的遗尿症状完全改善。

4.3    药物治疗    抗胆碱能药物（antimuscarinic agents）是治疗OAB的主要药物之一［12］。口干为此类药物最常见的副反应，其他副反应包括便秘、视力模糊、认知功能异常等。值得注意的是，这类药物可导致眼压增高，禁用于未经控制的窄角型青光眼患者。β3肾上腺素受体激动剂米拉贝隆也是治疗OAB的主要药物之一，为无法忍受抗胆碱能药物产生的副反应的OAB患者提供了另一个选择。另外一项前瞻性随机对照试验对二者联合用药进行了双盲研究，联合用药疗效显著优于索利那新（抗胆碱能药物）单药治疗［13］。数项前瞻性研究证明，绝经后女性阴道使用雌激素联合抗胆碱能药物对治疗OAB症状有协同作用，为临床治疗提供了新思路［14-16］。

4.4   手术治疗    对于保守治疗及药物治疗无效的OAB患者，可考虑进一步行手术治疗。

4.4.1    肉毒杆菌毒素膀胱内壁注射    是保守治疗及药物治疗无效者的一线手术方案，可选择肉毒杆菌100 U膀胱内壁注射，最常见的不良反应是尿路感染，自行导尿时发生率为5.4%。长期研究表明，注射后效果一般可以维持9～12个月，之后重复注射仍然有效［1］。

4.4.2    经皮胫神经刺激（percutaneous tibial nerve stimulation， PTNS）    通过在内踝上方胫骨后面的小腿临时插针来实现治疗。前12周每周进行1次，以后通常每个月进行1次维持治疗，每次持续30 min。缺点是需要反复刺激［1］。

4.4.3    骶神经刺激（sacral nerve stimulation，SNS）    通过使用手术方式植入的导线和脉冲发生器来刺激S3骶神经根。必须将电极（electrode）及电流产生器（pulse generator）植入到骨盆内。大型临床试验显示，大约一半的OAB患者于治疗后6个月可减少90%急迫性尿失禁的发生次数，且此治疗效果维持到治疗后1～3年［5］ 。

4.4.4    膀胱重建手术    包括Clam式膀胱成形术（clam cystoplasty）、原位替代肠膀胱成形术（substitution cystoplasty）和回肠膀胱尿流改道术（ileal conduit），以上手术随着肉毒杆菌毒素及神经调节的引进已经明显减少［1］。

4.4.5    整体理论指导下的盆底重建手术    既往针对OAB的手术局限于膀胱和神经调节，手术效果维持时间短、复发率高，费用高昂（骶神经调控手术费用高达10余万元人民币）。Petros教授的整体理论提供了一种新思路：OAB系耻骨尿道韧带（PUL）、子宫骶韧带（USL）松弛造成，利用自体组织或吊带修复松弛的韧带对治疗OAB有确切的疗效［4］，见图2。2010年Petros等［17］利用迷你吊带修补主韧带和子宫骶韧带后，轻度脱垂患者的OAB症状也明显得到改善。Liedl等［18］对1671例女性进行回顾性研究，发现85%的女性接受子宫骶韧带、主韧带修复后OAB的症状被治愈； Shkarupa等［19］研究表明，主韧带和子宫骶韧带等自体组织修复对绝经前妇女OAB症状在术后12个月仍有明显改善（81.6%）。以上研究表明，主韧带和子宫骶韧带复合体的修复对OAB症状有明显的改善，可根据患者年龄、症状严重程度选择自体组织和（或）网片修补2种术式。术前需通过模拟操作判断患者是否适合手术，模拟操作是指：将阴道窥器或卫生棉条支持阴道后穹隆判断尿急症状是否减轻，尿急症状明显减轻者可以通过该手术获得症状改善［20］。值得注意的是，该术式治疗OAB的有效率在85%［18］，故并非对所有的OAB患者均有效，尤其自体组织修复对绝经后妇女术后12个月的OAB改善率仅为33.3%［19］，建议采用合成材料加强顶端支持提高疗效。因此，在决定手术前需制定确切的手术方案，与患者及家属详细沟通，取得理解。

5  结语

OAB是一常见且令人痛苦的疾病，严重影响女性的生活、社交。OAB系统治疗以保守治疗和药物治疗为主，二者需要长期坚持，一项对21 996例服用抗胆碱能药或米拉贝隆的患者进行的回顾性观察研究发现，建议抗胆碱能药治疗的患者中，1年后仅8.3%~25%的患者仍在坚持服药；建议米拉贝隆药物治疗的患者中，这一比例也仅为38%［22］。肉毒杆菌毒素注射、经皮神经刺激也需要定期维持治疗。整体理论指导下的主韧带、子宫韧带复合体修复手术能够有效改善OAB症状，维持时间长，有望成为OAB女性患者的另一治疗选择［23］。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    李洁：查阅文献、撰写文章；吴氢凯：选题设计、终稿审定

参考文献略。

来源：李洁，吴氢凯.盆底整体理论指导下膀胱过度活动症的治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(5)：493-497.

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