作者：郑州人民医院神经外科（齐昊一）；青海大学研究生院（李嗣煜）；青海大学附属医院神经外科（
常见的颅神经疾病有原发性
1. 乙状窦后入路的颅骨解剖
一直以来，乙状窦后入路的关键解剖结构为星点，但星点术前难以确定且常存在变异，为了获得更加精确的解剖学标志以适应更小的骨窗，一系列解剖标志相继获得临床应用，如上颈线、法兰克福水平线和颧骨线。乙状窦的轨迹可以通过
鳞缝-顶乳突缝交汇处也位于乙状窦上弯的前部，始终位于枕-乳突缝之前。二腹肌沟位置也不固定，可位于乙状窦下，也可位于乙状窦上方。二腹肌点和后髁（髁后缘）之间的连线有助于预测乙状窦水平部分的走行。乳突和颧弓是识别横窦-乙状窦交界处的常用的可靠标志。盛敏峰等利用二腹肌沟顶点定位，获得钻颅中心点，并获得2 cm的小骨窗，达到快速微创的手术效果。此外，术前使用三维计算机断层扫描技术定位横窦-乙状窦交界位置并同时确定骨孔位置是一种有效精准的方法。
研究显示，三叉神经痛手术的骨窗上外缘位于横窦-乙状窦交汇处，暴露横窦下缘，可使小脑边缘平行于岩上窦，向内侧收缩；以星点为中心，沿顶乳缝扩大，为暴露横窦-乙状窦交汇处，骨孔应在星点前1 cm、上项线下方，骨孔前缘贴近乳突的背面；在面肌痉挛和舌咽神经痛的手术中，为暴露中/下神经血管复合体及后组颅神经，可以进行“基底开颅术”，骨孔位于二腹肌沟的正上方和后方，或位于上颈线下方一指宽。
术中前庭蜗神经容易受到牵拉，导致术后听力受损。精准的骨窗开颅是减少术中牵拉的关键。有学者将乙状窦后入路更加细分为幕下外侧小脑上入路、枕下外侧绒球下入路和经髁窝入路，分别用于三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛。
2. 桥脑小脑角（cerebellopontine angle，CPA）区的显微解剖
颅后窝有3组神经血管复合结构：上神经血管复合体包括动眼神经、滑车神经以及小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA），中神经血管复合体包括展神经、面神经、前庭蜗神经以及小脑前下动脉（anteroinferior cerebellar artery，AICA），下神经血管复合体包括舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经以及小脑后下动脉（posteroinferior cerebellar artery，PICA）。
2.1 三叉神经痛术中解剖
Aniruddh等发现蛛网膜缠绕在神经血管束周围并压迫颅神经是三叉神经痛的主要原因，最常见的责任血管是SCA。正常情况下，SCA于三叉神经上方环绕脑干。成人SCA通常形成一个位于脑桥侧方，以不同距离向下、向尾侧的浅襻。如果襻向尾侧突出非常明显，则SCA就可能与三叉神经发生接触。研究显示，SCA与三叉神经关系密切，是与三叉神经REZ距离最近的血管，为三叉神经痛的主要责任血管。
岩静脉（petrosal vein，PV）又称Dany静脉，为术中主要的解剖标志。PV为一粗短干，介于小脑和颅底硬脑膜之间，由来自脑桥、从小脑半球和第四脑室的许多属支在CPA池汇合而成，在内耳门上方注入岩上窦。岩静脉分为岩上静脉和岩下静脉，岩上静脉为颅后窝最大的、最常见的静脉，岩下静脉包括数支小的桥静脉。
三叉神经往往位于岩上静脉的腹内侧。研究发现PV的长度一般不超过4 mm，直径一般不超过2 mm，形状及其走行变异较大。
内耳门上结节（suprameatal tubercle，SMT）是位于内耳门上方的颞骨岩部后方的一个可变突起。SMT遮蔽神经血管压迫部位的平均高度为岩面以上5.0 mm（2.8~13.9 mm）。神经血管压迫部位多位于三叉神经根平均1.9 mm（0~5.9 mm）处，最常见的责任血管是SCA。MVD中，扩大的SMT可能会成阻碍视野。Robert等研究发现，根据术前轴向高分辨率MRI图像测量SMT长度、SMT宽度和三叉神经脑桥小脑角池周围厚度可以预测术中是否需要磨除SMT。
在需要保留PV时，术中更需要磨除SMT。Takuro等认为通过切除SMT直接暴露神经血管压迫部位不会影响近期和远期的手术结果，在大多数情况下，通过选择合适的手术器械来完成神经减压并不总是需要切除SMT。
2.2 面肌痉挛术中解剖
传统观点认为，在CPA区，面神经和前庭蜗神经应该与AICA伴行，舌咽神经、迷走神经和副神经则与PICA伴行。但这种解剖理解并不完全正确，面神经和PICA的关系往往更密切和多变，特别是在面肌痉挛的患者，当PICA起源于椎动脉的延髓前段时，20%的PICA形成一个压迫面神经和前庭蜗神经的襻。尸体研究显示31.8%面神经REZ与血管接触，动脉占92.9%，最常见的是AICA（84.6%）。AICA起自基底动脉的下部三分之二，向小脑的下表面前进，并在靠近面神经和前庭蜗神经处延伸，或在展神经的上方或下方延伸，然后形成一个血管襻，发出多个侧支后向后旋转到达小脑。
