作者：仲美儒，王舟，山东大学齐鲁医院麻醉科

1975~2022年，全球范围内的肥胖患病率已经增长了两倍之多。肥胖人群常选用的控制体重的措施包括改变生活模式、使用针对性药物治疗及接受减重手术等。肥胖患者术后面临的挑战主要包括疼痛、恶心呕吐及使用阿片类药物导致的呼吸暂停问题。选用何种方式避免这些问题干扰并提高恢复质量一直以来都是一个热门研究方向。

神经阻滞技术正不断被应用到临床工作中以缓解上述问题，并促进肥胖患者迅速康复。减重手术相关的加速康复外科建议：麻醉医师应关注麻醉深度监测、气道管理及神经肌肉阻滞监测等方面。同时，减重手术相关的加速康复外科指南也建议通过使用神经阻滞技术改善患者恢复。本文通过对神经阻滞技术在减重手术中的应用现状进行综述，为麻醉医师在临床工作中对阻滞方法的选择提供了更多的参考依据。

1.　竖脊肌平面阻滞

竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block,ESPB）常用的操作方法是将超声探头在第5胸椎至第7胸椎的椎旁与患者背部水平放置，然后横向移动探头直至出现横突，在横突表浅处确定斜方肌、大菱形肌和竖脊肌的位置，采用超声引导下平面内技术进针，神经阻滞针朝横突方向推进，按顺序依次穿过斜方肌、大菱形肌和竖脊肌，当针尖行进至竖脊肌深层时注入局部麻醉药，超声下可见竖脊肌和横突分离，药物沿着椎旁间隙向头尾方向扩散。

竖脊肌平面阻滞技术的应用范围广泛，在腹腔镜手术、胸科手术和脊柱手术等外科领域中均起到积极作用。在胸腔镜手术中，常选择第5胸椎水平进行ESPB来完善术后镇痛效果，促进患者恢复。除胸5至胸7节段外，也可以选择更低的位置进行操作，Zhang等所使用的ESPB方法是将探头置于第2腰椎水平并采用平面内技术对双侧竖脊肌进行阻滞，可以辅助腰椎手术的术后镇痛。而在腹腔镜下袖状胃切除术中，进行ESPB操作常选用的节段为第7胸椎水平，并采用平面内技术将局部麻醉药物注入竖脊肌深层。

在减重代谢手术中使用ESPB的优点包括减少术中和术后阿片类药物的消耗量、延长首次镇痛时间及缩短住院时间等。既往的随机对照试验证实，对接受减重手术的患者实施双侧ESPB，可为患者提供有效的术后镇痛。同时，当使用40项恢复质量评估量表（quality of recovery-40, QoR-40）对行减重手术的肥胖患者的术后质量进行评估时，Toprak等发现ESPB可以有效改善患者的术后恢复质量，提高舒适度。

但是在Jinaworn 等和Wang等的研究中却得到了相反的结果，接受ESPB与未接受ESPB的患者在术后恢复质量评分和术后镇痛药消耗量等方面差异均无统计学意义，经过推测可能是与使用镇痛药的种类、减重手术的术式及局部麻醉药物扩散方向等因素有关。同时接受ESPB治疗的患者术后发生恶心呕吐的情况变少，住院时间也存在一定程度的缩短。

2.　腹横肌平面阻滞

腹横肌平面阻滞（transversus abdominis planeblock, TAPB）是一项最早于2001年被公布的神经阻滞技术，经过不断改进，衍生出了后入路、肋骨下入路和侧入路3种阻滞方式。TAPB的目的是在腹横肌和腹内斜肌之间的筋膜平面注射局部麻醉药，主要阻滞的神经包括肋间神经、肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。

后入路TAPB的阻滞方法是将超声探头置于腋中线，然后向后方移动至腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的肌肉层的末端，将局部麻醉药物注入到腰下三角或腰方肌前外侧的腹内斜肌和腹横肌之间的平面上。侧入路TAPB的阻滞方法是将超声探头放置于肋下缘骨突和髂嵴之间的腋中线上，并将局部麻醉药物注入到腹内斜肌和腹横肌之间的平面上。肋骨下入路TAPB的阻滞方法是将超声探头置于剑突和髂前上棘之间的与腋前线水平的肋骨下缘位置，并将局部麻醉药物注入到腹横肌和腹直肌后鞘之间的平面上。

TAPB在术后疼痛控制和术后恢复方面也具有优势。在Abdelhamid等的试验中，将受试者分为3组分别接受单纯全身麻醉、TAPB和ESPB，与单纯全身麻醉相比，全身麻醉联合TAPB或ESPB都可以有效减少接受减重手术患者术中和术后的阿片类药物消耗量，并且ESPB组与TAPB组相比体现出更强的镇痛效果。Elshazly等也得出了相似的结果，与接受TAPB的患者相比，接受ESPB的患者需要首次补救镇痛的时间更长，但是两组并发症发生率和阿片类药物总消耗量等结局均未见显著差异。