研究认为面神经与AICA弓状下襻之间的关系多变，50.5%的AICA位于神经腹侧基底，在神经之间的占39%，在神经上方的占10.5%。AICA及其分支是与面神经REZ距离最近的血管，其中贯穿型占6.7%，非贯穿型占36.7%，混合型占43.3%。此外，对于椎动脉迂曲引起的面肌痉挛，椎动脉具有良好活动度的面肌痉挛者，可获得更好的长期疗效和更少的并发症。
小脑前下动脉和后下动脉异常共干（anterior and posterior inferior cerebellar artery，APC）是一种引起面肌痉挛的变异动脉。Goto等通过术前三维重建结合术中观察发现，所有APC患者的变异动脉在神经根实际出脑干区都有一个分叉，术中需要对总干和远端分支进行移位，以实现充分的减压，穿支动脉较短者难以移位。
在APC相关的面肌痉挛中，带分叉和远端分支的总干移位有助于获得良好的手术结果。在血管压迫学说的基础上，既往研究认为面肌痉挛的主要压迫点是面神经“过渡区”，即中枢段向外周段移行的一段区域，在概念上也被等同于面神经REZ。但术中发现发现压迫部位多在中枢段，为了更好地描述REZ，学界提出“面神经出脑干点”与“神经分离点”。
Campos-Benitez 进一步把面神经CPA段分为面神经实际出脑干处、面神经贴附段、面神经-脑桥分离点和脑池段，并取代过去REZ模糊的概念，通过分析面肌痉挛患者的手术资料，显示多数责任血管（64%）压迫部位在面神经贴附段。研究发现，面神经切迹（acial nerve notch，FNN）是评价MVD治疗面肌痉挛短期和长期疗效的重要参考因素，术前存在FNN者效果更好。
研究发现，颞骨岩部与神经血管冲突点的距离过大是感音神经性听力损失的重要危险因素。因此，术中应避免长时间使用刚性牵开器。有学者发现对小脑的牵拉不超过5 min、幅度不超过1 cm，及精准骨窗定位，是减少术后并发症的关键。此外，颅后窝形态对乙状窦后入路MVD 的预后也有影响。刘
2.3 舌咽神经痛的术中解剖
舌咽神经从橄榄后沟出脑，属于混合神经，运动根位于腹侧，感觉根位于背侧，根丝汇合成干后斜跨第四脑室通过颈静脉孔出颅。Park等研究发现小脑延髓池中舌咽神经神经根的长度平均（16.2±1.9）mm。相较于其他颅神经，舌咽神经更加细长。PICA是小脑动脉中最易发生变异的，有学者将PICA的发出途径分为三种：
①PICA起源于椎动脉的延髓外侧段，从下方穿过舌下神经（94%），在延髓外侧段形成一个血管襻，然后向前上方突向脑桥延髓沟（41%），或沿一条直线通过副神经（41%）；
②PICA起源于基底动脉，均穿过舌下神经（100%），在延髓外侧段形成一个横凸的襻（78%），并且均穿过舌咽神经（100%），并再次绕过舌咽神经迷走神经或副神经的根部；
③PICA起源于椎动脉的延髓前段，从上方穿过舌下神经根（38.5%），从下方穿过舌下神经根（38.5%），从中间穿过舌下神经根（23%）。
Krasoudakis等研究发现舌咽神经痛的责任血管主要为AICA（68%）。但也有研究发现，近一半（49%）的责任血管为PICA，均与舌咽神经根丝形成压迫。Xia等研究发现，MVD治疗舌咽神经神经痛的有效率高达90%。对于神经根切断术，尚未达成共识，为避免术后后组颅神经并发症，应更谨慎地行神经根切断术，尽量不超过1根。
研究发现，单独进行MVD的舌咽神经痛患者比进行MVD加根丝切断术的患者不良反应更少。因此，MVD应作为舌咽神经痛首选外科方法，手术方式应个体化，根据舌咽神经根与迷走神经根的关系以及迷走神经根粗细和数量来决定是否加做舌咽神经根丝切断术。舌咽神经出入脑干处空间位置深，与面神经、前庭蜗神经及绒球内侧缘的位置关系是术中定位关键，脉络丛的不同形态对这一区域的遮挡也不尽相同。
常书锋推荐枕下乙状窦后锁孔经岩裂-小脑脑桥裂下支入路：在打开小脑脑桥裂下肢后从小脑延髓池或其外侧部释放脑脊液，抬拉小脑岩面下部即可完全暴露后组颅神经及静脉分支，从而彻底观察这一部位的神经血管关系，避免责任血管遗漏。
总之，CPA区是血管神经结构复杂的区域，在最小损伤的前提下充分暴露各神经血管复合结构是首先考虑的问题。乙状窦后入路MVD治疗此类疾病已十分成熟，相信随着新技术的不断提升，特别是神经内镜的应用，MVD 的手术质量会得到进一步提高。
来源：齐昊一,李嗣煜,李坤正.乙状窦后入路显微血管减压术的显微解剖[J].中国临床神经外科杂志,2025,30(02):110-113.DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2025.02.010.
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