虽然相较于ESPB而言，TAPB存在不足之处，但是TAPB在减重手术中也能够起到控制手术后前 24 h内所有时间点疼痛、减少术后24 h内累积阿片类药物消耗、促进患者早期活动、减少术后肺部并发症及术后恶心呕吐及缩短住院时间等积极作用，同时TAPB与硬膜外麻醉相比更加便捷有效。

3.　腰方肌阻滞

腰方肌阻滞（quadratus lumborum block, QLB）主要包含外侧入路、后侧入路、前侧入路和肌内入路4种方式，目的是将局部麻醉药注入到腰方肌前外侧与腹横肌筋膜的相交处，起到对腹壁和内脏的镇痛作用。Ashoor 等将接受QLB 和ESPB 患者的减重手术后指标进行对比，QLB组的阻滞效果维持时间更长，并且在术后疼痛控制方面QLB优于ESPB。QLB技术的优点还包括减少患者术后自控镇痛的需求及改善患者的认知功能。

外侧弓状韧带上腰方肌前侧阻滞（anterior quadratus lumborum block at the lateral supra-arcuate ligament, QLB-LSAL）的操作方法是把探头置于T12～L1椎间隙水平，将局部麻醉药注射于腰方肌和膈肌（胸内筋膜）之间的三角区，可以使T6～L2平面的感觉消失。在减重手术中使用QLB-LSAL与使用TAPB相比，具备减少羟考酮和氟比洛芬酯的需求量、减轻恶心呕吐的发生率及促进患者恢复的优点。但是，目前不同QLB入路技术与减重手术相关的研究数量仍然较少，有待继续探索。

4.　椎旁阻滞

椎旁阻滞（paravertebral block, PVB）的操作方法是在脊柱旁2.5~3 cm处进针，将局部麻醉药注入到椎旁间隙内。Yang 等的试验表明PVB 与ESPB在改善患者术后恢复质量、减轻术后恶心呕吐和减少镇痛药使用量等方面的效果相当。在Schott等研究者的一项针对接受减重手术患者的试验中，使用了PVB的患者术后对吗啡的需求量显著低于接受了TAPB的患者，PVB可以有效减少术后阿片类药物总消耗量。

在减重手术中，全身麻醉联合PVB与单独使用全身麻醉相比可以有效降低切皮时和手术结束时的心率和平均动脉压，并且皮肤瘙痒、呼吸抑制和恶心呕吐等术后并发症的发生率也显著小于全身麻醉对照组。

5.　其他类型神经阻滞

除上述类型的神经阻滞技术外，还有其他类型的神经阻滞技术可以有效改善减重手术患者的恢复。改良腋中线肋间神经皮支阻滞（blocking the cutaneous branches of intercostal nerves in the middle axillary line, BRILMA）的操作方法是将超声探头放置在腋中线第八和第九肋骨之间，在前锯肌和肋间外肌之间注射局部麻醉药，对行减重手术的患者运用改良的BRILMA技术可以起到减少阿片类药物消耗量的效果。

除此之外，Coşarcan等认为在减重手术中使用腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block, RB）也能够降低阿片类药物的需求量。经软骨膜入路改良胸腹神经阻滞（modified thoracoabdominal nerveblock through the perichondral approach, M-TAPA）是一项新型神经阻滞技术，是将局部麻醉药注射在双侧腹横肌和肋软骨下部之间，可以为胸腹前壁和侧壁提供有效镇痛。

在Oliveira 等和Aikawa 等进行的临床试验中，使用M-TAPA可使接受减重手术的患者获得满意的恢复质量和镇痛效果。并且有研究证实M-TAPA与TAPB相比可以维持更长的镇痛时间。有研究显示，使用喉上神经阻滞可以有效抑制接受减重手术的肥胖患者清醒状态下纤维镜气管插管时所引起的咳嗽症状，帮助医师顺利完成气管插管操作。

6.　结语

综上所述，神经阻滞技术在促进患者术后恢复方面具备多种优势，包括减轻患者术后疼痛、减少阿片类药物的消耗量、减轻恶心呕吐的发生及缩短住院时间等，并且这些神经阻滞方法的安全性也已在既往研究中得到证实。在未来的研究中，研究人员需要发掘的方向包括：（1）增加更多的结局指标来验证神经阻滞技术在减重手术中的优越性；（2）发掘更多的新型阻滞方式以探寻到最优秀的技术来改善患者的恢复质量；（3）探究在减重手术中不同神经阻滞技术的联合应用效果；（4）使用单一种类神经阻滞技术与联合使用多种阻滞方法的结局对比。

除上述问题外，还有更多的研究方向急切等待着研究人员探索，并进行临床试验来验证。未来麻醉医师的研究目标是通过探寻不同神经阻滞技术对接受减重手术患者术后恢复的影响，进而选择效果最佳的方式，并为阻滞的实施提供坚实的依据。

来源：仲美儒,王舟.神经阻滞技术在减重手术中的临床应用进展[J].中国现代普通外科进展,2025,28(03):213-216.

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